甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量變化規(guī)律的研究

摘要：目的 探討甲狀腺功能減退（甲減）患者妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺激素替代治療過程中劑量變化的規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選擇妊娠合并甲減并成功分娩的63例患者作為觀察組，同期63例未孕患者作為對照組。均予左旋甲狀腺素片（L-T4）治療達到療效標準，分析兩組患者治療劑量從妊娠前、妊娠期到分娩后3個月的變化規(guī)律。結(jié)果 觀察組妊娠期間與對照組在治療劑量增加百分比方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。觀察組妊娠前、分娩后3個月與妊娠期間劑量變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組妊娠前與分娩后3個月服藥劑量變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期間，甲減患者甲狀腺激素治療劑量增加，平均增加量約為孕前治療劑量的30%～50%。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能減退；妊娠；甲狀腺激素；治療劑量

甲減是妊娠期間的常見甲狀腺疾病之一，美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%～0.5%，國內(nèi)報告的患病率是1.0%[1]。國外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結(jié)局的風險，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響[1]。當妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。甲減患者妊娠期給予足量甲狀腺素治療能有效減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。如何及早診斷并治療甲減，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的是個重要問題。本研究觀察了甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量變化的規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月～2014年10月我院妊娠合并甲減并成功分娩的63例患者作為觀察組，平均年齡（28.65±4.76）歲，其中自身免疫性甲狀腺炎致甲狀腺功能減退患者27例，甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致甲狀腺功能減退者10例，131I治療導(dǎo)致甲減者14例，不明原因的妊娠期臨床甲減患者12例。對照組為同期63例未孕甲減患者，平均年齡為（33.17±4.58）歲。兩組患者均患有臨床甲狀腺功能減退，無其余免疫性疾病、垂體及其余內(nèi)分泌疾病史。

1.2方法

1.2.1診斷標準 下述兩種情況之一診斷為臨床甲減：①血清TSH>參考值上限，且血清FT4<參考值下限；②血清TSH>10mIU/L（無論FT4是否降低）。觀察組參考《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（2012年版）[1]，即TSH參考值范圍為：T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；FT4參考值范圍為：T1期12.91～22.35pmol/L，T2期9.81～17.26pmol/L，T3期12～15.71pmol/L。對照組采用Roche電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（羅氏診斷）配套試劑盒提供實驗室參考值范圍，即TSH為0.27～4.20mIU/L，F(xiàn)T4為12.00～22.00pmol/L。

1.2.2方法及療效標準 所有患者均采用L-T4治療達到療效標準，即TSH檢測值在上述參考值范圍內(nèi)。運用Roche e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，定期檢測患者空腹血清中甲狀腺激素含量，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整L-T4用量。收集妊娠前、妊娠4～6w、10～12w、18～20w、26～28w、34～36w及產(chǎn)后3個月的L-T4服用劑量相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析。組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組劑量增加百分比方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。甲狀腺功能減退患者妊娠前、后L-T4的劑量變化情況：妊娠前后及妊娠的不同時期L-T4劑量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），妊娠后用藥劑量顯著增加，妊娠4～6w、10～12w、18～20w、26～28w、34～36w較妊娠前及產(chǎn)后3個月顯著增加：（103.83±10.66）μg/d、（107.40±10.32）μg/d、（109.24±20.80）μg/d、（104.52±21.32）μg/d、（104.83±10.14）μg/d、（83.58±10.35）μg/d、（85.57±10.19）μg/d，F(xiàn)=15.475，P<0.05，而妊娠前與產(chǎn)后3個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有參選患者妊娠各期中，甲狀腺激素增加量不同，從妊娠4～6w起出現(xiàn)治療劑量逐漸增加，至妊娠20w以后趨于穩(wěn)定狀態(tài)，平均增加劑量約為妊娠前40%左右。

3 結(jié)論

甲狀腺激素對于機體促進組織細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)、RNA的合成、鈣磷代謝、骨骼生長、生殖生理等過程中起著十分重要的作用[2]。胎兒甲狀腺在孕10～12w開始發(fā)育，下丘腦、垂體、甲狀腺軸在孕18～20w發(fā)育并分泌TSH，T4的水平隨著TSH濃度的增加而升高，所以孕12w前的孕早期，胎兒甲狀腺激素完全依賴母體供給，胎兒后天的精神及運動技能的發(fā)育依靠母體健全的甲狀腺功能[3]。甲狀腺激素對骨骼和腦的發(fā)育尤為明顯，實驗表明，甲狀腺激素不足，減少大腦神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞、髓鞘和樹突的數(shù)量和體積，使神經(jīng)組織中的蛋白質(zhì)、磷脂、遞質(zhì)及多種酶降低，嬰兒的智力隨之受影響。同時，甲狀腺激素也影響成熟的神經(jīng)系統(tǒng)，新生兒或胎兒甲狀腺激素不足，神經(jīng)細胞的發(fā)育受影響，骨骺生成延緩。

妊娠期女性臨床甲狀腺功能減退發(fā)病率約為0.3%～0.5%，亞臨床甲狀腺功能減退約為2%～3%，約有5%～15%的育齡期婦女甲狀腺自身抗體為陽性。而血清TSH是判斷甲狀腺功能的最敏感的指標，因母體甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高、碘清除率增多、胎盤對母體FT4的轉(zhuǎn)運及代謝等多種因素導(dǎo)致血FT4水平下降，TSH位于正常值的上限或高于非妊娠時水平，所以，妊娠可加重甲減的發(fā)生發(fā)展，需要適時監(jiān)測甲功，及時調(diào)整甲狀腺激素的用量。但目前尚無孕期特異性的TSH參考范圍，多數(shù)學(xué)者對母體妊娠早期、中期、晚期血清TSH水平的測量結(jié)果為：妊娠早期和中期0.3mlU/L為下限；晚期低至0.13mlU/L；妊娠早期2.3mlU/L為上限，妊娠中期、晚期為3.1～3.5mlU/L。通過臨床觀察和實驗研究，大多學(xué)者將甲減患者妊娠期間TSH2.5 mlU/L設(shè)定為目標值上限，提議將FT4調(diào)整至正常值上1/3的范圍。大部分患者無需增加該藥的劑量，甚至少部分患者需減少藥量。本研究中在患者妊娠過程中平均每4～6w檢測甲功，據(jù)測量結(jié)果調(diào)整藥量，顯示本組患者均未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，并且胎兒均足月分娩，無胎兒甲減出現(xiàn)。

綜上所述，妊娠期對甲狀腺激素需要量增多，須保證攝入足夠的甲狀腺激素。妊娠期間，甲狀腺功能減退患者甲狀腺激素治療劑量增加，平均增加在原劑量的30%～40%左右，能夠明顯減低因甲狀腺激素不足導(dǎo)致的妊娠并發(fā)癥以及胎兒呆小癥等神經(jīng)功能障礙。此外，還需要根據(jù)甲狀腺功能減退患者及嬰幼兒智力發(fā)育的隨訪結(jié)果深入研究L-T4最合理劑量以及精確的TSH參考范圍，減少甲狀腺功能減退導(dǎo)致胎兒精神神經(jīng)系統(tǒng)影響。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，5：354-371.

[2]王與.妊娠期亞臨床甲減患者甲狀腺激素治療劑量調(diào)整臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，12：1755-1757.

[3]山秀杰.甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量變化的觀察研究[J].吉林大學(xué)，2011：1755.

編輯/安樺