鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折臨床療效觀察

摘要：目的 探討鎖定加壓鋼板在治療脛骨平臺骨折的運用和臨床療效。方法 2011年5月～2013年1月采用鎖定加壓鋼板（LCP）切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折27例，觀察平臺復(fù)位及復(fù)位丟失情況，骨折愈合時間，并采用Sanders評分標準進行功能評定。結(jié)果 術(shù)后隨訪時間10～18個月，平均14.6個月?；贾耆撝貢r間嚴格控制在12w以后，骨折臨床愈合時間13～17w，2例關(guān)節(jié)面有塌陷及復(fù)位丟失。膝關(guān)節(jié)功能參照Sanders評分標準，優(yōu)15例，良9例，可3例，優(yōu)良率為89%。結(jié)論 鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折可有效預(yù)防骨折復(fù)位丟失，減少骨膜剝離，骨折愈合快等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎性骨折，對膝關(guān)節(jié)的功能影響較大，骨折復(fù)位要求高。臨床上常采用手術(shù)治療來矯正骨折移位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙。我們于2011年5月～2013年1月采用鎖定加壓鋼板（LCP）切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折27例，取得了滿意療效，現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例27例，男15例，女12例；年齡為19～73歲，平均38.7歲；車禍傷11例，摔傷16例；根據(jù)Schatzker分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例，Ⅵ型4例；左側(cè)15例，右側(cè)12例；開放性骨折1例，閉合性骨折26例；合并半月板損傷3例，前交叉韌帶損傷2例，外側(cè)副韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例。開放性骨折均實行急診手術(shù)，閉合性骨折在傷后3～7d內(nèi)完成手術(shù)。

1.2方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，Ⅱ、Ⅲ型采用外側(cè)切口，Ⅴ、Ⅵ型根據(jù)情況采用雙側(cè)切口或單側(cè)切口。切開皮膚，皮下，沿折端將折塊分開，將半月板向上拉起，可清楚地顯示平臺的塌陷情況，用骨膜剝離子撬起塌陷的折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，用克氏針從外側(cè)穿入將塌陷折塊臨時固定于內(nèi)側(cè)平臺，缺損處用同種異體骨或取自體髂骨填充。對于Ⅲ型骨折，可采取脛骨平臺前外側(cè)開窗，將塌陷折塊撬起后植骨，外側(cè)平臺骨折用高爾夫鎖定鋼板固定，內(nèi)側(cè)平臺骨折用T型或L型鋼板支撐固定，對于高能量損傷的Ⅴ、Ⅵ型骨折采用雙鋼板固定。同時，對損傷的半月板和韌帶予以修復(fù)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，術(shù)后第1d患肢開始等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后3d采用CPM機鍛煉，磨造關(guān)節(jié)，逐步行患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和下肢的肌肉力量。關(guān)節(jié)面粉碎塌陷移位嚴重，行韌帶修補者根據(jù)情況適當推遲功能恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3w開始扶拐下地行走練習(xí)，患肢不負重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間10～18個月，平均14.6個月?；贾耆撝貢r間嚴格控制在12w以后，骨折臨床愈合時間13～17w，2例關(guān)節(jié)面有塌陷及復(fù)位丟失。膝關(guān)節(jié)功能參照Sanders評分標準，優(yōu)15例，良9例，可3例，優(yōu)良率為89%。

3 討論

3.1脛骨平臺骨折特點 隨著車禍及高空作業(yè)的增多，骨科醫(yī)生經(jīng)常會遇到更多高能量損傷的患者，這些骨折往往伴有交叉韌帶、半月板的損傷，處理起來有時會顯得棘手。隨著技術(shù)的進步，工具的改進，現(xiàn)在對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)也提出了更高要求。脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型復(fù)雜，治療不當會嚴重影響關(guān)節(jié)功能及力線改變。脛骨外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)平臺骨折多見，這是由于受傷時膝關(guān)節(jié)多處于外翻位。脛骨平臺骨折多為塌陷和劈裂骨折，且外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)平臺骨折更容易發(fā)生塌陷。

3.2 LCP的優(yōu)勢 鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N（螺釘）角度固定裝置。鎖定加壓鋼板包含兩種相反的接骨術(shù)原理，LCP既可僅當作動力加壓鋼板使用，亦可通過鎖定螺釘而作為內(nèi)支架使用，或是上兩種方式的聯(lián)合。鎖定鋼板與外固定支架的生物力學(xué)原則相仿，無需鋼板與骨之間的摩擦力。由于螺釘與鋼板之間存在角度穩(wěn)定界面，放置鋼板時可以完全不與骨發(fā)生接觸，鋼板與骨之間的接觸得以大幅減少，以保留骨膜血運以骨折端的灌注。而且通過其輔助工具可以達到微創(chuàng)的目的。由于這種鎖定內(nèi)固定器具有穩(wěn)定的整體性，其鎖定頭的螺釘?shù)陌纬隽^普通螺釘高出很多，對于骨質(zhì)疏松骨折、粉碎雙髁骨折或高度不穩(wěn)定的骨折能夠提有效供固定，也不再需要廣泛地剝離、顯露軟組織，局部血運得以保留，骨折愈合也更有把握。

3.3鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的應(yīng)用 正常情況下脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺負重比較均衡，當脛骨平臺表面發(fā)生塌陷或力學(xué)軸線改變時導(dǎo)致局部單位面積上的壓力增加，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力時，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。實驗證明，當關(guān)節(jié)面塌陷超過1.5mm時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布明顯改變，當超過3mm時，局部壓力明顯增高，陷、關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，其預(yù)后更差[2]。傳統(tǒng)加壓鋼板治療復(fù)雜的脛骨平臺骨折，通常在負重或關(guān)節(jié)鍛煉后出現(xiàn)骨折塊復(fù)位丟失，再次塌陷。Lachiewicz[3]等指出，脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復(fù)位滿意的三要素。因此，脛骨平臺骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵在于骨折塊的牢固固定以及塌陷折塊撬起后的充分填塞。鎖定鋼板螺釘具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性，能較好地防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，可獲得對復(fù)位后關(guān)節(jié)面的良好支撐和整體的穩(wěn)定，避免術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷。

3.4手術(shù)體會 ①骨質(zhì)疏松的患者，骨皮質(zhì)通常較薄，單皮質(zhì)骨螺釘?shù)墓ぷ鏖L度可能不足，宜采取雙皮質(zhì)骨螺釘固定。②鎖定螺釘不能提供折塊間加壓。只有使用加壓裝置或者在混合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通螺釘才能獲得加壓（先打拉力螺釘，然后打鎖定螺釘）。③對于塌陷較重的平臺骨折，撬拔復(fù)位后，如骨缺損較多，宜采用自體骨植入，以防再次塌陷，復(fù)位丟失。④對于V型、VI型骨折，通常情況下內(nèi)側(cè)平臺折塊相對完整，可以先將內(nèi)側(cè)平臺單皮質(zhì)固定，一側(cè)有了支撐，另一側(cè)再復(fù)位固定比較容易，縮短了手術(shù)時間。

鎖定鋼板解決了脛骨平臺骨折傳統(tǒng)手術(shù)難以克服的復(fù)位丟失，創(chuàng)口小，減少了對骨折周圍軟組織及骨膜的損傷和血供的破壞，符合生物學(xué)固定理念，不失為一種理想的骨折內(nèi)固定器材，為臨床骨科醫(yī)生提供了更多的選擇。

參考文獻：

[1]Kettelkamp DB.Degenerative arthritis of the knee secondary to frature malunion[J].Clin Othop，1988，234：159-169.

[2]Walz，Buexker，Giannoudis.Failed internal fixation about theknee[J]. Orthop Trauma，2002，16：458-468.

[3]Lachiewicz P，F(xiàn)uncik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibial plateau fracture[J].Clin Orthon，1990，（259）：210-215.

編輯/成森