BSC與ABC在醫(yī)院績(jī)效管理中的運(yùn)用

奚曉鳴，田志宏，吳迎新

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處，天津300193;2.天津大學(xué)財(cái)務(wù)處，天津300072)

2015年4月1日，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組舉行第十一次會(huì)議，會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)精細(xì)化管理，完善多方監(jiān)管機(jī)制?？梢?jiàn)，改變落后的運(yùn)行模式和管理方法，探索科學(xué)、高效的績(jī)效管理體系不但是醫(yī)院健康發(fā)展的需要，更是適應(yīng)新形勢(shì)的必然選擇。

一、以平衡計(jì)分卡為架構(gòu)的SWOT分析法在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

平衡計(jì)分卡是一種整合短期行為與長(zhǎng)期戰(zhàn)略的重要工具。運(yùn)用SWOT分析法對(duì)企業(yè)的整體情況進(jìn)行綜合、客觀的評(píng)價(jià)，對(duì)優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅這4種因素進(jìn)行識(shí)別，能起到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、在競(jìng)爭(zhēng)中尋找有利因素、選擇并制定合適的戰(zhàn)略，以確立競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勢(shì)地位。同時(shí)，使每個(gè)員工都有機(jī)會(huì)展示在日常工作中如何為醫(yī)院的戰(zhàn)略實(shí)施作出貢獻(xiàn)。

以A醫(yī)院為例，將其4個(gè)維度與SWOT法相結(jié)合對(duì)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、威脅進(jìn)行綜合分析，得出如下BSC-SWOT分析矩陣(見(jiàn)表1)。

表1 BSC-SWOT分析矩陣

續(xù)表1

由表1看出，該醫(yī)院在新院區(qū)開(kāi)診前面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者面臨著關(guān)鍵時(shí)期的戰(zhàn)略選擇。如何抓住機(jī)會(huì)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)化劣勢(shì)，做到揚(yáng)長(zhǎng)避短，迎接挑戰(zhàn)，借助BSC-SWOT矩陣進(jìn)行分析，有針對(duì)性地制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是該醫(yī)院的工作重點(diǎn)。

二、戰(zhàn)略形成與戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)的整合——平衡計(jì)分卡(BSC)在醫(yī)院的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

戰(zhàn)略實(shí)際上就是通過(guò)選擇一套與對(duì)手不同的做法，為顧客創(chuàng)造與眾不同的價(jià)值，從而與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手區(qū)分開(kāi)來(lái)。這些做法必須體現(xiàn)在與戰(zhàn)略一致的平衡計(jì)分卡中，平衡計(jì)分卡通過(guò)4個(gè)維度選用的各種目標(biāo)與指標(biāo)將戰(zhàn)略分解成各個(gè)部分，從而將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為人人都能理解掌握并成為日常工作的重點(diǎn)?？ㄆ仗m和諾頓很好地總結(jié)了這一點(diǎn):“戰(zhàn)略的制定是一門藝術(shù)。而戰(zhàn)略的描述卻不是藝術(shù)。如果我們能用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄈッ枋鰬?zhàn)略，那么，就能增加實(shí)施成功的可能性。有了體現(xiàn)戰(zhàn)略的平衡計(jì)分卡，我們就有了一個(gè)可靠的基礎(chǔ)?！盵1]

1.戰(zhàn)略目標(biāo)的形成

以A醫(yī)院為例的戰(zhàn)略目標(biāo)形成圖(見(jiàn)圖1)，充分發(fā)揮中醫(yī)特色、創(chuàng)新發(fā)展，不斷以滿足患者日益提高的需求為目標(biāo)。

圖1 戰(zhàn)略目標(biāo)構(gòu)成

2.平衡計(jì)分卡在醫(yī)院的設(shè)計(jì)與運(yùn)用方案

以A醫(yī)院為例，運(yùn)用平衡計(jì)分卡整合戰(zhàn)略性思路與戰(zhàn)略性目標(biāo)，分析關(guān)鍵因素，據(jù)以設(shè)計(jì)相關(guān)績(jī)效管理的指標(biāo)體系[2](見(jiàn)表2)。

表2 A醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系

三、戰(zhàn)略形成系統(tǒng)、戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)與戰(zhàn)略價(jià)值管理系統(tǒng)的整合——作業(yè)成本法在醫(yī)院的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

目前，公立醫(yī)院缺乏全成本管理戰(zhàn)略思想，由于只關(guān)注醫(yī)院成本核算的結(jié)果，財(cái)務(wù)人員無(wú)法深入了解臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等科室的全過(guò)程，缺乏把全成本管理運(yùn)用到醫(yī)護(hù)全過(guò)程中去[3]，給醫(yī)院管理、合理調(diào)度和使用國(guó)家醫(yī)療資源造成了極大的阻礙。2010年，國(guó)家制定《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出要“加強(qiáng)成本核算與控制”。2011年末，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《關(guān)于＜醫(yī)院財(cái)務(wù)制度＞和＜醫(yī)院會(huì)計(jì)制度＞的實(shí)施意見(jiàn)》，提出“醫(yī)院要組織開(kāi)展成本核算工作，深入開(kāi)展成本分析，加強(qiáng)成本控制，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，努力實(shí)現(xiàn)成本最優(yōu)化目標(biāo)”。同年，頒布了《醫(yī)院成本管理暫行辦法》。2015年，新頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》再次重申:“加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制”。可見(jiàn)，在當(dāng)前大形勢(shì)下，醫(yī)院實(shí)行科學(xué)有效的成本核算已迫在眉睫。

1.作業(yè)成本法概述與可行性分析

(1)作業(yè)成本法的基本理論。作業(yè)成本法是一種比傳統(tǒng)成本核算方法更加精細(xì)和準(zhǔn)確的成本核算方法，它是以作業(yè)為核心，將耗用的資源成本根據(jù)資源動(dòng)因準(zhǔn)確地計(jì)入作業(yè)，然后根據(jù)作業(yè)動(dòng)因確認(rèn)和計(jì)量作業(yè)，并以作業(yè)量為基礎(chǔ)來(lái)分配間接費(fèi)用，最后將所有作業(yè)成本分配給成本對(duì)象。作業(yè)成本法以作業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)品成本進(jìn)行梳理，與傳統(tǒng)的成本核算方法相比，其對(duì)產(chǎn)品間接成本的計(jì)算更加科學(xué)和準(zhǔn)確。作業(yè)成本法的基本原理[4]如圖2所示 。

圖2 作業(yè)成本法的基本原理

(2)作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中應(yīng)用的可行性分析。作業(yè)成本法以作業(yè)為核心，對(duì)于醫(yī)院而言，資源就是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所付出的各種耗費(fèi)，醫(yī)院的資源包括人員工資、材料、藥品、設(shè)備、床位、其他費(fèi)用等。作業(yè)就是醫(yī)院向患者提供的各種醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)、診斷、處方、化驗(yàn)、檢查、護(hù)理等。作業(yè)的劃分取決于作業(yè)的目的，就是提供醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)所需要達(dá)到的醫(yī)療目的，而完成某一個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并不局限于一個(gè)科室，可以由幾個(gè)科室合作完成，也可能幾項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)由一個(gè)科室完成。醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程是由一系列作業(yè)組成的動(dòng)態(tài)過(guò)程，實(shí)施作業(yè)的過(guò)程就是對(duì)醫(yī)療資源耗費(fèi)的過(guò)程。

2.作業(yè)成本法核算流程

為了便于直觀了解，作業(yè)成本法的核算流程[5]表示如下(見(jiàn)圖3)。

圖3 作業(yè)成本法核算流程

由圖3可以看出，根據(jù)臨床醫(yī)療服務(wù)的具體情況對(duì)其作業(yè)進(jìn)行識(shí)別和劃分，合理確定作業(yè)庫(kù)和其包含的具體作業(yè)，并參考相關(guān)歷史數(shù)據(jù)或借鑒近似的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為該項(xiàng)作業(yè)的成本標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的不同分別統(tǒng)計(jì)得出每個(gè)項(xiàng)目的實(shí)際耗用成本，例如:人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、折舊費(fèi)、水電燃?xì)庖约案鶕?jù)不同的作業(yè)動(dòng)因分配的間接費(fèi)用，進(jìn)而得到每個(gè)單位作業(yè)所耗用的成本。通過(guò)確定作業(yè)量和單位作業(yè)成本，計(jì)算得出一定會(huì)計(jì)期間的總成本。再根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的具體性質(zhì)和內(nèi)容，以及醫(yī)護(hù)人員所付出勞動(dòng)的工作量進(jìn)行耗費(fèi)分配比例的確定。最后按成本對(duì)象歸集匯總不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)成本。

3.作業(yè)成本法在醫(yī)院的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

(1)通過(guò)戰(zhàn)略引導(dǎo)作業(yè)成本法的設(shè)計(jì)。2015年，新頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，“建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗(yàn)?！睘檫m應(yīng)這一要求，公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)調(diào)整戰(zhàn)略，通過(guò)平衡計(jì)分卡確定管理方向，有針對(duì)性的進(jìn)行作業(yè)成本法設(shè)計(jì)。

(2)作業(yè)成本法分析。以A醫(yī)院為例，結(jié)合醫(yī)院管理方向，對(duì)作業(yè)成本法的管理分析如表3所示。

表3 作業(yè)成本法的管理分析

4.作業(yè)成本法的管理分析設(shè)計(jì)

(1)管理方向一——如何降低醫(yī)療成本。降低醫(yī)療成本是成本管理永恒的話題，通過(guò)作業(yè)成本法可以更加合理的核算醫(yī)療成本，并對(duì)其進(jìn)行有效的分析，從而達(dá)到控制成本，提升醫(yī)院管理質(zhì)量的目的。

(2)管理方向二——如何提升患者滿意度。由于醫(yī)療行業(yè)具有公益性和服務(wù)行業(yè)的特性，在進(jìn)行作業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)，必須考慮保留一些不增值作業(yè)，例如:咨詢服務(wù)、導(dǎo)診導(dǎo)醫(yī)、陪診、藥劑部的發(fā)藥復(fù)查等服務(wù)，這些對(duì)保證醫(yī)院的公益性、降低醫(yī)療失誤、保證患者的生命安全是必要的。

(3)管理方向三——如何優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。作業(yè)鏈優(yōu)化是作業(yè)管理的核心[6]，通過(guò)對(duì)作業(yè)鏈的優(yōu)化可以達(dá)到提升臨床效率，更加快捷高效地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。努力做到:一是準(zhǔn)確計(jì)量醫(yī)護(hù)人員對(duì)于各個(gè)作業(yè)的實(shí)際需要工作量和理論工作量;二是計(jì)算出前者占后者的比例。根據(jù)比例識(shí)別高效作業(yè)和低效作業(yè)，以作業(yè)流程為改造對(duì)象，從作業(yè)流程和患者滿意度出發(fā)，對(duì)現(xiàn)有的作業(yè)鏈進(jìn)行優(yōu)化和重組，降低不合理的醫(yī)療成本。

(4)管理方向四——如何提升醫(yī)生、護(hù)士、行政人員的工作效率。醫(yī)院運(yùn)用作業(yè)成本法計(jì)算出有效工作量和成本數(shù)據(jù)，從而改善低效作業(yè)，合并性質(zhì)相似、關(guān)系密切的作業(yè)，協(xié)調(diào)各科室間作業(yè)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)作業(yè)共享。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極推進(jìn)科研教學(xué)活動(dòng)，不斷提升其工作能力，逐步提高醫(yī)護(hù)人員的工作效能。

四、結(jié) 語(yǔ)

公立醫(yī)院以平衡計(jì)分卡為架構(gòu)實(shí)施作業(yè)成本法，能夠改善住院與門診作業(yè)流程，提高病床周轉(zhuǎn)率并縮短門診的診療時(shí)間。在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理調(diào)整醫(yī)療人員的工作內(nèi)容，更有效的運(yùn)營(yíng)醫(yī)療資源。通過(guò)平衡計(jì)分卡和作業(yè)成本法的有效結(jié)合，及時(shí)根據(jù)宏觀政策調(diào)整管理方向，并相應(yīng)改進(jìn)作業(yè)成本法的設(shè)計(jì)方案，這樣不但可以節(jié)約作業(yè)成本，提高服務(wù)能力，提升各部門的合作意識(shí)，而且可以根據(jù)宏觀政策的調(diào)整全面提升管理績(jī)效，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

[1]保羅·尼文.平衡計(jì)分卡[M].胡玉明，譯.北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2008:91.

[2]唐月紅，安海蓉，姜小明，等.平衡計(jì)分卡指標(biāo)體系在績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2012(12):28-29.

[3]沈 娟，姜新毛，張艷琴，等.運(yùn)用平衡計(jì)分卡理論構(gòu)建醫(yī)院成本控制指標(biāo)體系[J].經(jīng)濟(jì)師，2013(2):158-159.

[4]湯婷婷，由寶劍.論作業(yè)成本法在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2014(3):96-98.

[5]楊開(kāi)倫.作業(yè)成本法在醫(yī)院管理中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)學(xué)，2011(10):153-155.

[6]丁兆娟.試論醫(yī)院成本管理中作業(yè)成本法的運(yùn)用[J].財(cái)經(jīng)界，2014(3):81-93.