B超引導結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在ICU患者中的應(yīng)用

吳俊梅，周興梅，朱 瀛，邢 紅，方 芳

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 200080）

※基礎(chǔ)護理

B超引導結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在ICU患者中的應(yīng)用

吳俊梅，周興梅，朱 瀛，邢 紅，方 芳

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 200080）

目的評價B超引導結(jié)合脈沖沖管的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管方式在ICU患者中的應(yīng)用效果。方法選擇2011年11月—2013年12月在上海市交通大學附屬第一人民醫(yī)院南院ICU接受床旁PICC置管急性生理學與慢性健康狀況評分II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII）＞15分的危重癥患者512例，以2011年11月—2012年11月采用傳統(tǒng)置管方式265例危重癥患者為對照組，以2012年12月—2013年12月247例危重癥患者為觀察組，采用B超引導結(jié)合脈沖沖管方式，比較2組不同置管方式導管異位發(fā)生率。結(jié)果對照組導管異位發(fā)生率21.9%，觀察組2.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=44.25，P＜0.01)。結(jié)論B超引導結(jié)合脈沖沖管的置管方式可以減少危重癥患者PICC置管的導管異位發(fā)生率。

B超；脈沖沖管；PICC；導管異位

危重癥患者使用藥物對血管刺激性大，將藥物直接輸注在血管流速快、血流量大的中心靜脈，可避免因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害，減輕患者痛苦，保證治療順利進行[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 (peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從肘窩靜脈導入導管且尖端位于上腔靜脈的靜脈穿刺技術(shù)[2]，是目前危重患者搶救及大手術(shù)后患者營養(yǎng)支持的重要治療手段[3]，能充分滿足ICU患者靜脈輸液的需要，在ICU中有了廣泛的應(yīng)用[4]。傳統(tǒng)置管方式因危重癥患者意識障礙、血液循環(huán)不穩(wěn)定等因素，無法自主實現(xiàn)下頜貼近肩部，致導管置管后向頸內(nèi)靜脈異位。現(xiàn)在臨床采用B超引導技術(shù)置管方式成熟，橈動脈置管、中心靜脈置管采用B超引導技術(shù)后，對血管損傷小，置管成功率高[5]。陳莎等研究[6-8]證明PICC置管過程中采用生理鹽水脈沖式推注法可提高PICC導管異位判斷正確率，從而提高PICC置管一次成功率。本院將2種技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于ICU患者PICC置管，通過比較2種不同PICC置管方式，即傳統(tǒng)法和B超引導技術(shù)與脈沖沖管相結(jié)合方式，觀察異位發(fā)生率，探尋適合危重癥患者的置管方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月—2013年12月本院ICU接受床旁局部麻醉下PICC置管危重癥患者512例，排除置管側(cè)肢體有外傷史、手術(shù)史、放療史，采用美國巴德公司生產(chǎn)的GROSHONGPICC導管，型號 4 Fr，導管長度60cm，管腔容積0.33mL。以2011年11月—2012年11月使用傳統(tǒng)法置管患者265例為對照組，其中男性170例，女性95例；年齡18～91歲，平均54.64歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者185例，胸腹部重癥患者47例，呼吸道重癥患者18例，血液病重癥15例；急性生理學與慢性健康狀況評分II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII）評分 15～37分，平均 21.34分；2012年12月—2013年12月使用B超引導技術(shù)結(jié)合脈沖沖管方式置管患者247例為觀察組，其中男性169例，女性78例；年齡21～86歲，平均55.66歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者161例，胸腹部重癥患者58例，呼吸道重癥患者22例，血液病重癥6例；APACHEII評分15～45分，平均21.84分。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，在研究前均征得患者知情同意；2組患者性別、年齡、疾病種類、病情危重程度、穿刺部位比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 置管方法

1.2.1 對照組 置管前準備：簽署患者及家屬知情同意書，獲得理解與支持。根據(jù)患者病情安置合適體位，可取平臥位或半臥位，助手協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢外展90°。操作者測量置管深度:自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。穿刺方法：建立最大化無菌屏障，使用3 M中心靜脈置管護理套件，按常規(guī)置管前3根酒精棉棒，3根醫(yī)用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒消毒，待干。靜脈穿刺成功，置入導管20cm時，助手協(xié)助患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動頭部，下頜緊貼肩膀或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處，繼續(xù)送管至預(yù)測長度。修剪導管，連接接頭，抽回血，脈壓沖管，接肝素帽，脈沖封管，距穿刺點0.5cm處應(yīng)用固定翼，防止導管在穿刺點處來回移動，體外導管留置7cm，思樂扣固定，貼膜覆蓋導管，膠布固定。

1.2.2 觀察組 置管前準備及導管修剪與固定同對照組。穿刺方法上2組有所區(qū)別，即B超引導技術(shù)靜脈穿刺成功，置入導管20cm時，助手協(xié)助將B超探頭（本科室有2種：美國巴德Site～Rite*5超聲儀及探頭；美國索諾聲公司M-Turbo&S Series超聲儀，HFL38探頭）放置在頸內(nèi)靜脈體表處（即下頜角與鎖骨中線的交點），輕壓探頭使頸內(nèi)靜脈變扁平，操作者一邊用無菌生理鹽水脈沖沖管，一邊緩慢送管至預(yù)測長度，助手協(xié)助放松B超探頭，與操作者共同判斷導管有無誤入頸內(nèi)靜脈，如有，及時調(diào)整。

1.3 觀察指標 穿刺后0.5 h內(nèi)常規(guī)拍攝胸部X線，定位導管尖端位置，操作者根據(jù)胸部X線結(jié)果以導管尖端未到達胸椎體5下至8上為異位標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組患者265例,發(fā)生導管異位58例（21.9%），其中貴要靜脈置管200例，發(fā)生異位25例（12.5%）,正中靜脈置管59例,發(fā)生異位29例（49.2%）,頭靜脈置管6例，發(fā)生異位4例（66.7%）；觀察組患者247例，發(fā)生導管異位6例（2.4%），其中貴要靜脈置管191例，發(fā)生異位4例（2.1%），正中靜脈置管53例，發(fā)生異位1例（1.9%），頭靜脈置管3例，發(fā)生異位1例（33.3%）。2組患者導管尖端異位總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=42.491，P=0.001）。

3 討論

本研究觀察組247例患者采用B超引導結(jié)合脈沖沖管置管方式，B超探頭壓扁同側(cè)頸內(nèi)靜脈，操作者在置管后即刻判斷有無頸內(nèi)靜脈異位，繼而采用無菌生理鹽水脈沖式推注法送管，PICC導管借助液體沖擊力，導管緩慢順著血管到達上腔靜脈右心房入口處，導管異位發(fā)生例數(shù)6例（2.4%），較對照組采用常規(guī)置管方式明顯降低了導管異位的發(fā)生率。本研究中對照組導管異位發(fā)生58例（21.9%），因無法在置管后第一時間判斷導管尖端有否向頸內(nèi)靜脈異位，均依靠胸部X線攝片進行判斷，護士重新調(diào)整導管的頻次增加，增加了護理工作量和潛在感染風險。

4 小結(jié)

危重癥患者意識障礙、經(jīng)口插管呼吸機輔助通氣或氣管切開，傳統(tǒng)置管方式難以將PICC導管送入上腔靜脈右心房入口處（X線定位標準：T5下至T8上位置），采用B超引導與無菌生理鹽水脈沖沖管方式相結(jié)合，制定標準化危重患者PICC置管流程，操作者與協(xié)助者共同配合，降低PICC導管置管尖端異位發(fā)生率，提高危重癥患者PICC置管成功率。本研究局限性：本研究觀察組247例患者，導管異位6例，尖端位置均在鎖骨端反折，未進一步探討其原因。下一步研究將在置管過程中引入心電技術(shù)，進一步提高置管成功率。

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.058

2015-06-13

上海交通大學醫(yī)學院科技基金項目（Jyh1208）

吳俊梅（1974-），女，上海人，大專學歷，主管護師，護士長。

吳艷妮]