互助小組自我管理在PICC腫瘤患者的應用觀察

任曉敏 ，李 麗 ，徐英華 ，周慧雅 ，陳 蓉

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.腫瘤科；c.大內科，江蘇 無錫 214023）

【健康管理】

互助小組自我管理在PICC腫瘤患者的應用觀察

任曉敏a，李 麗a，徐英華b，周慧雅b，陳 蓉c

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.腫瘤科；c.大內科，江蘇 無錫 214023）

目的探討互助小組自我管理法在PICC置管腫瘤患者中的應用效果。方法將我院122例實體腫瘤化療的PICC患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各61例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在此基礎上，采用互助小組自我管理法。觀察2組患者干預前后一般自我效能得分、干預后PICC自我管理能力得分的變化。結果一般自我效能評分在觀察組干預前后比較、在2組干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組PICC自我管理能力總分和各維度分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結論互助小組自我管理法可提升腫瘤PICC化療患者自我效能和PICC導管自我管理能力，從而在一定程度上預防和減少患者由于自我管理不善可能導致的各種PICC相關問題的發(fā)生。

互助小組；自我管理法；惡性腫瘤；導管插入術

對于腫瘤患者，經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）已成為化療輸液的安全通道和理想的長期靜脈輸液工具，PICC置管后化療間歇期需要帶管出院，如自我管理不當，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。國內外研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC導管相關并發(fā)癥總發(fā)生率為40%左右[1-3]。為了安全有效地保留導管，患者進行長期而細致地自我管理至關重要[4]。目前，國內的PICC患者自護知識的獲得大多來自于住院期間護理人員的健康教育，但缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性[5]，且側重于醫(yī)護人員對患者的健康教育和溝通效果。賈宏等[6]報道，門診腫瘤PICC置管患者的自我管理行為需要改善，其中自我效能是最重要的影響因素。研究證明，慢性病自我管理項目能改善患者的自我效能、自我管理行為和部分健康狀況[7]，其實質是“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”?；ブ亲匀环▌t的一種，是描述一種通過合作方式實現(xiàn)合作雙方都獲得利益的生物關系。PICC帶管的患者具有慢性病的特征[8]，筆者借鑒了美國Stanford患者教育研究中心首創(chuàng)的慢性病自我管理項目成功經驗，通過設計合理的互助小組模式：醫(yī)患合作、病友互助的自我管理法對腫瘤PICC帶管患者進行干預，取得了良好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年2月—2015年1月本院PICC置管的惡性實體腫瘤住院患者122例。納入標準：臨床病理學檢查確診為惡性實體腫瘤；在我院置管中心由靜脈輸液治療護理?？谱o士進行置管和維護的患者；采用巴德公司4 F單腔PICC導管在超聲下改良塞丁格技術輔助下置管后化療；化療療程≥4次；無精神疾病史，意識清楚者，無語言交流障礙，能配合完成調查問卷；年齡18～80周歲；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心血管疾病或其他疾病所導致的腦功能障礙；晚期腫瘤，預期1年生存率低，預后較差者；中途退出者。

采用隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組和觀察組各61例。2組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組實體腫瘤化療的PICC患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 接受常規(guī)護理，包括PICC置管前由PICC專職護士充分評估和告知、簽署知情同意書，宣教PICC相關自護知識；置管時安撫患者指導配合體位和放松，置管后和每次行維護時，再次告知PICC相關自護知識。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，給予互助小組干預，具體如下。

2.2.1 成立互助小組 由腫瘤PICC置管后經驗豐富的病友、PICC專職護士與PICC置管后入選的觀察組患者、主要照護者共同組成互助小組，其中病友為組長，PICC專職護士為指導員。病友由主治醫(yī)生和PICC專職護士、腫瘤科?？谱o士共同選拔確定。條件為1月＜置管時間＜1年，疾病控制良好，自我效能得分較高（≥2.86分，2.86分為國際常模[9]）、PICC自我管理行為測定量表測試結果≥157分 （好）、無PICC導管并發(fā)癥發(fā)生史、有良好的溝通能力和網(wǎng)絡信息操作能力，有足夠的精力、興趣和時間，有主動意愿者擔當，病友拔管后則自動退出，不斷按照上述標準選拔，保證病友人數(shù)始終在2名以上。選拔的2名PICC專職護士為江蘇省靜脈輸液專科護士，在腫瘤護理、靜脈輸液治療、科研、授課和協(xié)調能力方面更有專長[10]，因量才其用，參與積極性高。每次互助小組活動由組長和指導員各1名輪流交替參加。

2.2.2 干預方法 （1）前期培訓：對授課PICC專職護士、病友進行授課內容和模式的統(tǒng)一培訓，使研究者和干預實施者統(tǒng)一干預模式，減少試驗時干擾因素。培訓合格后發(fā)放證書。（2）課程主題內容設置：①自我管理和慢性病的概述，負性情緒管理。②PICC置管后注意事項。③PICC置管后日常生活、帶管運動正確和禁忌動作示范演示。④對PICC導管留置期間的自我觀察重點，預防和早期識別并發(fā)癥。⑤PICC置管后的衛(wèi)生管理，家屬照顧技巧。⑥如何應對導管留置后可能發(fā)生的緊急情況等，拔管后的自我管理。⑦PICC維護信息網(wǎng)絡資源學習。（3）互助活動流程：①根據(jù)每次不同主題內容授課，先由1名PICC專職護士講課，后由1名病友現(xiàn)身說法。②互助討論，組員提出困惑，組長或其他組員釋疑解答。③發(fā)放宣傳手冊。④有獎競猜。⑤小組表演，朗誦自我管理口訣，看管看膚看敷貼，每日握拳要牢記，CT核磁不用它，7 d維護不要忘，導管異?；蒯t(yī)院，日?；顒诱者M行，天天關心手上臂，安全使用共開懷。（4）干預時間：從置管出院后首個導管維護日開始，在患者每周1次的導管維護日上午8:00-9:00干預，共4個連續(xù)周。4次不同主題的授課為整個干預過程，隨著新老患者的交替授課內容不斷循環(huán)反復，直到積累滿所有的研究樣本量。

2.3 評價方法 干預前后，進行2組一般自我效能評分比較、兩組干預后和前后評分變化值比較；干預后兩組PICC自我管理能力評分比較。采用以下工具評價。

2.3.1 一般自我效能量表由Schwarzer等[11]編制，由王才康等[12]翻譯修訂，其內在一致性系數(shù)為0.87，共有10個條目，采用李克特4級評分法。被試根據(jù)自己的實際情況回答每個條目，完全不正確～完全正確對應計1～4分，10個條目得分相加除以10即為總均分，得分越高，自我效能水平越高。

2.3.2 PICC自我管理能力測定量表由劉春麗等設計的，以自我管理的理論為基礎，針對PICC置管腫瘤患者有著PICC導管本身、帶管維護的特殊性，能敏感地反映PICC置管腫瘤患者的自我管理水平的量表。本量表總的內部一致性系數(shù)為0.094，具有良好的信度和效度[13-14]。包括7個維度，共35個條目：日常導管觀察（7個條目）、導管維護依從性（5個條目）、導管管理信心（5個條目）、導管異常情況處理（4個條目）、信息獲?。?個條目）、帶管運動（4個條目）、帶管日常生活（7個條目），采用Likert 5級計分：從“1=完全沒有做到”至“5=完全做到”，其中第8—第10共3個條目為反向評分，得分范圍為35～175分。本研究中，設定腫瘤患者PICC置管自我管理能力分為4個等級：總分＞157分為自我管理能力好，總分＞140分為自我管理能力較好，105～140分為中等，＜105分為較差。

2.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS13.0完成，每組干預前后評分的比較采用配對t檢驗，2組間評分變化的比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 一般自我效能評分比較 觀察組干預前后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組干預后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組干預前后一般自我效能評分比較（±S，分）

表2 2組干預前后一般自我效能評分比較（±S，分）

組別 n 干預前 干預后 t P對照組 61 2.47±0.50 2.46±0.54 0.46 0.66觀察組 61 2.44±0.67 2.87±0.40 4.70 0.00 t 0.28 4.97 P 0.78 0.00

3.2 干預后2組的PICC自我管理能力評分比較經比較，2組在各項目的差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05，P＜0.01)。見表3。

表3 2組干預后PICC自我管理能力評分比較（±S，分）

表3 2組干預后PICC自我管理能力評分比較（±S，分）

條目 觀察組（n=61）對照組（n=61）t P日常導管觀察 31.83±0.76 28.70±2.91 8.10 0.00維護依從性 24.90±0.32 23.40±0.53 6.24 0.00導管管理信心 22.00±0.89 20.54±2.15 4.90 0.00異常情況處理 19.72±1.20 18.72±1.02 4.96 0.00信息獲取 13.39±0.49 12.28±1.96 4.31 0.00帶管運動 18.49±0.50 18.16±1.04 2.22 0.03帶管日常生活 32.90±0.30 31.98±1.81 3.90 0.00 PICC自我管理能力總分 162.30±5.27 154.79±6.94 6.74 0.00

4 討論

4.1 互助小組自我管理法能提升PICC腫瘤患者的自我效能 自我效能感是指個體對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)，能否采取適應性的行為的知覺或信念[12]。段迎等[15]報道，腫瘤患者置入PICC自我效能整體呈中等水平；張琰等[16]報道，大部分患者認為PICC干擾了自己的生活，一半患者接受不了并且不愿與他人談及PICC。觀察組在接受互助小組干預前后，自我效能評分、干預后的評分和前后評分變化值，與對照組比較差異顯著（P＜0.01）。分析原因，對照組患者置入PICC后，因為缺乏導管自護相關實踐知識，對護士健康教育的內容缺乏直觀的體驗和感受，擔心回家后出現(xiàn)導管并發(fā)癥，并且不能及時得到社會大家庭同伴的支持和鼓勵，對導管的自我管理缺乏信心。而觀察組互助小組的授課模式通過病友的“現(xiàn)身說法”和組員之間的互助互動，患者回歸社會得到了情感支持，彼此相互傾訴、相互鼓勵和促進；病友良好的心態(tài)幫助患者獲得正確的情緒體驗和表達方式；同時，由于病友對疾病和PICC導管自我管理的正面積極影響，明顯增加了患者疾病康復和導管自我管理的信心，將更好地解決所面臨的各種困惑。

4.2 互助小組自我管理法可提高PICC腫瘤患者的導管自我管理能力 周美鈴[17]報道,腫瘤患者PICC帶管期間自我護理能力處于中等水平。PICC自我管理能力是指患者掌握導管的自我管理技能，同時樹立導管管理的信心，維護患者及導管安全的能力[13-14]。從表3可見，觀察組在帶管運動能力評分和其他能力得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其原因，禁止游泳、不做劇烈運動較易遵守，而每天握拳運動對照組患者執(zhí)行力低，與其認為握拳麻煩費力、家屬督促無力有關。但互助小組患者目睹了病友握拳鍛煉可以在休閑娛樂時輕松完成，通過患者的現(xiàn)場示范演示，傳授成功經驗，其教育更有說服力，促進了學習和掌握PICC自我管理技能的積極性，增加了自身導管維護的依從性。此外，通過網(wǎng)絡資源學習、手機聯(lián)絡方式、加QQ群或微信平臺，參與形式多樣的互助活動，如有趣的有獎互動、表演朗朗上口的PICC自我管理口訣、互問互答環(huán)節(jié)等，明顯提高了患者和家屬參與的積極性，故效果更好。

4.3 本研究的注意事項與不足 總之，互助小組自我管理法，可有效提升PICC腫瘤患者的自我效能和PICC導管自我管理能力，使其PICC導管安全留置得到了保障。應注意，病友的選拔一定要與醫(yī)生、腫瘤科?？谱o士共同確定，數(shù)量保證在2名以上，輪流交替參與。只有他們身體處于平穩(wěn)的恢復期時，才能有足夠精力參與和實現(xiàn)自己的另一種人生價值。本研究不足之處是，研究對象為實體腫瘤PICC置管患者，都是初發(fā)腫瘤初次化療，大多能接定期接受群體性短期的健康教育，但對于血液腫瘤患者化療后抵抗力的低、單次住院周期較長，是否能定期參加互助小組的可行性，有待進一步研究。

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R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.060

2015-04-25

2012江蘇省青年基金項目（BK2012099）

任曉敏（1975-），女，江蘇無錫人，本科學歷，主管護師。

陳 蓉（1972-），女，江蘇無錫人，本科學歷，副主任護師。

陳伶俐]