糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

摘要：糖尿病下肢血管病變是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。研究表明，中醫(yī)藥在糖尿病下肢血管病變的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)，療效肯定。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病下肢血管病變?cè)诓∫虿C(jī)、辨證論治及機(jī)理研究幾個(gè)方面取得的進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)論述。

關(guān)鍵詞：糖尿病下肢血管病變；中醫(yī)藥；綜述

糖尿病下肢血管病變是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)程度不同的肢端缺血癥狀，是發(fā)生糖尿病足及截肢的主要因素。歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴”、“脈痹”、“痿證”、“脫疽”等范疇。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)治療糖尿病下肢血管病變研究積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得了良好的療效，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病下肢血管病變屬“消渴”、“脈痹”范疇，是消渴變證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“血脈凝泣”、“脈不通”。消渴病中后期，氣陰兩虛，臟腑代謝功能紊亂，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血流緩慢，津虧液少，不能載血暢行，粘滯瘀阻而發(fā)脈痹[1]。本病的發(fā)生與陽(yáng)虛寒凝，瘀阻絡(luò)脈最為密切。糖尿病日久，耗傷機(jī)體津液，日久則見(jiàn)氣血陰陽(yáng)俱虛，血液運(yùn)行不暢，又易復(fù)感寒邪，瘀血痹阻于絡(luò)脈，則見(jiàn)肢體疼痛等癥[2]。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬“脈痹”、“無(wú)脈癥”范疇，病機(jī)在于消渴病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，五臟功能失調(diào)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血痹阻，經(jīng)脈不通，“不通則痛，痛則不通。[3]”

趙丹陽(yáng)等[4]通過(guò)研究顯示，糖尿病周?chē)懿∽冎嗅t(yī)辨證單證出現(xiàn)頻率最高的證型是陰虛、氣虛、血瘀證。臨床中單證少見(jiàn)，組合證多見(jiàn)，早期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀多見(jiàn)，中期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛兼有燥熱多見(jiàn)，隨著病情進(jìn)展，重度病變以氣陰兩虛兼有血瘀、陰陽(yáng)兩虛兼有血瘀多見(jiàn)，且可見(jiàn)氣陰兩虛兼有血瘀、痰濕和陰陽(yáng)兩虛兼有血瘀、痰濕四證組合者。提示，氣陰兩虛是糖尿病周?chē)懿∽冏畛Ｒ?jiàn)的主證，而血瘀證是最常見(jiàn)的兼證，貫穿疾病的始終。消渴病陰津虧耗、燥熱偏盛，日久陰損及氣，氣陰兩虛，病程遷延，久病入絡(luò)，而呈“血痹、脈痹”，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛燥熱、熱灼津傷，血脈瘀滯，絡(luò)脈瘀阻，可見(jiàn)雙下肢麻木刺痛、畏寒發(fā)涼喜暖；久病遷延，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，臟腑衰敗，脾腎衰敗，氣血虧虛，陰寒凝滯，血脈不通，痰濕內(nèi)停，變證叢出。

梁蘋(píng)茂等[5]認(rèn)為濕濁內(nèi)蘊(yùn)、閉阻絡(luò)脈是2型糖尿病血管并發(fā)癥的主要病機(jī)，可以將濕濁詮釋為氧化應(yīng)激，治則為化濕通絡(luò)、透達(dá)絡(luò)邪。張學(xué)平等[6]認(rèn)為該病的主要病機(jī)為氣陰兩虛，日久生痰、生瘀、痰瘀交阻阻閉經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行而成。是以痰瘀為標(biāo)，氣陰兩虛為本，標(biāo)實(shí)為主的標(biāo)實(shí)本虛證。為消渴日久氣血周流不暢，血停為瘀，濕凝為痰，痰瘀互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，使氣血失榮而見(jiàn)疼痛、麻木。正如《丹溪心法》：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛。”《諸病源候論》也指出：“小便利，則津液竭；津液竭則經(jīng)絡(luò)澀；經(jīng)絡(luò)澀則榮衛(wèi)不行；榮衛(wèi)不行則氣血不暢，故為痹為癰疽。”

2 辨證論治

2.1專(zhuān)法專(zhuān)方治療 張雪英等[7]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加減（出自張仲景《傷寒論》）治療糖尿病下肢血管病變，當(dāng)歸四逆湯治療組的臨床癥狀積分較對(duì)照組有明顯的改善（P<0.05）。通過(guò)該方的治療對(duì)改善糖尿病下肢血管病變患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，有較好的效果，優(yōu)于單純進(jìn)行西醫(yī)治療者。謝濱等[8]通過(guò)對(duì) 45 例糖尿病下肢血管病變患者采用獨(dú)活寄生湯治療，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療治療組在痊愈率和顯效率均明顯高對(duì)照組，并且間歇性跛行、疼痛感、麻木、冷沉感的臨床癥狀改善情況也優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步采用血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，治療組血管血流連續(xù)性、血管壁光滑、血流波形及足背動(dòng)脈血流量的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張學(xué)平等[6]應(yīng)用化痰通絡(luò)湯加減（藥物組成：石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、赤芍藥、澤瀉、太子參、決明子、白僵蠶、水蛭、生山楂、甘草）治療糖尿病下肢血管病變30例，治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率70%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)彩色多普勒檢測(cè)，治療組腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑及平均流速與治療前比較及與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2單味藥提取物 李佳佳[9]應(yīng)用丹紅注射液治療糖尿病下肢血管病變35例，其總有效率90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組79.91%。多普勒超聲檢查結(jié)果丹紅注射液組治療后股動(dòng)脈、脛后靜脈、足背靜脈的內(nèi)徑、峰值流速及血流量較治療前明顯改善 （P<0.05），與對(duì)照組比較差異有顯著性（P<0.05）。楊燦菊等[10]應(yīng)用紅花黃色素治療糖尿病下肢血管病變患者30例，患者的股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的管徑增寬、血流峰時(shí)速度下降，血流量增加，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為紅花黃色素為一種安全、有效的治療糖尿病下肢血管病變的藥物。劉俊偉[11]通過(guò)應(yīng)用舒血寧注射液治療糖尿病下肢血管病變60例，結(jié)果顯示觀察組臨床療效好于對(duì)照組（P<0.05），治療后觀察組患者的 ABI、足背動(dòng)脈血流量均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。這表明舒血寧注射液2 型糖尿病下肢血管病變可有效提高 ABI 值，增加足背動(dòng)脈的血流量，從而緩解臨床癥狀。

2.3中成藥治療 許瑞卿[2]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，78例糖尿病下肢血管病變患者經(jīng)過(guò)歸龍丸方（組方：歸尾、地龍、赤芍、桂枝、細(xì)辛、路路通等）治療后，臨床癥狀、血糖、血壓、糖化血紅蛋白、以及彩色多普勒檢測(cè)足背動(dòng)脈的管徑增寬，血流峰時(shí)速度減慢，血流量增加，與治療前相比，差異均具有顯著性（ P<0.05，P<0.01），在治療期間，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，證實(shí)歸龍丸方能明顯緩解患者下肢疼痛等癥狀、改善下肢血流狀態(tài)、抗血栓形成、減輕血管免疫炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管代謝產(chǎn)物的排泄，是一種治療 LEADDP 的安全而有效的制劑。牛文哲[12]根據(jù)對(duì)糖尿病下肢血管病變多屬陰虛燥熱、血瘀絡(luò)阻病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以六味地黃湯為基礎(chǔ)，化裁組成降糖通脈膠囊（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、白芍、天花粉、牡蠣、砂仁、丹參等），以滋補(bǔ)脾腎、養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，能夠顯著改善糖尿病下肢血管病變患者的臨床癥狀，患者的糖代謝紊亂、脂代謝異常，可明顯改善患者血液的高凝狀態(tài)，改善下肢血管，具有良好的臨床應(yīng)用前景。薛艷暉等[13]在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用乾坤丹Ⅴ號(hào)（藥用：白芍、當(dāng)歸、黃芪、山藥、蒼術(shù)、石斛、山茱萸、生地黃等）治療糖尿病下肢血管病變，其有效率為92.11%。

2.4其他療法 王敬杰[14]通過(guò)針灸配合藥物治療糖尿病下肢血管病變患者，不僅能改善臨床癥狀，也能改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)以及改善下肢血供，而臨床癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)改善的機(jī)理，在于中藥治療和針灸療法具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的作用，能改變血液粘、稠、聚狀態(tài)。王德學(xué)[15]自擬外洗方治療糖尿病下肢血管病變，處方組成為：黃芪60g，樟木60g，桂枝30g，細(xì)30g，紅花30g，艾葉30g，赤芍30g，絡(luò)石藤30g，川牛膝30g。結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組患者總有效率分別為 92.86%和71.43%。中藥外洗法可以使藥力通過(guò)皮膚、穴位直達(dá)病灶。全方共奏益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)之功，可以較好地促進(jìn)下肢血液循環(huán)，有效改善微循環(huán)。張麗琴等[3]本著“治病求本”的原則，應(yīng)用滋陰通絡(luò)湯配合穴位貼敷治療糖尿病下肢血管病變?nèi)〉脻M(mǎn)意的治療效果。其滋陰通絡(luò)湯藥物組成：水蛭、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、大黃、知母、熟地黃、葛根。穴位貼敷中藥組成：黃芪、赤芍、肉桂、丹參、葛根，共研細(xì)末，姜汁調(diào)勻。取穴：主穴：腎俞、氣海、意舍。配穴：上巨虛、環(huán)跳、足三里、太溪、太沖。二者合用以養(yǎng)陰柔筋，活血通絡(luò)為法，內(nèi)外兼治，使血脈暢通，絡(luò)通痛止，解除和緩解肢體不適、疼痛的臨床癥狀。臨床觀察表明，患者癥狀及足背動(dòng)脈血流，ABI 的變化治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示該療法可減緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生和發(fā)展，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

3 機(jī)理研究

劉俊偉[11]使用舒血寧注射后，ABI 提高，足背動(dòng)脈血流量加大，提示其有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，加強(qiáng)紅細(xì)胞間的排斥作用，抑制紅細(xì)胞聚集，同時(shí)增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力；通過(guò)降低血脂、減輕動(dòng)脈粥樣斑塊局部炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞起到防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用。于文霞[16]以水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物為主藥的復(fù)方制劑復(fù)榮通脈膠囊，能夠明顯降低糖尿病周?chē)懿∽兓颊叩腇IB、Hs-CRP，因此推斷復(fù)榮通脈膠囊具有抗動(dòng)脈硬化的作用，可以改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能。高悉航等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠下肢動(dòng)脈高度表達(dá)ICAM-1及VCAM-1，而抵擋湯（出自東漢張仲景《傷寒雜病論》，由大黃、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭組成）可以明顯抑制血管ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)，通過(guò)抑制血管ICAM- 1及VCAM-1的表達(dá)，發(fā)揮防治糖尿病性動(dòng)脈硬化的作用。

4 討論與展望

綜上所述，中醫(yī)藥在對(duì)糖尿病下肢血管病變的臨床研究進(jìn)行了有益的探索，不僅減輕了西藥的副作用，而且充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療糖尿病下肢血管病變具有用藥?kù)`活、療效穩(wěn)定、標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)。但目前研究中尚存在很多問(wèn)題，主要是研究缺乏統(tǒng)一的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)研究?jī)H限于單味藥，中藥復(fù)方的藥理研究甚少。致使文獻(xiàn)資料之間可比性不強(qiáng)，不利于廣泛的交流與研究。高水平研究報(bào)道較少。因此，今后我們應(yīng)利用現(xiàn)代新技術(shù)、新方法，系統(tǒng)地進(jìn)行研究，通過(guò)多學(xué)科、多途徑的綜合研究，使中藥復(fù)方對(duì)糖尿病下肢血管病變作用機(jī)制的研究有所突破；在制劑研究方面，應(yīng)加大劑型改革的力度，在篩選藥物和提取天然活性成分時(shí)，應(yīng)著重研制療效確切、起效快、劑量小的新中草藥制劑，開(kāi)發(fā)出切實(shí)有效的新藥，使中醫(yī)藥防治糖尿病下肢血管病變的研究達(dá)到更高的水平。

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編輯/成森