組配型橫突拉鉤的研制與臨床應用

·臨床研究·

組配型橫突拉鉤的研制與臨床應用

曾忠友，吳鵬，宋國浩

作者單位：314000浙江，武警浙江省總隊醫(yī)院骨二科

【摘要】目的研制組配型橫突拉鉤并探討其臨床應用效果。方法通過腰椎骨骼標本和腰部軟組織的觀察、測量，設計制作了以腰椎橫突為固定支點的組配型拉鉤，將其應用于單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定并椎間融合植骨的手術方式，并與傳統(tǒng)椎板拉鉤的使用進行比較。對比2組病例手術時間、術中出血量、術后切口引流液量、切口長度、術后72 h腰部切口疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA) 下腰痛評分法對臨床效果進行評價和對比。結果 在手術時間、術中出血量和切口長度方面，組配型橫突拉鉤組優(yōu)于椎板拉鉤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在術后切口引流液量、術后72 h腰部切口疼痛VAS評分及最后隨訪JOA評分方面2組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論與傳統(tǒng)椎板拉鉤相比，組配型橫突拉鉤具有容積小、組裝方便、把持性好、固定確切、視野大、對手術操作干擾小以及適合人群和手術方式廣泛等優(yōu)點，可作為腰椎后路內固定手術的顯露工具。

【關鍵詞】腰椎;外科器械; 椎間盤退行性變; 椎管狹窄; 脊椎滑脫; 脊柱融合術; 內固定器

基金項目：浙江省衛(wèi)生廳科研項目(2010KYB112)

作者簡介：曾忠友(1969— )， 博士在讀，副主任醫(yī)師

【中圖分類號】R 681.533【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-10-23)

Clinical application and manufacture of matched lumbar transverse process retractor deviceZENGZhong-you,WUPeng,SONGGuo-hao.SecondDeptmentofOrthopaedics,HospitalofZhejiangGeneralCorpsofChinesePeople'sArmedPoliceForces,Jiaxing314000,Zhejiang,China

Abstract【】ObjectiveTo manufacture a matched lumbar transverse process retractor device and investigate its effects in internal fixation of lumbar vertebrae by posterior approach. MethodsBased on the skeletal specimens of the lumbar vertebrae and the lumbar soft tissue thickness, a surgical retractor device was designed. The device took lumbar transverse process as a fixed pivot and was equipped with matched retractors of different functions. It worked to help treatment of lumbar vertebrae diseases by unilateral pedicle screw fixation combined with contralateral translaminar facet screw fixation by percutaneou as well as posterior lumbar interbody fusion. Operation time, intraoperative blood loss, postoperative wound drainage, incision length and pain visual analogue scale(VAS) scores at postoperative 72 h were compared between conventional lamina retractor device (conventional retractor group) and the matched lumbar transverse process retractor device (new retractor group). The Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring system was used to evaluate the patient's symptoms, physical sign, daily activities and bladder function after treatments in the 2 groups. Results No wound skin necrosis or infection occurred in each group. Compared to conventional retractor group, operation time and incision length was shorter and intraoperative blood loss was less in new retractor group(P<0.05). There were no significant differences in postoperative wound drainage, VAS scores at postoperative 72 h and the JOA scores between the 2 groups(P>0.05). Conclusion The matched lumbar transverse process retractor device has advantages, including smaller volume, easier to assemble and to install, greater holding capacity, more precise fixation position, larger visual field, fewer interventions to operation, more suitable to humans, and available for more surgical methods over conventional lamia retractor device, and therefore is a promising surgical device for internal fixation of lumbar vertebrae by posterior approach.

【Key words】Lumbar vertebrae; Surgical Instruments; Intervertebral disc degeneration； Spinal Stenosis Spondylolysis; Spinal fusion; Internal fixators

J Spinal Surg, 2015,13(1):28-32

腰椎后路內固定術已廣泛應用于臨床，手術的精細化和有限化成為脊柱外科的發(fā)展方向，在腰椎后路內固定手術中，如何有效牽開軟組織、顯露脊柱后方結構，在縮短手術切口、減少軟組織的牽拉損害的同時方便手術操作，是脊柱外科醫(yī)師努力的方向。本院在經(jīng)過對腰椎的骨骼標本和不同體型患者腰部軟組織厚度進行觀察、測量的基礎上，設計制作了以腰椎橫突為固定支點、深淺不一的組配型拉鉤(見圖1)，獲得了國家實用新型專利(專利號：ZL 2013 2 0442436.7)并進行了臨床應用，主要應用于腰椎病變的單側椎弓根螺釘固定并椎間融合器植骨術、腰椎病變的單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定并椎間融合器植骨術[1]、腰椎病變的雙側椎弓根螺釘固定并椎間融合器植骨術[2]。本研究選擇了單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定的手術方式，與傳統(tǒng)椎板拉鉤的使用進行比較?，F(xiàn)將組配型橫突拉鉤的設計原理、使用方法及與傳統(tǒng)椎板拉鉤的對比結果報告如下。

1組配型拉鉤設計原理及結構

1.1設計思路

腰椎后路手術中，無論是髓核摘除、椎管減壓或椎間融合器植骨術，其附件結構(如椎板、關節(jié)突)需要部分或全部切除，特別是采用經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)要求切除全部關節(jié)突及大部分椎板，而腰椎橫突不涉及，能夠獲得完整的保留，且腰椎橫突結構恒定，各腰椎橫突外形基本一致，橫突至棘突間間距長、空間大，可作為拉鉤的支點有效牽開軟組織，充分顯露腰椎后方組織結構。采用人體腰椎骨骼標本，觀察L1～5橫突的結構、形狀，測量其數(shù)據(jù)。同時，在臨床腰椎后路手術中測量國人軟組織厚度(以椎板表面至皮膚的距離作為參考)，將拉鉤體部設計為“L”形，轉折角度為100°，尾端向上弧形翻轉，體部與尾端為插入式，并通過尾端側方的卡環(huán)予以鎖固，拉鉤柄長177 mm，寬25 mm。根據(jù)腰椎橫突的截面為三角形，拉鉤的尖端設計成倒“V”形開口，開口深度為15 mm，尖端前翹，與長軸成15°角，另外，根據(jù)測量的國人軟組織厚度數(shù)據(jù)，拉鉤的深度分為3個等次,分別為60、70、85 mm，具體見圖1。

1.2工作原理和使用方法

作腰椎正中切口，自棘突和椎板表面剝離豎脊肌，顯露椎板、關節(jié)突和橫突，目測患者腰椎后方軟組織厚度，選擇相應深度的拉鉤，與固定的弧形尾端組配成一體，將拉鉤尖端倒“V”形開口騎跨于橫突上，其尖端的兩齒分別頂在上關節(jié)突外側和橫突的下方，其弧形端既可以由助手進行按壓固定，亦可用繃帶固定于手術床沿(見圖2)。

2資料與方法

2.1 一般資料

2009年1月～2012年12月采用單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定并椎間融合器植骨方式治療下腰椎單節(jié)段病變84例，其中男23例，女61例；年齡26～72歲，平均52.7歲；病程10 d～15年，平均43.8個月。均有腰痛病史，且以腰痛為主，其中伴雙下肢放射痛11例，伴一側下肢放射痛55例。入院后常規(guī)行腰椎X線正側位和過屈過伸位、CT及MRI檢查，影像學檢查結果提示：全部病例存在病變節(jié)段椎間盤信號改變并椎間隙高度下降，其中病變椎間盤呈真空樣改變28例，腰椎過屈、過伸位表現(xiàn)為椎體終板角度變化>15°或椎體前后位移>5 mm者30例。同時根據(jù)腰椎CT片及腰椎正、側位X線片測量擬固定節(jié)段椎板關節(jié)突釘?shù)篱L度、椎板厚度、椎板外斜角、椎板下傾角等參數(shù)[3]作為術中操作參考。疾病類型：腰椎椎間盤退變性突出30例(臨床表現(xiàn)為頑固性下腰痛，不耐久行、久站，影像檢查顯示病變節(jié)段椎間隙高度下降，椎間盤向四周膨出，部分病例伴有真空癥)，腰椎椎間盤突出癥術后原位復發(fā)9例，巨大型腰椎椎間盤突出12例，腰椎椎間盤突出伴椎管狹窄15例，腰椎退行性滑脫(Ⅰ度)18例。均為單節(jié)段病變，病變部位：L3/L44例，L4/L5節(jié)段55例，L5/S125例。除腰椎椎間盤突出癥術后原位復發(fā)的9例，其余病例均經(jīng)非手術治療半年以上效果不佳。

a: 設計圖b,c: 實物圖

a: Design drawing b,c: Real object

圖1組配型橫突拉鉤的設計圖與實物圖

Fig.1Design drawing and real object of matched lumbar transverse process retractor device

a:標本模擬應用b: 術中應用

a: Simulative application in spinal specimenb: Clinical application

圖2組配型橫突拉鉤應用示意圖

Fig.2Application of matched lumbar transverse process retractor device

2.2手術方式

均采用全麻，患者取俯臥位，以病變節(jié)段為中心經(jīng)棘突做腰部縱切口，逐層切開，沿棘突及椎板表面剝離一側(有神經(jīng)根癥狀側或病變嚴重側)豎脊肌，其中應用組配型橫突拉鉤進行切口顯露45例，應用傳統(tǒng)椎板拉鉤39例。組配型橫突拉鉤的使用方法同上所述(見圖2)，椎板拉鉤的使用則是以椎板的外側緣為支點進行軟組織的牽開(見圖3)。2組病例均采用TLIF術式進行一側髓核摘除、椎管減壓、椎間單枚融合器植骨術，行減壓側椎弓根螺釘固定，同時，在自行設計的瞄準器(專利號ZL 2009 2 0120264.5)[4]引導下行對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定，具體操作方式參見文獻[5]，手術操作均由同組醫(yī)師完成。

a: 術中應用b: 標本模擬應用

a: Clinical applicationb: Simulative application in spinal specimen

圖3傳統(tǒng)椎板拉鉤應用示意圖

Fig.3Application of conventional lamina retractor device

2.3觀察指標

記錄2組病例手術時間、術中出血量、術后切口引流液量和切口長度，采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[6]對術后72 h腰部切口疼痛程度進行評價。術前、末次隨訪采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)下腰痛評分系統(tǒng)(共29分)[7]對患者癥狀、體征、日?；顒蛹鞍螂坠δ苓M行評價。

2.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，2組間計量資料比較采用方差分析，再進行兩兩比較，配對計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3結果

2組病例在性別比例、年齡分布、病史時間、疾病類型、病變部位和疾病嚴重程度方面，差異無統(tǒng)計學意義。2組病例切口皮膚無壞死，切口無感染，無馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷。手術時間、術中出血量和切口長度方面，2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組配型橫突拉鉤組優(yōu)于椎板拉鉤組。術后切口引流液量2組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。術后72 h腰部切口疼痛VAS評分，其中組配型橫突拉鉤組為0～4分，平均2.12分；椎板拉鉤組為0～4分，平均2.16分；2組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1例于術后6個月死于“腦血管意外”，4例失訪，其余79例獲隨訪，隨訪時間18～60個月，平均34.3個月，隨訪病例中除2例不能明確(椎間融合器內骨質稀疏，可見部分透亮線)外，其余均獲得椎間融合，融合率為97.5%。隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘與椎板關節(jié)突螺釘松動、移位、斷裂，椎間融合器亦無移位現(xiàn)象。JOA評分：傳統(tǒng)椎板拉鉤組病例由術前的9～16分(平均12.78分)提高到最后隨訪時的22～29分(平均25.7分)，與術前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組配型橫突拉鉤組病例由術前的9～17分(平均12.81分)提高到最后隨訪時的23～29分(平均25.9分)，與術前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組病例術前和最后隨訪時的JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　病例臨床資料比較

4討論

隨著腰椎解剖學和生物力學研究的進展，以及臨床觀察的深入，骶棘肌作為腰椎后方主要的背伸肌群，其在維持腰椎張力與穩(wěn)定方面的重要性逐漸被臨床工作者所認識和重視。而骶棘肌的損傷可導致腰部的頑固性疼痛和功能障礙，嚴重者表現(xiàn)為“融合病”[8]或“腰椎術后失敗綜合癥”[9]，影響腰椎手術的治療效果。在腰椎后路手術中如何減少對骶棘肌的剝離和牽拉，以更好地保護腰椎后方軟組織，保持腰椎的動態(tài)平衡和穩(wěn)定，成為脊柱外科醫(yī)師努力的目標。傳統(tǒng)的一體化自動椎板拉鉤或單側椎板拉鉤不僅需要大切口，而且持續(xù)牽拉對軟組織損害較大[10-11]，亦無法針對不同體型患者做到合體使用。近年來出現(xiàn)的各種通道下的腰椎后路微創(chuàng)手術[12-15]，雖然手術切口小、創(chuàng)傷小、效果好，但存在視野小、對術者要求高、學習曲線長，且費用昂貴等不足。采用傳統(tǒng)的手術入路進行腰椎后路內固定手術由于經(jīng)典、簡便、易行、上手快，目前仍是基層醫(yī)院的主要選擇，因而，設計一種較為實用的拉鉤，在縮小手術切口、減少軟組織損傷的同時對腰椎后方結構進行有效顯露并方便手術操作顯得尤為重要。

由于2組病例手術方式一致，均為單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定，并經(jīng)單側TLIF術式行椎管減壓、髓核摘除、椎間隙植骨、融合器置入，標準的TLIF術式包括關節(jié)突的完全切除及椎板的部分切除，2組病例唯一的不同是用于切口顯露的拉鉤，因而具有良好的可比性。無論是椎板拉鉤或組配型橫突拉鉤的使用，其顯露的手術視野截面均為梯形，但與椎板的外側緣至棘突的距離相比，橫突與棘突間距離更大，同時組配型橫突拉鉤體部為“L”形設計，轉折角度為100°，與椎板拉鉤相比，組配型橫突拉鉤手術空間更大、視野更好。另外，由于組配型拉鉤其尖端為倒“V”形開口，與腰椎橫突外形高度匹配，其尖端兩齒緊貼于上關節(jié)突外側緣及橫突的下方，且尖端弧度為15°，比較貼近上關節(jié)突外側緣的弧度，借助于拉鉤尾端的按壓，可將拉鉤尖端緊緊地嵌在橫突上，因而其固定可靠，不易松動，可保持恒定的手術視野。同時，由于橫突位于椎間隙的上、下方，椎弓根的外上緣，因而以橫突為支點的拉鉤偏離椎間隙平面和椎弓根入點，方便椎弓根鉆孔、螺釘置入、裝棒、關節(jié)突切除、側隱窩減壓、髓核摘除、椎間融合器床的制作、椎間隙植骨和融合器置入等操作。而椎板拉鉤的使用由于下關節(jié)突完全切除和椎板的部分切除，失去固定的支點，術中容易松動，需反復調整椎板拉鉤的位置。而且椎板拉鉤的固定點位于上下椎弓根入點連線的內側，與椎間隙處于同一個平面，使用椎板拉鉤不僅影響椎弓根入點的顯露、螺釘置入和裝棒，而且對椎間隙的處理和融合器的置入干擾大。由于本研究所采用的內固定的不對稱性，且使用單枚融合器植骨，因而要求融合器置入的角度要盡量大，相比椎板拉鉤，橫突拉鉤的應用可以使其達到滿意的置入角度。根據(jù)以上的分析和臨床應用結果，由于組配型橫突拉鉤設計方面的特點及固定點選擇的不同，其具有固定可靠、空間大、視野恒定、遠離操作平面、對手術操作干擾少等優(yōu)點，因而可在較小的切口下，獲得較好的操作空間，同時加快了手術進程，從而減少術中出血，從2組病例的手術時間、術中切口出血量和切口長度的比較來看組配型橫突拉鉤組優(yōu)于椎板拉鉤組。而在術后切口引流液量和術后72 h腰部切口疼痛方面，2組病例相比差異無統(tǒng)計學意義。最后隨訪時JOA功能評分方面，組配型橫突拉鉤組優(yōu)于椎板拉鉤組，但差異無統(tǒng)計學意義。因而，相對椎板拉鉤，組配型橫突拉鉤對于腰椎后路內固定手術的顯露具有更好的優(yōu)勢。

總之，組配型橫突拉鉤的設計是在深入研究腰椎橫突結構和測量國人腰椎后部軟組織厚度的基礎上，結合腰椎后路的手術方式，以橫突為支點，根據(jù)不同患者腰部軟組織厚度選擇不同深度的拉鉤制作而成。其具有容積小、組裝方便、適合人群和手術方式廣泛，無論胖瘦，可用于單節(jié)段、雙節(jié)段，甚或多節(jié)段的固定融合術，也可用于腰椎的單側顯露、雙側顯露；既可用于正中切口的顯露，也可用于正中旁切口肌間隙入路。而且對軟組織損害小、把持性好、固定確切、視野大，對手術操作干擾小，可將其廣泛應用于腰椎后路手術，特別適合于小切口的腰椎后路內固定并經(jīng)TLIF方式的椎間融合術，如腰椎單側椎弓根螺釘固定并椎間融合器植骨術、腰椎單側椎弓根螺釘聯(lián)合對側經(jīng)皮椎板關節(jié)突螺釘固定并椎間融合器植骨術、腰椎雙側椎弓根螺釘固定并椎間融合器植骨術。

雖然組配型橫突拉鉤具有上述優(yōu)點，但良好的臨床應用結果亦與所采取的手術方式、術者的經(jīng)驗密切相關。另外，單純的開放性腰椎椎間盤髓核摘除術是否需要使用此顯露器械還有待進一步觀察。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)

·消息·

“基于產(chǎn)學研平臺-中國脊柱微創(chuàng)高峰論壇”會議通知

由美敦力、強生、史賽克、三友、威高、Joimax產(chǎn)學研平臺聯(lián)合主辦，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱外科工作委員會脊柱微創(chuàng)工作組、上海市醫(yī)學會骨科?？品謺?chuàng)學組、上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院、《脊柱外科雜志》提供學術支持，由袁文、周躍任學術主席、葉曉健任學術執(zhí)行主席的“中國脊柱微創(chuàng)高峰論壇”將于2015年3月13～15日在上海隆重召開。此次論壇對所有有意參與中國脊柱微創(chuàng)醫(yī)療產(chǎn)品及技術設計、研發(fā)、教育、培訓和學術交流的國內外產(chǎn)家、科研與醫(yī)療單位開放，更對所有參會者、受訓者免費開放，免注冊費。學術支持單位不負責會議具體事務，但對教育、培訓內容提供指導，旨在進一步普及和加強脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師的專科教育，因材施教，滿足從基層醫(yī)院到高級?？漆t(yī)院不同層次醫(yī)師的繼續(xù)教育需求，提高服務患者的能力和技術水平。

論壇將設置豐富多彩的產(chǎn)學研交流互動，包括脊柱微創(chuàng)技術年度報告、病例討論、觀點辯論與學術爭鳴、微信實時參與、課程網(wǎng)絡直播、課程網(wǎng)上回顧、微創(chuàng)技術與設備展示、workshop等環(huán)節(jié)。課程實用高效，實體操作講解并重，為不同層級的醫(yī)生群體提供國內外最前沿的微創(chuàng)理念與技術、提供良好的學術交流互動媒介，更深地了解脊柱手術精髓及開放與微創(chuàng)手術的異同、選擇與發(fā)展方向，為廣大脊柱微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術醫(yī)生帶來一場學術交流與繼續(xù)教育的饕餮盛宴！

誠摯地邀請致力于中國脊柱外科及微創(chuàng)脊柱發(fā)展的各位同仁共襄盛舉！

會議報到時間：2015年3月13日 12:00～24:00

會議日期：2015年3月14日7:50～15日12:00

學分：國家I 類繼續(xù)教育學分 10分

注冊費：免注冊費，食宿自理，學分證及匯編資料收取工本費。

大會秘書處：謝寧(13601981863)、席炎海(13817346934)、許麗英(13651937939)

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