PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折66例分析

摘要：目的 觀察應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者66例，均應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 66例患者隨訪4個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。優(yōu)53例，良11例，差2例，優(yōu)良率96.9%。結(jié)論 應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床效果好，內(nèi)固定牢固，患肢功能恢復(fù)好。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷，以往常采用牽引等保守治療。隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，以及圍術(shù)期診治水平的提高現(xiàn)已趨向手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組66例，男39例，女27例；年齡26～87歲，其中26～55歲15例，56～87歲51例，平均68歲。致傷原因：跌傷41例，交通傷18例，墜落傷7例。按AO分型：A1型10例，A2型43例，A3型13例。均為閉合性骨折。合并糖尿病9例，高血壓22例，心臟病18例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，骨質(zhì)疏松12例。內(nèi)科系統(tǒng)疾病予相應(yīng)處理且病情控制后手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間2～13d。

1.2方法 采用全身麻醉或硬膜外麻醉、腰麻。C臂機(jī)X線透視下牽引患肢內(nèi)收、內(nèi)旋10°～15°行閉合復(fù)位并骨科手術(shù)牽引床固定，健肢屈膝并髖屈曲、外展位固定，復(fù)位成功后常規(guī)消毒、鋪布，取大轉(zhuǎn)子上方直切口，切口長4～6cm，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，開口器開口，開口點(diǎn)正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)，側(cè)位在前中1/3交界處，置入導(dǎo)針透視確認(rèn)位于髓腔內(nèi)。依次擴(kuò)髓。選擇較擴(kuò)髓器小一號的合適長度主釘插入。經(jīng)瞄準(zhǔn)器在透視下導(dǎo)針鉆入股骨頸，保持前傾角12°～15°，（導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3且與股骨頸軸線平行），沿導(dǎo)針鉆孔，選擇好合適的PFNA螺旋刀片，打入螺旋刀片，一般螺旋刀片在股骨頭軟骨面下0.5～1.5cm為宜。拔出導(dǎo)針，安裝遠(yuǎn)端鎖定瞄準(zhǔn)器，鉆孔后擰入合適螺釘。最后擰入尾帽。透視檢查復(fù)位內(nèi)固定情況。小轉(zhuǎn)子骨折游離者不需做特殊固定處理。常規(guī)切口沖洗、放置引流管，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～4d，術(shù)后次日始用低分子肝素鈣共7d預(yù)防血栓，第2d開始功能鍛煉，進(jìn)行下肢肌肉等長舒縮活動(dòng)，以及足趾和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。引流量小于50ml后拔引流管。術(shù)后3～6d開始患肢CPM鍛煉，術(shù)后1w扶雙拐或助行器患肢不負(fù)重行走，3個(gè)月后X線確認(rèn)骨折愈合良好可棄拐行走。

2 結(jié)果

本組66例患者手術(shù)時(shí)間35～75min，平均45min。術(shù)中出血量60～150ml，平均120ml。術(shù)后切口引流量少，切口愈合好。66例均獲隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。X線觀察66例骨折全部愈合，愈合時(shí)間8～22w，平均為11w，發(fā)生股骨頭切割2例，為早期出現(xiàn)。按照莫子丹等[2]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)53例，良11例，差2例，優(yōu)良率96.9%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%[3]，且好發(fā)于老年人，隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率明顯增加，而股骨轉(zhuǎn)子部是骨量丟失最嚴(yán)重的部位之一。采用非手術(shù)治療病死率高達(dá)15%～20%；同時(shí)不穩(wěn)定固定容易造成骨折移位、髖內(nèi)翻等的發(fā)生。目前國內(nèi)外學(xué)者多主張手術(shù)內(nèi)固定治療[6]。近年來常用手術(shù)方法有：品字空心拉力釘、Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換等，但多存在固定不牢固、易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、不能早期下床活動(dòng)、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷相對大、應(yīng)用范圍小等不同缺點(diǎn)。

PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①PFNA系統(tǒng)主要針對老年骨質(zhì)疏松患者所研發(fā)，臨床使用具有明顯針對性，但其不僅適合使用于老年人，同樣也適用于其他年齡段的成人轉(zhuǎn)子間骨折，適用范圍較廣；②主釘有多型不同長度的設(shè)計(jì)，擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)癥；③主釘有長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，既可使術(shù)中插入方便并可避免局部應(yīng)力的集中，遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離加長，實(shí)現(xiàn)了彈性固定，明顯減少了主釘遠(yuǎn)端釘尖處繼發(fā)骨折的發(fā)生率；④PFNA滑動(dòng)能力較強(qiáng)，動(dòng)力化能使骨折端有效加壓，獲得更好的抗旋轉(zhuǎn)及支撐效果，且PFNA系統(tǒng)力臂短、彎矩小，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，使作用于骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對減少，應(yīng)力遮擋小，利于骨折愈合，增加固定的成功率；⑤PFNA螺旋刀片具有較大的把持力，打入的螺旋刀片填壓周圍骨質(zhì)，刀片可自動(dòng)鎖定，刀片使股骨頭頸橫切面形成四角放射狀的骨質(zhì)隧道，其寬大的刀片接觸面緊密接觸周圍的骨質(zhì)，刀片與骨間形成牢固的錨合力，其與股骨頭頸之間形成堅(jiān)強(qiáng)的固定，避免了螺旋刀片釘?shù)乃蓜?dòng)、旋轉(zhuǎn)、退出。有報(bào)道認(rèn)為PFNA的整體固定和成角穩(wěn)定性使骨折固定更堅(jiān)固，解決了骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的難題；⑥螺旋刀片釘對股骨頭切割應(yīng)力顯著減低，減少股骨頭切割發(fā)生。手術(shù)操作簡單，手術(shù)暴露時(shí)間短，術(shù)中手術(shù)過程中只需打開外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中出血少，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者多為高齡患者，均采用PFNA治療，手術(shù)優(yōu)良率為96.9%，發(fā)生股骨頭切割2例，占本組3.1%，分別為A2、A3型骨折，均合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，1例為A2型骨折在外院行品字釘內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月發(fā)生螺釘松動(dòng)及股骨頭切割患者，2例術(shù)后3～4d感覺髖部疼痛明顯，復(fù)查DR片發(fā)現(xiàn)股骨頭切割，其手術(shù)效果差，后改為持續(xù)骨牽引8w治愈。筆者認(rèn)為應(yīng)用PFNA治療A1、A2、A3型轉(zhuǎn)子間骨折效果肯定，它提供了穩(wěn)固的內(nèi)固定，使患者早期下床活動(dòng)，防止了長期臥床導(dǎo)致的多種并發(fā)癥，PFNA是目前治療轉(zhuǎn)子間骨折最好的內(nèi)固定方法之一。

總之，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折A1、A2、A3型，固定牢固，能有效促進(jìn)骨折愈合，患者可早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患肢功能恢復(fù)好，臨床效果好。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉繼超，楊桂清，劉世清.老年人股骨粗隆間骨折69例回顧與分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，18（5）：460.

[2]莫子丹，陳鴻輝，梁保國，等.滑動(dòng)加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，1999，6（5）：331-332.

[3]唐海，羅先正.1043例髖部骨折的病因分析[J].中華骨科雜志，1996，16（12）：763-765.

編輯/周蕓霏