1例熱射病合并多器官功能不全綜合征的護(hù)理

隨著全球氣候變暖，高溫高濕等惡劣天氣強(qiáng)度的逐漸增加，熱射?。╤eat stroke，HS）這一嚴(yán)重癥狀也逐漸增多，且臨床中此類病例的死亡率高[1]。由于缺乏有效的治療手段，即使及時(shí)治療，其病死率仍高達(dá)10%～50%[2]。熱射病是一種致命性急癥，急癥患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常，橫紋肌溶解，在后期出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腎衰竭、肝衰竭或多器官功能不全（MODS）。我科成功救治1例多器官功能不全的熱射病患者，結(jié)合所復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

入院前8h在下午烈日下勞動(dòng)后，再進(jìn)行越野跑步中出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓，逐漸癱倒在地，出現(xiàn)呼喊不應(yīng)、呼吸急促、口唇發(fā)紺，無(wú)肢體抽搐、二便失禁。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生隊(duì)查體溫41.7℃，血壓100/64mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2mm，對(duì)光反射遲鈍，給予激素、甘露醇靜脈注射、鎮(zhèn)靜、冰袋降溫、酒精擦浴等治療后稍安靜，但仍呼喊不應(yīng)。急診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院測(cè)血壓80/36mmHg，心率100次/min，呼吸急促，行顱腦CT：未見(jiàn)明顯異常，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，血常規(guī)：WBC4.6G/L、RBC4.2T/L、HGB122G/L、PLT63G/L；電解質(zhì)：正常；予以物理降溫、補(bǔ)液、升血壓、脫水等處理，漸出現(xiàn)呻吟、肢體抽搐、躁動(dòng)，靜注安定注射液及肌注魯米那，漸出現(xiàn)血壓仍不升、尿量減少、噴射樣嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物多次，量少，予以導(dǎo)尿，并出現(xiàn)大便失禁，大便稀溏，量多，腥臭，病情危重，擬\"熱射病、多臟器功能不全綜合征\"收住我科。

2 急救治療與護(hù)理

2.1早降溫 高溫對(duì)細(xì)胞的直接損傷作用是熱射病致多器官功能衰竭的主要機(jī)制[3]。患者入科時(shí)體溫為41.3℃，入科后積極降溫治療，接診后將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至22℃，給予冰毯機(jī)、冰帽、冰袋放置腋窩、髂窩、腘窩等大動(dòng)脈流經(jīng)處，酒精擦浴等物理降溫方法，給冬眠合劑（氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg、哌替啶50mg）。入科后1h體溫降至40℃。

2.2早行持續(xù)血液凈化（CBP） 入科后即給予股靜脈血濾管植入術(shù)，實(shí)施持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）和高容量血液濾過(guò)（HVHF）治療。根據(jù)患者的血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果，調(diào)整置換液中的電解質(zhì)含量；術(shù)后采用普通肝素抗凝。在治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定時(shí)，給予多巴胺等血管活性藥物將血壓控制在正常水平。

2.3早鎮(zhèn)靜 患者入科時(shí)患者呈昏迷狀，出現(xiàn)呻吟、肢體抽搐、躁動(dòng)，給予靜滴安定注射液及肌注魯米那持續(xù)鎮(zhèn)靜3～5d。

2.4早擴(kuò)容 患者入科時(shí)有低血壓休克表現(xiàn)，給予羥乙基擴(kuò)容、生脈升壓。

2.5早抗凝 當(dāng)體溫超過(guò)43℃～44℃可直接激活血小板凝集反應(yīng)，引起不可逆的高凝[4]。患者在進(jìn)行床旁血濾（CRRT）治療同時(shí)需每日加用低分子肝素鈣0.4ml皮下注射。密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化，積極補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。

2.6護(hù)理

2.6.1嚴(yán)密觀察生命體征 觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征變并做好記錄，觀察瞳孔1次/15～30min，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，持續(xù)監(jiān)測(cè)測(cè)體溫；使用4℃置換液時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血壓與心率的變化，以防引起心率失常，當(dāng)體溫降到39℃以下時(shí)，置換液溫度恢復(fù)到常溫即可。統(tǒng)計(jì)尿量要用帶有刻度的量杯，避免引流袋測(cè)量誤差，準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察各項(xiàng)值結(jié)果。

2.6.2管道的護(hù)理 在管道操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，對(duì)股靜脈置管處每周消毒更換敷料，如有污漬、褶皺隨時(shí)更換；輸入藥物前先回抽是否有回血，確定導(dǎo)管在位通暢后連接靜脈置管以50ml/min引出血液后，逐漸加大血流至150～180ml/min持續(xù)血液凈化治療，同時(shí)在留置導(dǎo)管外用無(wú)菌紗布包裹固定，防止脫落滑出；注意各管道的通暢，防止扭曲、折疊。

2.6.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 長(zhǎng)期發(fā)熱及機(jī)體大量消耗可影響患者的精神和食欲，甚至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善胃腸道功能[5]。防止腸道細(xì)菌移位等并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。開(kāi)始胃管內(nèi)緩慢持續(xù)滴入少量溫開(kāi)水、生理鹽水，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如：瑞先、混合奶、雞蛋黃等。意識(shí)清醒后進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食。營(yíng)養(yǎng)液注意溫度、速度、濃度，少量多餐，夜間不予以喂養(yǎng)，給腸道休息的空間。鼻飼前回抽胃內(nèi)容物>150ml/次，則延遲1～2h喂養(yǎng)。

2.6.4心理護(hù)理 患者清醒后難以接受現(xiàn)實(shí)，情緒急躁、焦慮，并擔(dān)心預(yù)后不良，積極維護(hù)患者最佳心態(tài)，加強(qiáng)健康宣教知識(shí)，使患者減少焦慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療。

2.6.5基礎(chǔ)護(hù)理 保持患者三短六潔，嚴(yán)格手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染；做好晨晚間護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理2次/d，留置導(dǎo)尿管每月更換，每7d做一次中段尿培養(yǎng)，如培養(yǎng)結(jié)果異常，則按照留置導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)重新留置導(dǎo)尿管，每日進(jìn)行評(píng)估，盡早拔管；保持床單位清潔、干燥、平整、身下無(wú)異物，每1～2h翻身，骨突處貼水膠體敷料（安普貼）給予保護(hù)，防止摩擦，使用波動(dòng)式氣墊床預(yù)防壓瘡。

3 結(jié)果

患者經(jīng)52d治療后康復(fù)出院，無(wú)臟器功能障礙。

4 體會(huì)

HS屬于中暑的嚴(yán)重類型，為致命性中暑，該患者來(lái)時(shí)病情危重，隨時(shí)危及生命，我們盡快的給予\"五早\"措施，特別是早行持續(xù)血液凈化。HS可引起全身炎癥（SIRS）的表現(xiàn)，導(dǎo)致MODS，而CBP對(duì)于SIRS有明顯的療效，CBP不僅能早期迅速降低體溫，及時(shí)清除炎癥介質(zhì)、清除代謝產(chǎn)物，改善臟器功能，阻止MODS進(jìn)一步發(fā)展，降低患者的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤