外剝內(nèi)扎內(nèi)注皮橋減壓術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

摘要：目的 觀察環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注加皮橋減壓術(shù)療效。方法 總結(jié)分析我科2009年1月～2012年12月225例環(huán)狀混合痔患者采用外剝內(nèi)扎內(nèi)注加皮橋減壓術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 全部病例均進(jìn)行1～2個(gè)月的隨訪，治愈：214例，好轉(zhuǎn)11例，療程12～17d，隨訪均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門變形、肛門狹窄、大便失禁、及粘膜外翻等后遺癥。結(jié)論 采用外剝內(nèi)注內(nèi)扎法加皮橋減壓治療環(huán)狀混合痔，療效確切，方法簡(jiǎn)便，縮短療程，降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合當(dāng)今讓老百姓看得起病的治療模式。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；外剝內(nèi)扎內(nèi)注；皮橋減壓

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式，但存在術(shù)后肛門疼痛，水腫，殘留皮贅和痔核的特點(diǎn)，并可發(fā)生肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥，筆者通過對(duì)2009年1月～2012年12月環(huán)狀混合痔225例住院患者采用外剝內(nèi)扎內(nèi)注加皮橋減壓術(shù)，取得很好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組225例患者，男110例，女115例，年齡17～82歲，35～68歲占86.23%，病程2～30年，臨床癥狀以便血、痔核脫出為主。其中環(huán)狀混合痔225例中，伴嵌頓21例，伴肛裂12例，乳頭肥大20例，診斷均符合1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。我們把患者隨機(jī)分成兩組，治療組225例和對(duì)照組225例。

1.2方法

1.2.1治療組 術(shù)前晚上清潔灌腸，采用骶管麻醉，麻效滿意后，側(cè)臥位，觀察痔核形態(tài)大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，盡可能將內(nèi)痔復(fù)位。緩慢擴(kuò)肛至四指，對(duì)病變不嚴(yán)重沒引起癥狀的痔或較小的內(nèi)痔區(qū)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行消痔靈硬化注射。用血管鉗鉗夾突出的痔核，沿外側(cè)做放射狀切口，剝離至齒線上0.5cm，用血管鉗內(nèi)痔基底部，在鉗下齒線上方用10號(hào)絲貫穿縫扎，剪除結(jié)扎線上0.5cm的痔核殘端，同法處理其他部位突出的痔核，采用分段齒形結(jié)扎辦法，按痔核粘膜自然凹陷分段后處理，結(jié)扎點(diǎn)上下交錯(cuò)避免在同一水平上，每個(gè)結(jié)扎區(qū)域留足粘膜皮橋在0.5cm以上。對(duì)有肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯的再在該處，用刀片做一細(xì)長(zhǎng)切口至結(jié)扎線處，剝離清除皮下增生的結(jié)締組織和曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣，不予縫合，使創(chuàng)面呈細(xì)小的引流創(chuàng)口，肛內(nèi)置痔瘡寧栓2枚，凡士林紗條外敷紗布包扎。術(shù)后全身靜滴頭孢類抗生素5～6d，適當(dāng)口服通便藥物，48h后開始排便，便后用中藥坐浴，每日用痔瘡寧栓、美寶燒傷膏紗條換藥。

1.2.2對(duì)照組 常規(guī)行外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)，不處理肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯的部位。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察治愈時(shí)間、疼痛、水腫、殘留皮贅或痔核。隨訪：繼發(fā)性出血、肛門形態(tài)、肛門狹窄、大便失禁及粘膜外翻。術(shù)后疼痛：24h內(nèi)可忍受為輕度疼痛，24h口服止痛藥為中度疼痛，24h肌注曲馬多針為重度疼痛。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。①治愈：癥狀消失，痔核縮小或萎縮不全；②未愈：癥狀體征平均無變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用（x±s），行t檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

治療組：225例治愈，214例，好轉(zhuǎn)11例；對(duì)照組：治愈180例，好轉(zhuǎn)45例，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組隨訪均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門變形、大便失禁、肛門狹窄及粘膜外翻。

3 討論

目前，環(huán)狀混合痔手術(shù)治療方法較多，人們對(duì)環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式進(jìn)行了多種改進(jìn)，如內(nèi)扎矯形皮瓣側(cè)切術(shù)；內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)；PPH術(shù)解決了部分環(huán)狀混合痔的問題，但遠(yuǎn)期療效有待觀察，目前也不能代替外剝內(nèi)扎術(shù)。因此，外剝內(nèi)扎術(shù)仍是經(jīng)典的治療環(huán)狀混合痔手術(shù)方法，但主要并發(fā)癥是出血、水腫、疼痛及創(chuàng)面愈合較慢，及過多的切除混合痔可引起肛墊缺失，肛管皮膚缺損，肛門狹窄。為了避免手術(shù)引起肛墊缺失、肛門狹窄。過去通常是保留部分小的痔核，從而使部分患者有殘留痔核，留下了再次手術(shù)的隱患。隨著肛墊下移學(xué)說的研究深入，對(duì)肛墊的作用也越來越重視，痔瘡的手術(shù)不是做得越干凈越好。手術(shù)的目的是解除癥狀而不是消滅痔的本身，術(shù)中要保留那些病變不嚴(yán)重沒引起癥狀的痔區(qū)（肛墊），而不是對(duì)母痔區(qū)的痔組織一定要全部切除，外剝內(nèi)扎及注射術(shù)兩種方法共用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，既可以有效的解決其便血、脫出等癥狀及體癥，還可以避免手術(shù)切除肛管皮膚過多，導(dǎo)致術(shù)后患者肛門狹窄、排便不暢等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，有人提出了“限制性痔切除術(shù)”認(rèn)為符合現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留相對(duì)正常組織[2]。目前有很多報(bào)道在環(huán)狀混合痔手術(shù)的同時(shí)切開部分內(nèi)括約肌，認(rèn)為有利于解除內(nèi)括約肌的持續(xù)性痙攣緩解術(shù)后疼痛、防止肛門狹窄及減輕術(shù)后肛門水腫[3]。筆者認(rèn)為對(duì)一般的混合痔者患者術(shù)前有效的擴(kuò)肛能起到同樣的作用，尤其對(duì)年老體弱的患者不適宜作內(nèi)括約肌切開。對(duì)部分環(huán)狀混合痔、嵌頓性混合痔及伴有肛裂的患者可同時(shí)切開外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，部位宜選擇在肛門后方5點(diǎn)位。多種改良的外剝內(nèi)扎術(shù)目的均在消除痔的本身，只在防治術(shù)后的并發(fā)癥上及保護(hù)肛門功能的方面有一定的改變。我們采用外剝內(nèi)扎內(nèi)注減壓術(shù)，通過外剝內(nèi)扎對(duì)病變不嚴(yán)重沒引起癥狀的痔或較小的內(nèi)痔區(qū)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行消痔靈硬化注射，對(duì)有肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯的用刀片做一細(xì)長(zhǎng)切口臨床統(tǒng)計(jì)和觀察，較好地解決了傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)的缺陷，防止術(shù)后肛門疼痛、水腫，肛門狹窄等方面，治療組與對(duì)照組比較，具有療效確切，方法簡(jiǎn)便，縮短療程，降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合當(dāng)今讓老百姓看得起病的治療模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]王凈凈.中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：361-362.

[2]楊新慶.痔的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（3）：169.

[3]李春雨.外剝內(nèi)扎加括約肌切斷術(shù)治療環(huán)形混合痔臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12（3）：172.

編輯/趙恒德