經(jīng)皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的短期療效

·臨床研究·

經(jīng)皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的短期療效

張德輝，朱顯科，左新成，張智慧，黃昌林

作者單位：471301河南，解放軍第150醫(yī)院骨科

【摘要】目的評價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的臨床效果。 方法選擇2012年11月～2013年6月本院收治的12例有典型根性癥狀及間歇性跛行的高齡患者，其中L4/L5間隙4例，L5/S1間隙3例，L3/L4/L5雙間隙2例，L4/L5/S1雙間隙3例，平均病程12.6個月。均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療。 結(jié)果12例患者術(shù)后根性癥狀及間歇性跛行均明顯緩解，直腿抬高試驗(yàn)陰性，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)為患肢疼痛程度評分，術(shù)前為(8.1±1.3)分，術(shù)后3個月為(2.3±1.2)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論治療有典型根性癥狀及間歇性跛行的腰椎椎間盤突出并根管狹窄的高齡患者，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)微創(chuàng)、安全、有效，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證和成熟的椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腰椎；內(nèi)窺鏡檢查；椎間盤移位；椎管狹窄; 老年人

作者簡介：張德輝(1970— )，碩士，副主任醫(yī)師.

【中圖分類號】R 681.533.1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-10-05)

Short-term curative effect evaluation of transforaminal endoscopic spine system for treatment of intervertebral disk displacement and nerve root canal stenosis in elderly patientZHANGDe-hui,ZHUXian-ke,ZUOXin-cheng,ZHANGZhi-hui,HUANGChang-lin.DepartmentofOrthopaedics, 150hospitalofPeople’sLiberationArmy,Luoyang471301,Henan,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate clinical results of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS) for treatment of intervertebral disk displacement with nerve root canal stenosis in elderly patient. MethodsFrom November 2012 to June 2013, 12 elderly patients with typical radicular symptoms and neurogenic intermittent claudication were treated by TESSYS. There were 4 cases with prolapse of lumbar intervertebral disc and nerve root canal stenosis at L4/L5 and 3 cases at L5/S1, 2 cases at L3/L4/L5 and 3 cases at L4/L5/S1.The mean course of disease were 12.6 months. All patients were treated by TESSYS. ResultsPostoperative limb radicular symptoms and neurogenic intermittent claudication of 12 patients were relieved，straight leg raising test negative, the visual analogue scale (VAS) score of limb pain was significantly decreased from preoperative 8.1±1.3 to postoperative 2.3±1.2 at 3 months after the surgery(P<0.05). Conclusion TESSYS is safe and efficacious in the treatment of elderly patient with prolapse of lumbar intervertebral disc and nerve root canal stenosis. Reasonable selection of operation indication and skilled operation is the key to a successful operation.

J Spinal Surg, 2015,13(1):24-27

高齡腰椎椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄在臨床十分多見。經(jīng)非手術(shù)治療后，若療效不理想，多考慮進(jìn)行開放減壓及內(nèi)固定融合手術(shù)治療，但此類手術(shù)對高齡患者創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)期較長，故該術(shù)式不能充分得到高齡患者的理解和接受。椎間孔鏡術(shù)是近年來出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)治療新技術(shù)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快備受醫(yī)生和患者的關(guān)注。本研究組在應(yīng)用椎間孔鏡治療腰椎椎間盤突出患者技術(shù)日漸熟練的基礎(chǔ)上，探索應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄患者，取得了良好的臨床效果。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2012年11月～2013年6月在本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)治療腰椎椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄的高齡患者12例，年齡71～76歲，平均73.6歲，男8例，女4例。其中L4/L5間隙4例，L5/S1間隙3例，L3/L4/L5雙間隙2例，L4/L5/S1雙間隙3例。病程最短11個月，最長31個月，平均12.6個月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲。②有典型的腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的下肢神經(jīng)根性癥狀及神經(jīng)性間歇性跛行。③本次手術(shù)前均經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療>3個月，療效不佳者。④排除明顯脊柱不穩(wěn)病例。

術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X線片及過伸過屈位動態(tài)X線片，判斷腰椎穩(wěn)定性；行腰椎CT和MRI檢查，明確腰椎椎間盤突出及神經(jīng)根管狹窄的部位和程度。同時進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，檢查患肢的運(yùn)動、感覺及反射，進(jìn)行癥狀節(jié)段的判定，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果來確定責(zé)任椎間隙。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)按TESSYS要求操作。在側(cè)位透視像上，穿刺針尖位于責(zé)任椎間隙上下椎體后緣連線上,下位椎體后上緣。正位像上，穿刺針尖位于責(zé)任椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線中心點(diǎn)上，下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部[1]。以L5/S1間隙為例，患者俯臥位，常規(guī)C形臂X線機(jī)下定位，確定穿刺間隙，標(biāo)定穿刺路徑體表投影。局部浸潤麻醉后，在正側(cè)位X線透視下，18號穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至S1椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，再將22號穿刺針通過18號穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)，注射亞甲基藍(lán)染色。取出22號穿刺針，經(jīng)18號穿刺針插入導(dǎo)絲，做皮膚切口，拔出18號穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)管，置入各級環(huán)鋸磨削S1上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，并置入7.5 mm直徑工作套管，具體見圖1。經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，鏡下經(jīng)3.7 mm內(nèi)鏡中央工作通道，應(yīng)用各種規(guī)格的髓核抓鉗取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，應(yīng)用鏡下環(huán)鋸適當(dāng)磨削椎體后緣增生的骨贅并取出，仔細(xì)探查并取出殘留的髓核碎片及骨贅?biāo)槠?，檢查神經(jīng)根松解程度，并使用射頻電極行椎間盤射頻消融減壓和纖維環(huán)裂撕口的皺縮成形，徹底止血。

語篇中第二封信的送信人是寫信人自己陶嵐。這更饒有意味?！艾F(xiàn)在我卻又要向你說話了?！薄耙贿吘蛷乃麓鼉?nèi)取出一封信,仔細(xì)地交給他,象交給一件寶貝一樣。蕭澗秋微笑地受去,只略略的看一看封面,也就仔細(xì)地將它藏進(jìn)抽斗內(nèi),這種藏法也似要傳之久遠(yuǎn)一般?！鄙院?“他很快的走到桌邊,將那封信重新取出來,用剪刀裁了口,抽出一張信紙,他靠在桌邊,幾乎和看福音書一樣,他看下去……”如此“授受”一個“文本”,耐人尋味。

1.3術(shù)后處理

術(shù)畢患者取平臥位，檢查直腿抬高試驗(yàn)抬高度數(shù)有無改善，患肢疼痛緩解程度。術(shù)后靜滴廣譜抗生素5 d，絕對臥床72 h后可帶腰圍下床活動。術(shù)后1周左右出院，術(shù)后3個月內(nèi)勿過度勞累，避免劇烈運(yùn)動定期隨訪。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分[2]為患肢疼痛進(jìn)行評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用隨機(jī)化配對設(shè)計(jì)資料均數(shù)的t檢驗(yàn)對本組病例術(shù)前、術(shù)后VAS評分進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

a:術(shù)中穿刺b:術(shù)中置管

a: Puncture of intraoperationb: Place working casing pipe of intraoperation

圖1TESSYS術(shù)中

Fig.1Intraoperation of TESSYS

2結(jié)果

12例患者術(shù)后患肢神經(jīng)根性刺激癥狀及神經(jīng)性間歇性跛行癥狀均明顯緩解，直腿抬高試驗(yàn)陰性，VAS評分術(shù)前為(8.1±1.3)分，術(shù)后3個月為(2.3±1.2)分，術(shù)前、術(shù)后評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5例患者于術(shù)后3～4 d出現(xiàn)根性癥狀反復(fù)，經(jīng)應(yīng)用神經(jīng)妥樂平等藥物及微波物理治療1周后癥狀消失。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3討論

腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等病變是臨床常見的腰椎退行性病變，多是由于神經(jīng)根周圍椎間關(guān)節(jié)、椎間盤、黃韌帶等組織退行性增生,引起神經(jīng)根管狹窄, 神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫, 或由壓迫導(dǎo)致局部血供障礙和炎性因子的增加而引起腰腿痛癥狀。根據(jù)臨床手術(shù)探查經(jīng)驗(yàn)，高齡患者在椎間盤退變突出的同時，多伴有上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生引起神經(jīng)根壓迫,即關(guān)節(jié)突下卡壓比較多見。對于這類疾病，非手術(shù)治療無效者多需要手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是對神經(jīng)根的徹底減壓緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，防止神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害。減壓的同時避免引起腰椎的醫(yī)源性不穩(wěn)，維持脊柱的穩(wěn)定性。理想的腰椎手術(shù)方式應(yīng)同時符合神經(jīng)減壓徹底、組織損傷小、維持脊柱穩(wěn)定等3個原則[3-4]。

a～c： 術(shù)前腰椎MRI示L4/L5間隙椎間盤突出并右側(cè)神經(jīng)根管狹窄d～f: 術(shù)后腰椎MRI示L4/L5脫出髓核摘除

a-c: Preoperative MRI show prolapse of lumbar intervertebral disc of L4/L5with stenosis on right side of nerve root canald-f: Postoperative MRI show prolapse of nucleus pulposus removed

圖2典型病例影像學(xué)資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient

臨床上經(jīng)常遇到的另一個問題是許多高齡腰腿痛患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不平行，即影像學(xué)有明顯改變但無臨床癥狀，或影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段狹窄但臨床癥狀與體征表現(xiàn)為單節(jié)段或單一平面神經(jīng)受損。有時MRI顯示腰椎椎管狹窄嚴(yán)重，而患者可能無臨床癥狀或者僅有輕微臨床癥狀，有時也會出現(xiàn)相反的情況[5]。有研究顯示，年齡>60歲的人群中，高達(dá)20%的人有MRI影像學(xué)上的腰椎椎管狹窄表現(xiàn)，但卻不伴有腰腿痛等臨床癥狀[6-7]。

針對以上問題，近年來腰椎椎管狹窄的治療強(qiáng)調(diào)有限化手術(shù)，即原則上只對引起癥狀的節(jié)段進(jìn)行局限性減壓。有限化手術(shù)有賴于對責(zé)任節(jié)段的精確定位。腰椎椎管狹窄癥狀多體征少，影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為多節(jié)段椎管狹窄，并不是每個節(jié)段都需要進(jìn)行減壓，而是在術(shù)前要詳細(xì)的詢問患者的癥狀，由資深醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的體檢，反復(fù)仔細(xì)地檢查運(yùn)動、感覺及反射，進(jìn)行癥狀節(jié)段的判定，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果來確定責(zé)任間隙。

椎間孔鏡術(shù)是近年來興起脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，發(fā)展較快。TESSYS的出現(xiàn)使椎間孔鏡術(shù)臨床適應(yīng)證更廣，該技術(shù)不僅能處理各種類型的椎間盤突出癥，還能進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，因此對神經(jīng)根管狹窄患者療效良好。它采用經(jīng)腰椎側(cè)后方入路，不損傷椎旁肌，僅通過環(huán)鋸磨削上關(guān)節(jié)突的少量骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，故術(shù)后沒有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩(wěn)定性。所以TESSYS具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，完全符合腰椎手術(shù)三原則和有限化手術(shù)的理念。

本研究組在應(yīng)用TESSYS治療腰椎椎間盤突出癥患者技術(shù)日漸熟練的基礎(chǔ)上，利用其微創(chuàng)的特點(diǎn)，治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄患者，可有效規(guī)避傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，獲得滿意的臨床效果。一般情況下，高齡患者進(jìn)行傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)，多采用插管全麻，對患者的心肺功能指標(biāo)有一定的硬性要求，部分合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾病的老年患者因此放棄手術(shù)治療。TESSYS在局部浸潤麻醉下實(shí)施，對全身各系統(tǒng)干擾極小，幾乎沒有任何麻醉不良反應(yīng)，只要患者能耐受俯臥位1 h左右，均可順利施術(shù)。

開放減壓手術(shù)多有廣泛的椎旁肌肉剝離，椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)切除，腰椎骨、關(guān)節(jié)及其韌帶結(jié)構(gòu)受到不同程度破壞，腰椎穩(wěn)定性受到影響，因而部分患者需要進(jìn)行腰椎內(nèi)固定融合，進(jìn)一步加重了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)周期長，且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，導(dǎo)致臨床癥狀遷延不愈。TESSYS在使用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形時，可有效擴(kuò)大狹窄的椎間孔，去除突出到椎管內(nèi)的椎間盤髓核組織，甚至在鏡下可直視去除椎體后緣增生骨贅，使受到壓迫的神經(jīng)根徹底減壓。因其微創(chuàng)特點(diǎn)，沒有明顯的椎旁肌損傷，僅磨削少量關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，對腰椎穩(wěn)定無影響，術(shù)后3 d即可下床活動，1周左右即可出院，有效避免了長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。

TESSYS有著相對陡峭的學(xué)習(xí)曲線[10]，需要注意的是，術(shù)前確定責(zé)任椎間隙十分重要，這也是有限手術(shù)原則的基本要求。術(shù)者必須熟悉腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，形成完整的腰椎立體空間構(gòu)象，最好有一定的腰椎開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；能熟練操作椎間孔鏡，有成熟的椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對鏡下解剖非常熟悉，操作時應(yīng)十分的細(xì)心、輕柔，遇到神經(jīng)根粘連時不能急躁，解剖不清時切忌盲目鉗夾，應(yīng)利用各種神經(jīng)剝離支和神經(jīng)探鉤進(jìn)行耐心分離、探查，確保神經(jīng)根及硬膜的完整。

與普通椎間盤突出患者相比，本組患者術(shù)后恢復(fù)時間稍有延長，并且部分患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀反復(fù)，分析原因可能為患者高齡，病程較長，術(shù)前多經(jīng)歷推拿、熏蒸等各種非手術(shù)治療，神經(jīng)根粘連程度較重，因此手術(shù)后恢復(fù)相對較慢，易出現(xiàn)神經(jīng)根減壓后反應(yīng)性水腫。經(jīng)對癥非手術(shù)治療后癥狀均明顯緩解、消失。另外，本組病例數(shù)相對較少，仍需繼續(xù)積累樣本，同時，隨訪時間尚短限制了對遠(yuǎn)期療效的評估。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)