鎖定鋼板治療跟骨骨折

摘要：目的 探討鎖定鋼板在治療跟骨骨折的運(yùn)用和臨床療效。方法 2010年2月～2014年6月采用鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨折48例，觀察骨折復(fù)位及復(fù)位丟失情況，傷口愈合時(shí)間，并采用Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間10～28個(gè)月，平均14.8個(gè)月，切口平均愈合時(shí)間17d，1例出現(xiàn)延遲愈合，無1例感染發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X片，骨折復(fù)位保持良好，無明顯丟失。采用Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良17，可2例，差1例。優(yōu)良率93.8%。結(jié)論 鎖定鋼板治療跟骨骨折，固定可靠，可有效預(yù)防骨折復(fù)位丟失，治療跟骨粉碎性骨折有明顯優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定

隨著高空作業(yè)的增多，高處墜落傷呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致跟骨骨折發(fā)生率增加，多發(fā)生于青壯年男性。由于跟骨主要為松質(zhì)骨，遭受暴力損傷后常引起粉碎性骨折，且跟骨為不規(guī)則的六面體短骨，臨床上治療較為困難。隨著影像學(xué)及材料學(xué)的發(fā)展，目前在跟骨骨折的診斷、治療上也取得了新的進(jìn)展。我院從2010年2月～2014年6月采用鎖定鋼板治療跟骨骨折患者48例，取得了不錯(cuò)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例，男性31例，女性17例，年齡17～66歲，平均38歲，納入本組病例均為閉合性骨折，均行CT平掃及三維成像，采用Sanders分型，Ⅱ型11例，Ⅲ15例，Ⅳ22例。墜落傷41例，車禍傷4例，砸傷3例。

1.2方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者側(cè)臥位，患肢在上，應(yīng)用氣囊止血帶。手術(shù)切口采用“L”型，自外踝尖上3cm，腓骨后緣1.5cm向下至足背皮膚與足底皮膚交界處水平，遠(yuǎn)端要顯露到跟骰關(guān)節(jié)，跟骨外側(cè)部骨膜下剝離全層皮瓣，將克氏針固定在外踝、距骨、骰骨上牽開皮瓣，將跟骨外側(cè)皮質(zhì)掀開，顯露距下后關(guān)節(jié)面，用斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)處軸向穿入向下撬拔，并用骨膜剝離器撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面，使距下后關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)Bolher角和Gissane角，糾正跟骨的寬度，并用C臂術(shù)中透視，復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定于距骨上。復(fù)位后留下的骨缺損取髂骨植骨，將外側(cè)壁骨塊復(fù)位后，用鎖定鋼板固定。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 患肢抬高，第2d開始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)，引流管視情況于24～48h內(nèi)拔出，抗生素使用2～3d。術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)患肢禁止負(fù)重，3個(gè)月以后患肢開始部分負(fù)重練習(xí)，主要以前足負(fù)重為主，逐漸適應(yīng)后跟負(fù)重，術(shù)后第1、3、6、12月來院復(fù)查X片。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間10～28個(gè)月，平均14.8個(gè)月，切口平均愈合時(shí)間17d，1例出現(xiàn)延遲愈合，無1例感染發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查片，骨折復(fù)位保持良好，無明顯丟失。采用Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良17，可2例，差1例。優(yōu)良率93.8%。

3 討論

跟骨骨折為高能量損傷，多為粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨寬度增加，內(nèi)翻畸形，傳統(tǒng)保守治療難以有效復(fù)位及固定，致殘率高，有文獻(xiàn)報(bào)道致殘率高達(dá)30%[1]。盡管對(duì)于跟骨骨折采用保守還是手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，但隨著影像學(xué)的發(fā)展，內(nèi)固定器材更為科學(xué)的設(shè)計(jì)，臨床上更趨于采用手術(shù)治療的方式來達(dá)到良好的復(fù)位及固定，以減輕骨折的后遺癥。手術(shù)的固定方式多樣，由早期的螺釘，斯氏針，普通鋼板，到后來的鎖定鋼板等。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)理念對(duì)于跟骨骨折的患者來說一種更為理想的選擇，與其它內(nèi)固定物相比其具有諸多優(yōu)勢(shì)，解決了跟骨骨折手術(shù)固定的一些常見問題。

3.1手術(shù)常見并發(fā)癥 ①切口感染：跟骨外側(cè)皮下組織薄，血液循環(huán)差，皮膚延展性差。特別是在腫脹期貿(mào)然采取手術(shù)，切口皮膚張力大，縫合困難，易出現(xiàn)皮膚邊緣壞死，鋼板外露，進(jìn)而導(dǎo)致跟骨骨髓炎的發(fā)生。因此，一旦發(fā)生感染，處理起來非常棘手。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。軟組織要充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露。有效覆蓋鋼板和螺釘是防止跟骨骨折術(shù)后感染的重要措施[2]。②固定不良，復(fù)位丟失：由于跟骨為粉碎性骨折，常伴有骨塊嵌插，骨質(zhì)塌陷，復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)骨缺損，如果缺損處未予以植骨，骨塊很容易發(fā)生移位，復(fù)位丟失。③腓腸神經(jīng)損傷：腓腸神經(jīng)行經(jīng)于“L”型切口兩端，手術(shù)時(shí)若不仔細(xì)辨認(rèn)或牽位、壓迫，容易損傷腓腸神經(jīng)，形成神經(jīng)瘤，引起疼痛。④慢性疼痛：引起的原因較多，如距下關(guān)節(jié)節(jié)面復(fù)位不佳，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨外側(cè)壁外突未糾正，跟骨與腓骨外踝之間的間隙減小，腓骨肌腱受到擠壓也會(huì)引起疼痛。術(shù)中應(yīng)注意恢復(fù)跟骨的寬度及外凸畸形。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī) 跟骨骨折多為高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為跟部嚴(yán)重腫脹，跟骨外側(cè)凸出畸形，皮膚張力大，皮膚有時(shí)會(huì)出現(xiàn)水泡，血泡，過早手術(shù)會(huì)導(dǎo)致皮膚切口張力大，皮膚壞死、感染、切口不愈合，鋼板外露等并發(fā)癥， Tennet等認(rèn)為，在傷后10d內(nèi)手術(shù)為宜，如果在傷后14d以上手術(shù)會(huì)出現(xiàn)更多的軟組織問題，效果也比較差[3]。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們一般采取手術(shù)的時(shí)間在傷后10d左右，足背皮膚出現(xiàn)皺褶后再行手術(shù)，本組無一例傷口不愈合、感染的發(fā)生。

3.3手術(shù)技巧 ①跟骨骨折多為粉碎性骨折，如果操作技術(shù)不當(dāng)，常常復(fù)位不佳。因此，在術(shù)中須行C臂透視監(jiān)測(cè)，觀察Bohler角和 Gissane角的恢復(fù)情況。我們主張螺釘打滿，螺釘要穿過跟骨內(nèi)側(cè)壁，以更好地達(dá)到支撐作用，避免復(fù)位丟失。②為了減少組織出血，減輕縫合張力，使用氣囊止血帶，術(shù)中減少對(duì)皮膚的牽拉，骨膜下剝離全層皮瓣，并用克氏針固定于腓骨外踝、距骨和骰骨牽開皮膚，術(shù)后放置負(fù)壓引流，防止術(shù)后血腫。降低了切口感染、鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。③植骨，多數(shù)跟骨骨折骨質(zhì)壓縮程度較重，復(fù)位后多留下較大的空洞，如果不處理常常會(huì)導(dǎo)致復(fù)位丟失，下地負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)。我們主張采用自體髂骨植骨，充分填充于骨缺損處，有利于骨折愈合，減輕復(fù)位丟失。④載距突是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位和穩(wěn)定固定的關(guān)鍵，其上翻角平均為27.7°，80%集中在20°～34°。因此，在跟骨溝下放置的鋼板螺釘孔時(shí)，應(yīng)該向上25°鉆入，才能將螺釘固定住載距突[4]。⑤術(shù)后傷口滲血較多，早期需每天換藥，待傷口比較干燥后隔天一換。

3.4鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì) 鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N（螺釘）角度固定裝置。相較于普通鋼板僅依靠螺釘來提供骨塊和鋼板間的壓力和把持力，鎖定鋼板獨(dú)特的釘板一體化設(shè)計(jì)，釘板之間具有更好的鉚合力和角穩(wěn)定性，增加術(shù)后跟骨的承載能力，其在鎖定以后，鋼板、螺釘、骨塊結(jié)為一體，形成獨(dú)立的內(nèi)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折塊的固定以及關(guān)節(jié)面的支撐效果明顯優(yōu)于普通解剖鋼板[5]，保證了骨折復(fù)位后的有效固定，減輕了復(fù)位丟失

跟骨骨折由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和骨折的復(fù)雜性，臨床處理起來比較困難，鎖定鋼板解決了傳統(tǒng)固定方式帶來的復(fù)位丟失問題，減輕了后遺癥，為骨科醫(yī)生提供了更好的選擇。

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編輯/成森