痛風患者達標治療的影響因素分析與護理對策

應銀燕，王筱萍，黃 英，任皎皎，彭 勇，陳 勇

（寧波市第二醫(yī)院 風濕免疫科，浙江 寧波315010）

痛風患者達標治療的影響因素分析與護理對策

應銀燕，王筱萍，黃 英，任皎皎，彭 勇，陳 勇

（寧波市第二醫(yī)院 風濕免疫科，浙江 寧波315010）

目的了解痛風患者達標治療的相關影響因素，從而采取相應具有針對性的護理對策，促使達標治療的有效實施。方法采用自行設計的問卷對2013年1月—2014年12月寧波市第二醫(yī)院風濕免疫科126例病程滿6個月及以上，已接受過門診或住院治療3個月以上，再次行門診及住院治療的痛風患者進行達標治療相關影響因素的現(xiàn)況調查,以血尿酸目標值（360 μmol/L）為標準，分成達標組和未達標組進行比較。結果本組痛風患者治療達標率為33.3%。單因素分析表明不同學歷、個人年收入水平、飲酒史、家族史、規(guī)律服藥、定期復診、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、血肌酐、血尿酸水平、高密度脂蛋白患者痛風治療達標情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示：飲酒、體質量指數(shù)大、血肌酐高是達標治療的危險因素，而有家族史、定期復診是達標治療的保護因素。結論痛風患者達標治療情況差，影響因素復雜，需結合患者的實際情況制定個性化護理對策，從而促進達標治療的有效實施。

痛風；達標治療；影響因素；護理對策

痛風是慢性嘌呤代謝障礙所致的一組異質性疾病，臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的痛風性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎，嚴重者呈關節(jié)畸形及功能障礙，常伴有尿酸性尿路結石[1]。隨著人們的生活水平提高，近20年來痛風發(fā)病率迅速上升，已成為常見病，而如何控制血尿酸水平則成為一個難題，近幾年來，血尿酸達標治療這個概念開始出現(xiàn)。2012年美國風濕病學會（American College of Rheumatology,ACR）痛風治療指南[2]明確提出血尿酸的目標值：對所有的患者，血尿酸的目標值要求至少＜360 μmol/L（6 mg/dl）。但目前痛風患者的達標現(xiàn)狀并不理想。本文旨在調查影響痛風患者達標治療的相關因素，進而采取相應的護理對策，促進痛風患者達標治療的有效實施，改善患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市第二醫(yī)院風濕免疫科2013年1月—2014年12月的126例門診及住院患者，全部患者均符合1977年美國風濕病學會原發(fā)性痛風分類標準[3]，意識清楚，自愿加入本調查研究，無語言溝通障礙，無嚴重心腎并發(fā)癥，病程滿6個月及以上,已接受過門診或住院治療3個月以上，再次門診復查或住院治療的患者。其中男性125例，女性1例。

1.2 調查工具與方法 本研究采用問卷法收集資料。問卷由本科室高年資護士查閱文獻后[4—6]自行設計，請相關專家審核并進行修改，最終形成痛風達標治療調查問卷。問卷內容包括患者就診時的一般資料，如性別、年齡、文化程度、個人年收入、身高、體質量、家族史、吸煙史（每日＞1支，≥6個月；或每周＞4次，每日＜1支）、飲酒史（近1個月內飲白酒≥80mL,或啤酒≥100mL，或葡萄酒或果酒≥125mL，或每周飲酒≥4次）、是否規(guī)律用藥（規(guī)律用藥≥3個月）、定期復診等，有無高血壓、高血脂、糖尿病、腎功能不全等并發(fā)癥，并記錄就診時患者的血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血糖、總膽固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein,LDL）、甘油三酯（triglyceride,TG）等相關實驗室指標。以血尿酸目標值（360 μmol／L）為標準，分成達標組和未達標組進行比較。問卷由調查對象自己填寫或由調查人員提問并根據(jù)調查對象回答內容代為填寫。由患者再次門診復查或住院治療時接受調查。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷126份，有效回收率96.9%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件。計量資料若符合正態(tài)分布采用±S表示，并采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計檢驗；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，同時采用Wilcoxon秩和檢驗進行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法；多因素分析采用非條件Logistic回歸模型，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 痛風達標治療影響因素的單因素分析 本次被調查的126例痛風患者中，進入達標組42例，未達標組84例，達標率為33.3%。單因素分析表明不同學歷、個人年收入水平、飲酒史、家族史、規(guī)律服藥、定期復診、體質量指數(shù)、血肌酐、血尿酸水平、高密度脂蛋白患者痛風治療達標情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 痛風患者治療達標組與未達標組的人口學特征及相關因素比較

續(xù)表1

2.2 痛風達標治療影響因素的多因素分析 為了有效控制混雜因素的影響。采用Logistic回歸分析，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量：學歷、個人年收入、飲酒史、家族史、規(guī)律服藥、定期復診、體質量指數(shù)、血肌酐、高密度脂蛋白作為自變量，其中學歷、個人年收入按要求設置啞變量，以痛風患者治療后是否達標作為因變量 （未達標=1，達標=0）進入非條件Logistic回歸模型，結果顯示：飲酒、體質量指數(shù)大、血肌酐高是痛風患者治療后未達標的危險因素（OR＞1，P＜0.05），而有家族史、定期復診是痛風患者治療后達標的保護因素。（OR＜1，P＜0.05），見表2。

表2 痛風患者達標治療影響因素的非條件Logistic回歸分析（n=126）

3 討論

3.1 痛風患者達標治療的危險因素分析

3.1.1 飲酒對痛風達標治療的影響 多因素分析表明,飲酒是痛風患者治療后未達標的危險因素之一。Choi等指出[7]，酒精的攝入與血清尿酸水平升高有關。酒類 （主要是啤酒和白酒）使痛風發(fā)病率增加30%～250%，與本文的研究結果正好相符。而李揚等研究表明[8]，痛風患者尤其應該禁飲啤酒，因為啤酒比白酒和葡萄酒含有更多的嘌呤，尤其是鳥嘌呤。而本研究顯示未達標組的飲酒人數(shù)顯著多于達標組，探究其原因，影響因素有多種，其一是很多患者由于中國的傳統(tǒng)酒文化，或是迫于社交需求，個人嗜好等原因，未完全戒酒；其二是患者缺乏疾病相關知識，未認識到飲酒對病情的嚴重影響；其三是患者缺乏有效的家庭監(jiān)督及隨訪監(jiān)督系統(tǒng)，因此如何對患者及家屬做好有效的疾病健康知識宣教，發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，對患者的飲食，尤其是飲酒予以控制，避免飲酒因素對達標治療影響，以及怎樣建立一個相對完善有效的隨訪系統(tǒng)，都值得我們探討。

3.1.2 肥胖對痛風達標治療的影響 單因素分析顯示，未達標組中患者的體質量指數(shù)顯著大于達標組，這也與章建霞等研究相符[9]。且多因素分析也顯示體質量指數(shù)大是痛風患者治療后未達標的危險因素。研究顯示肥胖的人較體質量正?；蚱莸娜烁谆纪达L或高尿酸血癥，因為肥胖人群進食多而消耗少，造成過多的脂肪在皮下、腹部或內臟器官蓄積，可以增加新陳代謝中核酸總量，通過嘌呤的代謝，導致尿酸合成增加[10]，從而影響了達標治療的效果。本研究中較多肥胖患者，多數(shù)是由于缺乏運動，飲食不均衡，導致營養(yǎng)過剩，無法保持標準體質量，從而影響達標治療的效果。而如何為肥胖患者制定一個科學合理的飲食及運動計劃，鼓勵肥胖患者力爭達到標準體質量或接近標準體質量，對達標治療也有重大意義。

3.1.3 血肌酐對痛風達標治療的影響 本研究結果顯示，血肌酐高也是痛風患者治療后未達標的危險因素。國外研究顯示長期慢性高尿酸血癥會造成腎臟功能的損害[11]，心血管疾病、藥物等因素影響腎臟功能，任何原因造成的腎小球濾過率減退和腎小管功能受損，均會引起血尿酸升高。而很多高尿酸血癥患者常合并有糖尿病、高血壓、高脂血癥等體內代謝紊亂。因此，重視對有此類合并癥患者的藥物指導就尤為重要，避免因為藥物因素影響患者的血肌酐、血尿酸水平，從而影響達標治療。

3.2 痛風患者達標治療的保護因素分析

3.2.1 有痛風家族史患者對達標治療的影響 多因素分析表明，有家族史是痛風患者治療后達標的保護因素（OR＜1，P＜0.05）。本研究顯示有家族史的患者，對痛風疾病知識的掌握優(yōu)于無家族史的患者，更了解疾病的演變轉歸過程，明白痛風并發(fā)癥的嚴重危害，因而在日常生活中的飲食控制、規(guī)律用藥等方面會更引起重視，因此在早期治療，用藥依從性、遵醫(yī)行為上會更優(yōu)于其他無家族史的患者。而流行病學研究已證實：種族和遺傳背景是影響痛風和高尿酸血癥的重要危險因素。約20%的痛風患者家族史陽性，尿酸水平的遺傳程度高達40%～70%[12]。因此有痛風家族史的患者將會是一個龐大的群體，如何做好這一群體的疾病統(tǒng)一管理，開展健康宣教,將會對達標治療產(chǎn)生深遠意義。

3.2.2 定期復診對痛風達標治療的影響 多因素分析表明，定期復診也是痛風患者治療后達標的保護因素。而本研究中很多患者未定期復診的原因大致有2種：（1）經(jīng)濟原因。痛風是一種慢性病，治療過程漫長，給低收入家庭帶來負擔，導致部分患者未及時復診。（2）缺乏疾病相關知識。很多患者僅憑自己的感覺來判斷疾病輕重，認為痛風未急性發(fā)作就沒必要去門診復查，或隨意買藥緩解疼痛，導致達標治療的中斷。其實加強對低收入患者的宣教尤為重要，最好以事實數(shù)據(jù)告知患者，規(guī)范治療的費用肯定低于不規(guī)范治療的費用，這個數(shù)據(jù)結果也剛好與吳煒戎等調查相符[13]，讓患者明白定期復診的重要性，同時加強疾病的健康教育，讓患者正確認識痛風規(guī)范治療的重要性，鼓勵患者遵醫(yī)用藥，定期復診。而如何對痛風患者進行疾病健康管理，開展延續(xù)護理，醫(yī)保部門能否把痛風納入慢性病范疇,解決低收入家庭的經(jīng)濟負擔,仿效糖尿病等疾病進行慢病管理，從而促進痛風達標治療的實施，可以有更深入的研究空間。

4 護理對策

4.1 建立痛風患者信息檔案，制定個性化健康教育處方 結合患者文化水平、經(jīng)濟收入等實際情況，制定切實可行的健康教育處方，為低文化水平的患者，發(fā)放圖文并茂的宣傳小冊，強化達標治療的概念。而對高文化水平患者，重點是解惑答疑，鞏固疾病相關知識。對低收入水平患者在思想上加以正確引導，告知患者規(guī)律用藥、定期復診的重要性，并介紹類似病情控制良好的患者予以交流，消除經(jīng)濟方面的疑慮。

4.2 加強對患者痛風達標治療相關知識的教育普及 建立痛風患者病友群，每月開展專題小講座，提高患者的疾病認知水平，及時為患者解疑并反饋，鼓勵病友間交流，分享經(jīng)驗心得，采取有益的激勵行為，增強患者控制疾病的信心。

4.3 聯(lián)合家庭支持系統(tǒng)對患者進行疾病管理 尋求家庭支持系統(tǒng)，建立痛風家友聯(lián)絡本，每月進行電話回訪，根據(jù)家屬反映的問題及時給予反饋及健康指導。協(xié)助家屬做好患者的飲食及體質量的管理，強調告知患者禁酒，尤其是啤酒。適當運動，控制體質量。尤其要重視對肥胖患者的體質量管理。建議患者緩慢減肥，不宜快速減肥或斷食，以免因細胞大量崩解產(chǎn)生尿酸而導致痛風發(fā)作，減重以每月減輕1～2 kg為宜?？蛇x擇快速行走、慢跑、游泳等有氧運動。告知家屬督促患者遵醫(yī)服藥，定期復診。

4.4 重視對有合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等患者的用藥指導 制作有針對性的用藥注意事項溫馨提示卡，發(fā)放給有此類合并癥的患者。對有合并癥的痛風患者提倡使用一箭雙（三）雕藥物，如氯沙坦、阿托伐他汀等分別適合于痛風合并高血壓和高甘油三酯血癥的患者。而合并糖尿病的患者盡量避免使用磺脲類、雙胍類降糖藥，因為長期應用會影響腎功能，而格列喹酮對尿酸影響不大可以選用。胰島素使用注意需與降尿酸藥物合用等。同時告知患者定期監(jiān)測肝腎功能，血尿酸等對達標治療的重要性，并注意觀察藥物的不良反應。

4.5 加強患者隨訪 成立痛風醫(yī)護管理小組，小組成員統(tǒng)一培訓合格后對患者進行回訪。每月分批次安排電話回訪并予以記錄，針對患者的現(xiàn)有問題及時給予反饋。遇到疑難問題，小組成員統(tǒng)一討論后再給予回復。提高患者遵醫(yī)依從性,督促患者規(guī)律服藥，定期復診，提高患者疾病自我管理的能力，對于長期不參加隨訪和門診復查的患者，電話提醒或必要時予以上門訪視。

4.6 加強對有痛風家族史患者的統(tǒng)一管理 重視家庭社會支持系統(tǒng)的力量，加強對這一重點群體的疾病健康教育。對有家族史患者在信息檔案中予另行統(tǒng)一備注，進行電話回訪時另行宣教痛風的遺傳性，告知患者家屬重視此疾病的遺傳因素，共同進行飲食控制，改變烹調方法和飲食習慣，定期監(jiān)測血尿酸等指標，預防高尿酸血癥和痛風的發(fā)生，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，痛風是一種終身性疾病，臨床上對痛風的治療既要及時控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作，又要兼顧長期治療高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害。血尿酸持續(xù)性達標是痛風患者治療的核心環(huán)節(jié)[13]。而影響達標治療的因素復雜多樣,因此加強對重點人群的管理，以及如何通過飲食控制、藥物宣教、患者疾病自我管理等方式 ,來改善達標治療的現(xiàn)狀，是未來護理工作發(fā)展的重點內容。希望通過本次調查研究，能引起患者及醫(yī)護人員對痛風達標治療的重視，達到有效的治療和控制痛風反復發(fā)作的目的。

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Influence Factors and Nursing Strategy of Standard Treatment of Gout

YING Yin-yan，WANG Xiao-ping，HUANG Ying，REN Jiao-jiao,PENG Yong,CHEN Yong
(Dept.of Rheumatology,Ningbo Second Municipal Hospital,Ningbo 315010,China)

ObjectiveTo understand the influence factors of standard treatments for patients with gout, and to implement corresponding nursing strategies.MethodsA survey about the influential factors of standard treatments for patients with gouts was conducted among 126 outpatients and inpatients in rheumatism immunity department of Ningbo No.2 Hospital from Jan,2013 to Dec,2014 through a self-designed questionnaire.A comparison was carried out between standard group and group below standard according to the target value of the blood uric acid (360 μmol/L).ResultsThe compliance rate was 33.3%.Single factor analysis showed that education,personal income,drinking history,family history,regular use of medication,regular return visit,BMI,creatinine,uric acid and the level of HDL were influence factors and multifactor analysis indicated that drinking,irregular return visit,high Scr and high BUA were risk factors while family history was the protective factor （P＜0.05）.ConclusionThe effect of standard treatment for patients with gout is bad, and there are diverse influence factors.It is necessary to develop individualized nursing strategies combined with the actual situation of patients so as to promote the effective implementation of the standard treatment.

gout;standard treatment;influence factors;nursing strategy

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.042

2015-04-15

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2015KYB346）

應銀燕（1982-），女，浙江寧波人，本科學歷，主管護師。

陳 勇（1968-），男，浙江寧波人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，浙江省醫(yī)學會風濕病學分會常務委員，寧波市醫(yī)學會風濕病學分會副主任委員。

吳艷妮]