經(jīng)陰道超聲在宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠的診斷及鑒別診斷的應(yīng)用

摘要：目的 探討經(jīng)陰道超聲在宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠的診斷及鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析13例宮角妊娠及11例間質(zhì)部妊娠的超聲聲像圖特點(diǎn)。結(jié)果 經(jīng)超聲追蹤復(fù)查、手術(shù)及病理結(jié)果證實(shí)，13例宮角妊娠中，有1例超聲誤診為間質(zhì)部妊娠，1例漏診，11例正確診斷為宮角妊娠；11例間質(zhì)部妊娠中，有2例超聲誤診為宮角妊娠，有1例漏診，8例正確診斷為間質(zhì)部妊娠。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲能夠清晰顯示子宮腔、宮角及間質(zhì)部的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，能夠確定孕囊與宮角及間質(zhì)部的關(guān)系，并能將宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠進(jìn)行鑒別。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道超聲；宮角妊娠；間質(zhì)部妊娠

宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠因兩者著床部位的血管豐富，絨毛易侵蝕局部肌層及血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血甚至死亡。雖然兩者的臨床癥狀相似，但兩者的手術(shù)方式不同。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2015年6月在我院經(jīng)手術(shù)、妊娠追蹤及病理檢查證實(shí)診斷的24例患者，包括宮角妊娠13例，間質(zhì)部妊娠11例。年齡19～43歲，停經(jīng)5～12w，血或尿-HCG陽(yáng)性，因腹痛伴或不伴陰道不規(guī)則流血就診；其中漏診2例既往有慢性盆腔疼痛病史，且停經(jīng)史不明。

1.2儀器與方法 采用Acuson S2000、GE E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率5.0MHz。排空膀胱，截石位，探頭套上避孕套后放入患者陰道內(nèi)，觀察子宮大小、宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊，盆腔有無(wú)積液，重點(diǎn)觀察宮角區(qū)域：宮角有無(wú)突出，宮角及宮旁有無(wú)包塊，包塊與圓韌帶關(guān)系（如圖1），彩色多譜勒血流顯像觀察宮角處或者輸卵管間質(zhì)部包塊周邊與內(nèi)部血流信號(hào)，有生育要求的宮角妊娠定期復(fù)查孕囊向?qū)m腔遷移情況及密切觀察胎盤(pán)位置。

2 結(jié)果

2.1超聲診斷與病理結(jié)果 13例宮角妊娠：1例超聲誤診為間質(zhì)部妊娠，經(jīng)腹腔鏡檢查為宮角妊娠后改經(jīng)宮腔鏡清宮手術(shù)；1例超聲漏診，后破裂出血經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)證實(shí)；11例術(shù)前超聲正確診斷為宮角妊娠，其中8例經(jīng)宮腔鏡清宮手術(shù)證實(shí)，3例因孕婦有生育要求繼續(xù)妊娠，2例早產(chǎn)手術(shù)證實(shí)胎盤(pán)著床于宮角區(qū)域并胎盤(pán)植入，1例流產(chǎn)后宮腔鏡清宮證實(shí)。

11例間質(zhì)部妊娠：2例超聲誤診為宮角妊娠，宮腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)孕囊，改腹腔鏡手術(shù)治療成功；1例漏診，后大出血休克，開(kāi)腹手術(shù)后證實(shí)為間質(zhì)部妊娠；8例正確診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠，皆經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)。

2.2超聲表現(xiàn) 12例宮角妊娠的超聲圖像：孕囊位于宮角突出部位，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，其余周?chē)鷧^(qū)域可見(jiàn)完整較厚的肌層結(jié)構(gòu)，宮角妊娠往往在宮腔回聲即將消失的同時(shí)，出現(xiàn)胚囊或包塊結(jié)構(gòu)，孕囊一側(cè)多與宮腔相通，四周有完整的肌層包繞1（如圖2），若已流產(chǎn)，則易顯示雜亂回聲團(tuán)塊，但包塊外側(cè)可見(jiàn)厚壁肌層環(huán)繞，內(nèi)側(cè)比鄰宮腔。

10例間質(zhì)部妊娠超聲圖像：間質(zhì)部妊娠時(shí)，孕囊位于輸卵管近宮角部，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜線不相連，周邊僅有間斷薄肌層圍繞，當(dāng)孕囊破裂，薄層肌層消失，其上往往覆蓋大塊絮狀血塊；以圓韌帶為界，輸卵管間質(zhì)部妊娠向圓韌帶外側(cè)突起2（如圖3）。

3 討論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮腔與輸卵管交界的子宮角部的宮腔內(nèi)，該種妊娠較少見(jiàn)[3]，因隨妊娠的進(jìn)展，宮角妊娠其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，亦可在宮角處向外擴(kuò)展。因逐漸增大的孕囊可以逐漸向?qū)m腔移位，部分孕婦可以占據(jù)整個(gè)宮腔，但胎盤(pán)遷移不明顯，仍附著于宮角，由于宮角處子宮內(nèi)膜薄，蛻膜發(fā)育不良，很多病例因絨毛發(fā)育不良，容易早期流產(chǎn)；部分妊娠至足月者，因胎盤(pán)位于宮角區(qū)域，肌層薄絨毛植入，容易導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤(pán)殘留或者妊娠子宮破裂。宮角妊娠向外側(cè)擴(kuò)展者，宮角肌層膨脹變薄外突，最終引起宮角肌層破裂，導(dǎo)致致命性大出血。間質(zhì)部妊娠是指孕卵種植于輸卵管通入子宮肌壁內(nèi)的部分，該段位于宮腔外的子宮角肌層內(nèi)，局部肌層厚，因間質(zhì)部處肌肉較厚，故破裂的時(shí)間較晚，大部分在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)生，但是其后果嚴(yán)重，妊娠結(jié)局幾乎都是破裂。又因間質(zhì)部血供豐富，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性出血致休克[4，5]，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，特別是高分辨力陰道超聲的出現(xiàn)，可以清晰分辨宮角、輸卵管及圓韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，因此宮角妊娠及間質(zhì)部能夠被早期發(fā)現(xiàn)及鑒別。據(jù)報(bào)道，宮角妊娠的超聲表現(xiàn)為：孕囊位于宮角突出部位，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，其余區(qū)域可見(jiàn)完整較厚的肌層，往往在宮腔回聲即將消失的同時(shí)，出現(xiàn)胚囊或包塊結(jié)構(gòu)，孕囊一側(cè)多與宮腔相通，四周有完整的肌層包繞，若已流產(chǎn)，則易顯示雜亂回聲團(tuán)塊，但包塊外側(cè)可見(jiàn)厚壁肌層環(huán)繞，內(nèi)側(cè)比鄰宮腔。間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)為：孕囊位于輸卵管近宮角部位，內(nèi)側(cè)與內(nèi)膜線不相連，其周邊僅有間斷薄肌層圍繞，當(dāng)孕囊破裂，薄層肌層消失，其上往往覆蓋大塊絮狀血塊；以圓韌帶為界，間質(zhì)部妊娠向圓韌帶外側(cè)突起，而宮角妊娠位于圓韌帶內(nèi)側(cè)。

本院漏診兩例原因就是超聲醫(yī)師沒(méi)有常規(guī)掃查宮角區(qū)域習(xí)慣。而誤診2例的原因就是沒(méi)有仔細(xì)觀察包塊和圓韌帶的關(guān)系，包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)及外側(cè)有助于宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的鑒別。當(dāng)包塊巨大，包塊浸潤(rùn)宮角部大部分肌層，內(nèi)側(cè)與宮內(nèi)膜相續(xù)，外側(cè)向圓韌帶外突起時(shí)，用上述的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能完全鑒別宮角妊娠或者間質(zhì)部妊娠，因?yàn)槠浼确蠈m角妊娠的診斷，又符合間質(zhì)部妊娠的診斷，對(duì)于主管醫(yī)師而言，更關(guān)心是手術(shù)方式的選擇問(wèn)題，我們應(yīng)該在更早的時(shí)間鑒別兩者。

總之，超聲醫(yī)師掌握了宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的診斷及鑒別診斷，可以為臨床醫(yī)生的治療方式的選擇提供有價(jià)值的信息。

參考文獻(xiàn)：

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[4]蔡珠華，曹華妹，錢(qián)蓉蓉，等.圓韌帶位置和宮腹腔鏡檢查在診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的價(jià)值研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，1（1）：60-62.

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編輯/周蕓霏