急性阿維菌素中毒3例急救體會(huì)

阿維菌素是是一種農(nóng)用抗生素類殺蟲(chóng)、殺螨劑，屬昆蟲(chóng)神經(jīng)毒劑，被稱為無(wú)公害農(nóng)藥，在當(dāng)前農(nóng)藥市場(chǎng)中倍受青睞，人口服后引起中毒癥狀臨床報(bào)道少見(jiàn)，進(jìn)行其毒理研究，對(duì)提高該藥中毒患者的搶救質(zhì)量有一定的意義。我院急診科先后接診了3例急性阿維菌素中毒患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1：男，21歲。飲酒后自服18g/L阿維菌素（約150ml）10min后入我院急診科，予洗胃。30min后患者自主呼吸停止，立即行經(jīng)口氣管插管機(jī)械輔助通氣，查體：神志不清，雙側(cè)瞳孔直徑均5mm，對(duì)光反射陰性，體溫不升，心率102次/min，呼吸14/min（呼吸機(jī)輔助，無(wú)自主呼吸），血壓100/65mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，四肢肌力0級(jí)。吸入100%氧氣時(shí)SPO2為95%，血鉀3.3mmol/L，其余指標(biāo)正常。診斷為：阿維菌素中毒并急性呼吸窘迫綜合征。治療：給予連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），血管活性藥物維持血壓，呼吸機(jī)輔助通氣，補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及支持治療。呼吸機(jī)予間歇指令性通氣（SIMV）加壓力支持通氣（PSV）模式，輔助頻率14次/min，潮氣量（Vt）500ml，壓力支持（PS）0.98kPa，呼氣末正壓（PEEP）0.39kPa，吸入氧濃度（FiO2）為100%。給予血漿、人工膠體擴(kuò)容，多巴胺、間羥胺升壓，維持血壓（120-105/65-70mmHg。2d后循環(huán)仍不穩(wěn)定，逐漸加用升壓藥，意識(shí)不恢復(fù)，家屬簽字放棄治療后死亡。

例2：男，37歲，因生意失意，自服1.8%阿維菌素乳油劑約80ml，出現(xiàn)頭暈、嗜睡、胸悶、氣促伴四肢乏力、行走不穩(wěn)2h，被家人發(fā)現(xiàn)后送至本院。入院查體：T37.8℃，R13次/mim，P110次/mim，BP120/65mmHg；神志欠清呈嗜睡狀，雙則瞳孔等大等圓，均3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，口唇輕度紫紺；雙肺呼吸音尚清，聞及少許濕啰音；心率116次/min，律齊，未聞及病理性雜音；四肢肌力Ⅴ級(jí)，神經(jīng)病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.4×109/L，N89%；血肝、腎功能、電解質(zhì)及膽堿脂酶均在正常范圍；胸片和心超：未見(jiàn)明顯異常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院后給予洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿等常規(guī)治療，輔以10%葡萄糖注射液加三磷酸腺苷、輔酶A、維生素C針等補(bǔ)充能量、頭孢類針抗感染，經(jīng)股靜脈單針雙腔置管，建立臨時(shí)透析血管通路，緊急行血液透析（CRRT）治療。入院當(dāng)天患者一直處于嗜睡狀態(tài)，呼吸時(shí)促，SPO2監(jiān)測(cè)處于90%～95%左右，面罩吸氧療效不理想，改用無(wú)創(chuàng)性雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。入院后約10h患者呼吸困難，呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，呼吸淺表，聲音嘶啞，頭后仰無(wú)力，SPO2下降至70%左右，排除其他可能影響因素后，考慮中毒影響呼吸肌功能，立即予以氣管插管，機(jī)械輔助呼吸，應(yīng)用同步間歇指令性通氣（SIMV）加壓力支持通氣（PSV）模式。同時(shí)用納絡(luò)酮針、甲基強(qiáng)的松龍針、10%葡萄糖酸鈣針等分別緩慢推注，SPO2回升至94%～98%左右。機(jī)械通氣后第1d患者神志轉(zhuǎn)清，連續(xù)血液透析3d，第3d脫機(jī)拔管后生命體征平穩(wěn)。共觀察治療10d，痊愈出院。出院后隨訪1個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)異常。

例3：女，53歲，自服阿維菌素乳油劑約30ml，出現(xiàn)腹脹、惡心、上腹隱痛伴雙手細(xì)顫、四肢無(wú)力1h，被120送至醫(yī)院，入院查體：生命體征穩(wěn)定，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，均2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紫紺，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹平軟，劍突下及臍周壓之不適，無(wú)明顯肌衛(wèi)及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)；四肢肌力Ⅴ級(jí)，神經(jīng)病理征陰性。輔助檢查：三大常規(guī)、血膽堿脂酶及淀粉酶均未見(jiàn)異常；血生化：血鉀3.2mmol/L，其余項(xiàng)目未見(jiàn)異常。入院后經(jīng)洗胃、d導(dǎo)泄、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、保護(hù)胃腸粘膜及對(duì)癥支持等治療，患者病情基本穩(wěn)定，觀察治療6d，治愈出院。出院后隨訪1個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討論

阿維菌素為放線菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其殺蟲(chóng)機(jī)制是作用于昆蟲(chóng)神經(jīng)元突觸和神經(jīng)肌肉突觸的GABA受體，干擾昆蟲(chóng)體內(nèi)神經(jīng)末梢的信息傳遞，從而阻斷神經(jīng)末梢與肌肉的聯(lián)系，使昆蟲(chóng)麻痹，拒食，死亡。動(dòng)物中毒常見(jiàn)瞳孔擴(kuò)大、共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。

從上述3例患者中毒后引起的臨床癥狀輕重差別很大，考慮毒物的毒性、劑量大小及接觸時(shí)間長(zhǎng)短之外，可能存在明顯的個(gè)體差異。例2否認(rèn)基礎(chǔ)心肺疾患、原發(fā)性周圍神經(jīng)及肌肉疾病等病史，據(jù)血膽堿脂酶結(jié)果也排除了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的可能。作者認(rèn)為例1出現(xiàn)周圍呼吸肌功能不全可能與阿維菌素中毒有關(guān)。但作者未檢索到有關(guān)阿維菌素對(duì)人體毒理作用的相關(guān)資料，是否對(duì)人體產(chǎn)生與蟲(chóng)體類似的毒理作用，需進(jìn)一步探討。

例1患者中毒后先后出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔散大、自主呼吸消失、低血壓，均與該農(nóng)藥阻斷神經(jīng)末梢與肌肉的聯(lián)系有關(guān)。該患者雖經(jīng)及時(shí)洗胃減少口服毒物的吸收，但仍迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔散大、自主呼吸抑制、低血壓等全身中毒癥狀，說(shuō)明該毒素吸收快并迅速作用于靶點(diǎn)，病情兇險(xiǎn)。我們初期應(yīng)用血管活性藥物維持灌注壓，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療其呼吸抑制，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這些都只是對(duì)癥支持治療，盡快排除毒素或?qū)苟疚锏乃幚碜饔檬亲钪匾闹委熕悸贰０⒕S菌素中毒目前尚無(wú)應(yīng)用特效解毒藥的臨床報(bào)道，其在人體內(nèi)的具體代謝途徑也不十分清楚[1-3]。阿維菌素為神經(jīng)肌肉接頭抑制劑，中毒者在臨床上應(yīng)避免使用氨基糖甙類抗生素、林可霉素、萬(wàn)古霉素、琥珀酰膽堿、奎寧、硫酸鎂等影響神經(jīng)肌肉接頭的藥物，以免加重呼吸肌麻痹。阿維菌素中毒雖臨床罕見(jiàn)，本文3例患者預(yù)后迥異，提示我們?cè)谂R床急救過(guò)程中應(yīng)拓寬思路，積極努力，爭(zhēng)取最佳搶救效果。

在臨床上，阿維菌素中毒雖然少見(jiàn)，尤其是引起人呼吸肌麻痹者更為罕見(jiàn)。但從上述3例患者臨床表現(xiàn)輕重不一，重者甚至危及生命，值得臨床醫(yī)務(wù)人員引以重視。臨床上重度中毒患者常并發(fā)呼吸、心臟驟停，因此，對(duì)服藥量大及原有心肺疾病的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床旁備氣管插管及簡(jiǎn)易呼吸器，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭、血氧飽和度進(jìn)行性下降，立即氣管插管、機(jī)械通氣。心臟驟停者即刻行心肺復(fù)蘇術(shù)。

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編輯/金昊天