兼職質控員在提高病歷質量過程中的作用研究

摘要：目的 探討兼職質控員在提高病歷質量過程中的作用。方法 對本院2015年3～9月的1000份終末病歷進行質量控制，分為研究組與對照組，研究組采用質控員控制病歷質量。結果 采用兼職質控員的病歷甲級率為92%，明顯高于對照組的甲級率86%；研究組的丙級率0%，明顯低于對照組的丙級率4%，相比較具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結論 兼職質控員能夠有效的提升病歷質量。關鍵詞：兼職質控員；病歷；質量控制

病歷控制是醫(yī)療衛(wèi)生質量控制中的重要環(huán)節(jié)，病歷主要是對患者的病情以及基本情況進行記錄，包括文字、符號、圖表等資料的總和，為患者的治療情況進行分析，從而為下一階段的治療提供依據(jù)。病歷的書寫應該客觀、真實、準確、及時，為了確保病歷的質量，需要采用各種方式控制病歷質量，為患者治療提供依據(jù)，而且為解決醫(yī)療糾紛提供參考[1]。本院從2015年3～9月聘用兼職質控員對病歷質量進行控制，現(xiàn)將詳細的研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2015年3～9月的1000份終末病歷進行分析，從醫(yī)師簽字潦草程度、用藥方面、入院記錄、病程記錄的內(nèi)涵方面判斷病歷質量。隨機將終末病歷分為研究組和對照組，每組質控500份終末病歷，研究組采用兼職質控員進行控制，通過培訓兼職質控員進行病歷控制。

1.2方法 對照組采用一般的控制方法進行質控；研究組采用兼職質控員的方式進行質控。通過接對子的形式與科室1～2名住院醫(yī)師接成對子，每周抽一天下午時間，按照本院病歷質控標準進行質控，并且與接對子的住院醫(yī)師進行溝通交流，修改病歷質控扣分處。最后由專家對兼職質控員質控與未質控的病歷進行混合查閱，以本院病歷質控評價標準打出分數(shù)，統(tǒng)計對照組與研究組的甲、乙、丙級率。兼職質控員在住院運行病歷的質控中，能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師書寫病歷中的錯誤，并間接督促病歷內(nèi)容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內(nèi)涵，提高本院病歷的甲級率。

1.3評分標準 據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》中病歷書寫要求制定有關評分標準，設定扣分項目和分值。質控部門可根據(jù)醫(yī)院病歷書寫過程中的實際情況修改或增加質控項目和評分。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件對病歷質控評價標準評分進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組與對照組的病歷分級見表1所示，對照組的甲級病歷率明顯高于對照組，對比具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；丙級率明顯低于對照組，對比也具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；兩組的乙級率對比無統(tǒng)計學價值，P>0.05。

3 討論

3.1病歷質量控制的價值 病歷是醫(yī)院管理中的重要資料，通過病歷對患者的情況進行記錄，能夠為醫(yī)師了解患者病情與狀態(tài)，明確下一步的診療方案具有參考意義；病歷同樣可以作為患者情況的記錄資料，為醫(yī)患糾紛提供材料，保障醫(yī)院利益。病歷需要滿足以下規(guī)范：①書寫規(guī)范，包括數(shù)字規(guī)范，語句規(guī)范等要求，確保病歷的書寫規(guī)范，無錯漏字，而且個人信息數(shù)據(jù)完整，上級醫(yī)師簽名規(guī)范；②時限要求，對患者的入院記錄、首次病程記錄、查房記錄、日常病例記錄、搶救記錄、術前小結等進行控制，確保病歷的時限性；③內(nèi)涵質量，確保病歷主訴能夠導出第一診斷，與首次病程記錄相一致，與醫(yī)師醫(yī)囑相吻合。為了確保病歷質量，需要采用有效的方法控制病歷質量[2]。

3.2兼職質控員的作用

3.2.1項目啟動階段 該階段為了推動病歷質量內(nèi)涵建設的提高，使本院更多的住院醫(yī)師關注書寫病歷內(nèi)涵，同時促進本院病歷甲級率的提高[2～5]。此項目首先選出責任心大、知識面比較廣的主治醫(yī)師做兼職質控員，召開項目啟動會議，制定出本院病歷質量質控標準，并對質控標準給兼職質控員進行培訓講解。

3.2.2專家質控階段 該階段把兼職質控員質控過的運行病歷，和兼職質控員未質控過的病歷，以無標記、無提示的形式提供給專家查看、審閱，并以本院病歷質量評價標準對每一份病歷進行嚴格質控，并打出分數(shù)。

3.2.3項目評估階段 該階段匯總兼職質控員在提高住院病歷質量環(huán)節(jié)中監(jiān)管作用，建立長效機制，每半年以接對子的形式，促進兼職質控員與其他科室住院醫(yī)師的溝通，提高病歷質量內(nèi)涵[6，7]。并使此項活動不斷延續(xù)下去。

3.3兼職質控員對病歷質量的作用 兼職質控員在住院運行病歷的質控中，能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師書寫病歷中的錯誤，并間接督促病歷內(nèi)容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內(nèi)涵。在本文的研究中，采用兼職質控員的研究組，甲級病歷率明顯提升，丙級病歷率明顯降低，有效的提升了病歷的質量。

綜上所述，兼職質控員能夠有效的提升病歷質量，通過對病歷內(nèi)容進行控制與監(jiān)督，提出完善病歷的方法，能夠提升甲級病歷率。

參考文獻：

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編輯/安樺