維持性血透患者出血傾向調(diào)查與護(hù)理

摘要：目的 探討血液透析患者兩種抗凝方法、不同性別、不同年齡段，在透析間期出血傾向特點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策。方法 將血液透析患者按使用普通肝素和低分子肝素抗凝分成兩組，按性別分成兩組，按育齡期婦女和非育齡期婦女分成兩亞組，分別觀察透析患者體外循環(huán)的凝血情況、出血傾向、出血狀況。結(jié)果 ①使用普通肝素和低分子肝素抗凝的患者，體外循環(huán)凝血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；②使用普通肝素和低分子肝素抗凝的患者，在透析間期出血傾向發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；③男女兩組在透析間期出血傾向發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；④育齡期婦女在透析間期出血傾向發(fā)生率高于非育齡期婦女（P<0.05）。結(jié)論 除外高危出血重癥患者，對(duì)于門診維持性透析患者而言，使用普通肝素或低分子肝素抗凝，在透析中體外循環(huán)凝血上沒有差別，透析間期都存在30%左右不同部位出血現(xiàn)象。護(hù)士對(duì)于所有患者均應(yīng)做好相關(guān)健康教育，透析前給予個(gè)體化不同劑量的肝素處方，即達(dá)到抗凝目的，又不增加透析間期出血傾向。對(duì)于育齡期婦女在透析間期出血發(fā)生率高，與經(jīng)期透析時(shí)使用肝素有關(guān)，全身肝素化導(dǎo)致經(jīng)期出血量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，故使用肝素前除關(guān)心患者近期有無外傷，育齡期婦女還應(yīng)注意在經(jīng)期適當(dāng)減少肝素用量。

關(guān)鍵詞：血液透析；出血傾向；抗凝；護(hù)理

抗凝是血液透析（hemodialysis，HD）中的重要環(huán)節(jié)之一，它不僅影響透析效果，而且是透析護(hù)理的重要組成部分[1]。當(dāng)患者接受規(guī)律性血液透析的同時(shí)，即刻面臨抗凝，抗凝是保證體外循環(huán)得以順利實(shí)施的重要手段，但同時(shí)抗凝給患者帶來了出血傾向，不適當(dāng)?shù)目鼓踔廖＜吧黐2，3]。目前關(guān)于維持性血液透析患者透析間期出血的研究還比較少，因此，我們自行制作調(diào)查表，來了解患者透析中抗凝處方，透析間期出血情況，進(jìn)一步分析不同人群出血傾向，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。我們選擇了同一時(shí)間在我院進(jìn)行維持性透析的60例患者，按使用普通肝素和低分子肝素抗凝分成兩組，按性別分成兩組，再按育齡期婦女和非育齡期婦女分成兩亞組，分別觀察透析患者體外循環(huán)的凝血情況、出血傾向、出血狀況。旨在評(píng)價(jià)不同抗凝方法，不同性別組、年齡段在接受抗凝治療后的安全性及可行性，以給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我院維持性血液透析患者中，抽取了同一時(shí)間所有HD患者，共計(jì)60例。了解其血透的抗凝方法，觀察其透析過程中透析器及管路的凝血情況，并在透析結(jié)束后發(fā)放問卷，了解患者在透析間期的出血傾向。發(fā)放問卷60份，回收問卷60份，有效回收率100%。

1.2方法

1.2.1血液透析方法 全部使用費(fèi)生尤斯公司4008S、4008H血液透析機(jī)，行HD治療，使用Fx60透析器（面積1.4m2，一次性使用）及BiBag碳酸氫鹽透析液.透析溫度維持在35℃～36.5℃，透析液流量為500ml/min，血流量200～300ml/min。

1.2.2抗凝方法 采用普通肝素鈉（上海生化第一藥業(yè)有限公司）抗凝的患者有28例次，首劑肝素20～25mg在透析開始前由靜脈端注入，透析中追加肝素8mg/h，透析結(jié)束前1h停用。采用低分子肝素速避林（Sanofi Winthrop Industie，法國）抗凝的患者有32例次，透析前由靜脈端將使用量3000～4100U一次性注入，透析開始后不再追加。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1體外循環(huán)的凝血情況 ①0級(jí)為透析器和管路無凝血或數(shù)根纖維凝血；②I級(jí)為透析器和管路部分凝血或成束纖維凝血；③Ⅱ級(jí)為透析器和管路嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；④III級(jí)為透析中靜脈壓、跨膜壓均明顯增高或需更換透析器[4]。

1.3.2透析間期的出血征象 患者在透析間期自行觀察皮膚、口鼻腔粘膜、大小便等的出血情況，填寫調(diào)查表，說明近期出血部位及出血量。

1.4分組情況 根據(jù)不同抗凝方法分組分析患者透析中體外循環(huán)凝血情況，出血情況；根據(jù)性別將入選患者分成兩組，分析透析間期的出血傾向；女性患者根據(jù)年齡再分成育齡期與非育齡期進(jìn)行亞組分析。

1.5護(hù)理特點(diǎn) 規(guī)范執(zhí)行透析器和管路的預(yù)沖程序，連接透析器和管路，先預(yù)沖生理鹽水500ml，再用含有30mg肝素的生理鹽水500ml密閉循環(huán)15min，以便肝素充分吸附在透析膜上，減少凝血。評(píng)估患者體重增長(zhǎng)及有無出血傾向情況，注射內(nèi)瘺針后使用抗凝藥物，達(dá)到全身肝素化后上機(jī)。透析中密切觀察動(dòng)靜脈壓、跨膜壓以及血液循環(huán)的顏色，查看透析器及動(dòng)靜脈壺有無凝血等[1]。告知患者使用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，透析前后2h避免外傷，透析中避免進(jìn)食尖銳食物，避免用力揉眼、擤鼻涕，留意大小便顏色等。透析進(jìn)行前先行告知護(hù)士出血等特殊狀況，以合理調(diào)整肝素用量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，亞組分析應(yīng)用確切概率法，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同肝素組透析中體外循環(huán)凝血情況 見表1。

由表1可見，普通肝素組血液透析28例次，I級(jí)凝血發(fā)生率為0%；低分子肝素組血液透析32例次，I級(jí)凝血發(fā)生率為3.1%。兩組均未發(fā)生Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)凝血。使用普通肝素和低分子肝素抗凝的兩組患者，在透析過程中靜脈壓、跨膜壓均無明顯升高。兩組在透析器和管路凝血上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2不同肝素組透析間期出血狀況 見表2。

2.3不同性別組透析間期出血狀況 見表3。

從表2和表3可以看到，無論透析時(shí)用普通肝素抗凝或用低分子肝素抗凝、男女不同性別在出血傾向上均無顯著區(qū)別（P>0.05）。

2.4亞組分析 育齡期婦女與非育齡期婦女透析間期出血狀況見表4，我們把20～50歲女性患者納入育齡期婦女組，其余女性為非育齡期婦女組。

由表4可見，20～50歲的育齡期婦女在透析間期出血發(fā)生率為62.5%；其他年齡段在透析間期出血發(fā)生率為33.3%。育齡期婦女更容易在透析間期發(fā)生出血（P<0.05）。深究原因，女性經(jīng)期通常5～7d，經(jīng)期內(nèi)難免要接受2～3次血液透析，常規(guī)的抗凝劑量，導(dǎo)致育齡期婦女出血量增加，經(jīng)期延長(zhǎng)。

3 討論

血液透析是急慢性腎衰竭患者維持生命的主要方法之一，抗凝是血液透析的重要組成部分，合適的抗凝方法不僅能減少體外循環(huán)的凝血和患者失血，而且能避免患者血透過程中及血透結(jié)束后出血傾向，同時(shí)保證了透析的充分性和有效性，提高了患者的生活質(zhì)量。

臨床對(duì)于高危出血傾向的重癥患者選用無肝素透析或枸櫞酸局部抗凝更為安全[5]。而對(duì)于門診維持性血液透析患者而言，均選擇了使用普通肝素或低分子肝素抗凝，我們的資料顯示這兩種抗凝方法在透析中均沒有出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，透析間期都存在30%左右不同部位出血現(xiàn)象[6，7]，兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于性別比較，維持性血液透析男女患者的出血傾向無差異，對(duì)于育齡期婦女在透析間期出血發(fā)生率高，多見于經(jīng)期出血量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，與經(jīng)期透析時(shí)使用全身肝素化有關(guān)。在護(hù)理方面，我們?cè)谕肝銮?，使用肝素時(shí)要仔細(xì)詢問患者近期有無外傷及口鼻腔粘膜、消化道、泌尿道出血等，育齡期婦女還應(yīng)特別注意在經(jīng)期適當(dāng)減少肝素用量。護(hù)士對(duì)于所有患者均應(yīng)做好相關(guān)健康教育，透析前給予個(gè)體化不同劑量的肝素處方，即達(dá)到抗凝目的，又不增加透析間期出血傾向。

4 結(jié)論

在維持性血透患者中，不論使用何種肝素抗凝，在透析間期都存在30%左右不同部位出血現(xiàn)象，值得血透室醫(yī)生護(hù)士關(guān)注[8，9]。護(hù)士對(duì)于患者的健康教育中需加入出血預(yù)防及應(yīng)急處理辦法，并讓患者及家屬掌握，以便面臨出血突發(fā)狀況時(shí)安全應(yīng)對(duì)。

對(duì)于育齡期透析女性患者而言，透析前應(yīng)加強(qiáng)出血病史的問診，尤其要了解月經(jīng)在肝素化后的影響程度，以尋找合適的抗凝處方，給予個(gè)體化抗凝方案，即達(dá)到抗凝目的，又不增加透析間期出血傾向。

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編輯/趙恒德