神經(jīng)梅毒誤診為病毒性腦膜腦炎1例報(bào)道

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神經(jīng)梅毒誤診為病毒性腦膜腦炎1例報(bào)道

席天陽 金 楓 郝悅含 張春霞 陳 晏 何志義

【DOI】 10．3969／j．issn．1007－0478．2015．05．016

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科［席天陽 金 楓 郝悅含 張春霞 陳 晏 何志義（通信作者）］

神經(jīng)梅毒是由于蒼白密螺旋體感染累及神經(jīng)系統(tǒng)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近年來梅毒和神經(jīng)梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢，應(yīng)引起重視。現(xiàn)就1例本院收治的誤診為病毒性腦膜腦炎的神經(jīng)梅毒患者臨床資料報(bào)道如下。

1 病 例

患者，女，27歲，以“頭痛伴惡心嘔吐12d、發(fā)熱2d”為主訴于2014年12月20日就診于本院急診?；颊哂?2d前感冒后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，逐日加重，與頭位、體位無關(guān)，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；3d前患者出現(xiàn)胡言亂語，抽搐發(fā)作2次，發(fā)作時(shí)患者無意識，伴舌咬傷，具體發(fā)作經(jīng)過不詳；2d前患者出現(xiàn)發(fā)熱。查體：頸強(qiáng)陽性。雙側(cè)Kernig征陽性。其余未見確切異常。入院體溫最高達(dá)39．1度。輔助檢查：腦電圖檢查示中度異常腦電圖，可見左顳導(dǎo)聯(lián)慢波增多。行診斷性腰穿檢查示壓力大于300mmH2O，氯119mmol／L，細(xì)胞461×106／L，總蛋白431mg／L，葡萄糖3．5mmol／L，多核細(xì)胞19%，單核細(xì)胞81%；涂片未找到隱球菌。血白細(xì)胞15．67×109／L。顱腦CT平掃示腦實(shí)質(zhì)未見確切異常。顱腦MR平掃加增強(qiáng)所見：左側(cè)顳葉皮層可見稍長T1稍長T2信號影，flair呈高信號，皮層腫脹，增強(qiáng)掃描可見軟腦膜異常強(qiáng)化（圖1），符合腦膜腦炎改變。初步診斷為病毒性腦膜腦炎，給予更昔洛韋500 mg 2次／d抗病毒、優(yōu)他能2g 2次／d抗炎、甘露醇降顱內(nèi)壓等治療后患者頭痛稍減輕。入院后完善血常規(guī)、血生化、傳染病等檢查，顯示血清梅毒螺旋體特異抗體陽性，定量17．44S／CO（正常值小于1S／CO）。追問病史，患者2年前曾被診斷梅毒。復(fù)查腦脊液測壓力為260mmH2O，總蛋白786mg／L，氯119mmol／L，細(xì)胞數(shù)256 ×106／L，未找到隱球菌、抗酸桿菌，梅毒螺旋體抗體陽性。更正患者診斷為神經(jīng)梅毒，梅毒性腦膜腦炎，繼續(xù)給予優(yōu)他能2g 2次／d治療，4周后患者病情明顯改善，復(fù)查腰穿測壓力為200mmH2O，總蛋白332mg／L，葡萄糖2．6mmol／L，氯118mmol／L，細(xì)胞數(shù)31×106／L?；颊咦襻t(yī)囑出院。

2 討 論

神經(jīng)梅毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的范圍較廣，可累及腦脊髓膜、血管和腦、脊髓實(shí)質(zhì)等，常見無癥狀型神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、血管性梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆等類型，誤診率高達(dá)73．3%，隨著梅毒發(fā)病率的提高應(yīng)引起重視。

圖1　左側(cè)顳葉皮層可見稍長T1稍長T2信號影，flair呈高信號，皮層腫脹，增強(qiáng)掃描可見腦膜異常強(qiáng)化

神經(jīng)梅毒的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠病史、腦脊液化驗(yàn)、梅毒血清學(xué)檢查等綜合考慮。腦脊液檢查是神經(jīng)梅毒必要的檢查手段，病原學(xué)檢查是強(qiáng)有力的證據(jù)。影像學(xué)檢查方面，文獻(xiàn)報(bào)道累及顳葉的神經(jīng)梅毒MR檢查多呈長T1、長T2信號，flair呈高信號，無明顯強(qiáng)化，而累及腦膜的病灶可見軟腦膜異常強(qiáng)化，本病例影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本病例腦電圖檢查示左側(cè)顳部導(dǎo)聯(lián)混有稍多2～7c／s的δθ波，說明左側(cè)顳葉皮層功能受累，與影像學(xué)所示病灶一致，可見腦電圖檢查對于鑒別包含神經(jīng)梅毒在內(nèi)的顱內(nèi)感染是否累及腦實(shí)質(zhì)有定性和定位意義，故在顱內(nèi)感染的診治初期可及時(shí)采取腦電圖檢查協(xié)助盡早做出初步診斷。

梅毒一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療以取得較好轉(zhuǎn)歸，潛伏梅毒或梅毒初期未經(jīng)治療或治療劑量不足，可發(fā)生神經(jīng)梅毒。青霉素對神經(jīng)梅毒療效顯著。頭孢曲松鈉可以替代青霉素，作為治療早期神經(jīng)梅毒的有效藥物，我國2014年梅毒感染診療指南中將頭孢曲松列為青霉素的替代性藥物，治療早期梅毒、神經(jīng)梅毒，治療后患者快速血漿抗體試驗(yàn)滴度的變化可以用于神經(jīng)梅毒療效的評估。

早期診斷和早期治療是降低神經(jīng)梅毒病死率和致殘率的有效方法。神經(jīng)梅毒發(fā)病率雖逐年增高，但由于臨床癥狀多種多樣、缺乏典型特點(diǎn)，大部分患者無癥狀或僅有非特異性表現(xiàn)，臨床上很難確診，加之早期神經(jīng)梅毒多隱匿起病，使得早期診斷更加困難。應(yīng)提高大眾對疾病的認(rèn)識做好預(yù)防工作，診斷梅毒即開始正規(guī)系統(tǒng)治療避免發(fā)展為神經(jīng)梅毒；同時(shí)診療過程中要注意問診的技巧，以獲得可靠的病史為診斷提供證據(jù)。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者對疾病的認(rèn)識，遇到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓或腦實(shí)質(zhì)損害等，不能用其他疾病解釋者，不明原因的，應(yīng)考慮此病，以降低誤診率。

（2015－02－04收稿）

·綜 述·

【文章編號】1007－0478（2015）05－0310－01

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R759．1