降低呼吸科靜脈輸液給藥風(fēng)險的精益管理

黃綺華，梁桂興，朱雪芬

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

【護(hù)理管理】

降低呼吸科靜脈輸液給藥風(fēng)險的精益管理

黃綺華，梁桂興，朱雪芬

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

靜脈輸液治療已成為目前疾病治療的重要手段[1]，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用非常廣泛，據(jù)統(tǒng)計，約90%～95%的住院患者需要靜脈輸液治療[2]。護(hù)理人員在工作中一般多注重已發(fā)生的問題，而對靜脈輸液潛在的護(hù)理問題缺乏預(yù)見性[3]。因此如何及時發(fā)現(xiàn)靜脈輸液潛在的風(fēng)險，及時糾正，杜絕錯差的發(fā)生，顯得非常重要。精益管理是一套工具、一種管理系統(tǒng)以及一種能夠改變醫(yī)院組織和管理方法的哲學(xué)[4]，能使每一個流程更簡捷方便，更能體現(xiàn)其價值，其核心就是以最小資源投入，包括人力、設(shè)備、資金、材料、時間和空間，創(chuàng)造出盡可能多的價值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時的服務(wù)。我院首次將精益管理中的精益價值流改善用于降低住院患者靜脈輸液給藥風(fēng)險率，通過組建跨部門精益小組，運(yùn)用現(xiàn)場跟蹤法獲得真實數(shù)據(jù)，針對原因采取了一系列改善措施，取得明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 組建精益小組 通過對全院各科2013年5月份中1周的輸液量、輸液品種等情況進(jìn)行調(diào)查，得出呼吸科的輸液醫(yī)囑條數(shù)最多，用藥的品種較多，雖然最終無用藥錯誤發(fā)生在患者身上，但仍存在一些錯誤的風(fēng)險，只是在最終環(huán)節(jié)上被堵漏了，為了保證靜脈輸液給藥的安全，我院成立了由7名成員組成的精益小組，其中由醫(yī)教處處長1名，科護(hù)士長1名，主治崗位醫(yī)生1名，病區(qū)護(hù)士長1名，護(hù)理組長1名、高年資護(hù)士1名，中心藥房負(fù)責(zé)人1名，信息部門工程師1名，跨部門組成。

1.2 現(xiàn)場觀察，繪制流程圖，找出風(fēng)險環(huán)節(jié)

1.2.1 定義流程的起始點 通過文獻(xiàn)調(diào)查、小組討論，確定本次流程的起點為：醫(yī)生開具醫(yī)囑；終點為：護(hù)士將藥物床邊注射結(jié)束。

1.2.2 現(xiàn)場觀察 小組成員對10例患者的靜脈輸液給藥流程進(jìn)行現(xiàn)場跟蹤,由1名成員負(fù)責(zé)記錄每一個步驟與準(zhǔn)確時間點,其他成員各自記錄所見的錯誤或風(fēng)險。

1.2.3 繪制流程圖 根據(jù)現(xiàn)場跟蹤的記錄，繪制目前的工作流程圖（見圖1），然后將每個成員記錄的錯誤或風(fēng)險在圖中標(biāo)記，最后進(jìn)行統(tǒng)計。

圖1 靜脈輸液給藥流程圖

1.2.4 找出風(fēng)險環(huán)節(jié) 通過流程圖發(fā)現(xiàn)可分為3大環(huán)節(jié)：醫(yī)生開醫(yī)囑、藥房配藥、護(hù)士執(zhí)行，然后，對3個環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場觀察并記錄。醫(yī)生開醫(yī)囑：開具正確醫(yī)囑為9分，及時出醫(yī)囑為3分，醫(yī)囑有及時簽名為1分；在藥房配藥：正確執(zhí)行為9分，及時執(zhí)行為3分，態(tài)度溫和為1分；護(hù)士執(zhí)行：正確執(zhí)行為9分，及時執(zhí)行為3分，態(tài)度溫和為1分；運(yùn)用功能距陣圖進(jìn)行分析，計算出變量值后分別找出了總分最高的前2個變量，結(jié)果見表1。

表1 風(fēng)險環(huán)節(jié)中的流程變量分析

1.3 現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)，記錄風(fēng)險的發(fā)生 為了真實、持續(xù)地反映風(fēng)險發(fā)生的情況，在3個“時點”進(jìn)行風(fēng)險的登記：護(hù)士過醫(yī)囑時登記醫(yī)生開具醫(yī)囑中的風(fēng)險問題；與藥房送藥人員進(jìn)行清點時登記藥房配藥的風(fēng)險問題；由護(hù)士長對護(hù)士執(zhí)行的風(fēng)險問題進(jìn)行登記，登記時記錄風(fēng)險發(fā)生的原因，必要時電話詢問導(dǎo)師，分析1周的記錄，對發(fā)生原因進(jìn)行頻率統(tǒng)計，使用帕累拉圖進(jìn)行排序，找出引起風(fēng)險的主要原因，詳見表2。

表2 3個風(fēng)險點1周內(nèi)發(fā)生問題原因的排序表

1.4 制定措施

1.4.1 針對醫(yī)生開醫(yī)囑環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施 （1）規(guī)范輪科醫(yī)生的管理制度，制作專科藥物使用手冊，由主治崗醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)并考核，輪科醫(yī)生開具的醫(yī)囑必須由帶教老師審核方可提交，要求責(zé)任到人。（2）在科室進(jìn)行討論，針對常見病的靜脈輸液給藥制定臨床路徑，規(guī)范藥物的品種、劑量、溶媒，并在信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置套餐，規(guī)范科室抗菌藥物的使用，減少藥品與溶媒的種類，從而減少錯誤的發(fā)生。（3）優(yōu)化信息系統(tǒng)的助字碼與界面，使自動彈出的藥品品種更準(zhǔn)確，藥品品種之間的區(qū)分更明顯與清晰，從而減少手誤。（4）電子病歷系統(tǒng)中增加審方系統(tǒng)，對一些錯誤的醫(yī)囑自動攔截，減少錯誤的發(fā)生。

1.4.2 藥房配方環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施 （1）引入貨位號管理，醫(yī)囑排列順序按于藥品排列順序一致，配發(fā)時盡量做到無折返，縮短配方藥師的行走距離及行走時間，抽出人手進(jìn)行2次核對。（2）引進(jìn)口服藥發(fā)藥機(jī)，減少藥師的口服藥配藥時間，相對增加了核對靜脈輸藥的時間，使藥品校對率達(dá)100%。（3）根據(jù)收集的數(shù)據(jù)將臨時醫(yī)囑盤擺放位置重新編排，將容易發(fā)錯藥物的科室調(diào)整位置。將外包裝類似的藥物進(jìn)行位置的調(diào)整，并做好標(biāo)識。

1.4.3 護(hù)士執(zhí)行環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施 （1）床頭卡與患者腕帶實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)打印，確保信息的準(zhǔn)確性及方便核對。（2）改變床頭卡的放置位置，將床頭卡改放在床頭正中上方，平護(hù)士的視野處，并增大顯示的版面和字體，方便護(hù)士核對。（3）通過完善探視制度，做好相應(yīng)的引路標(biāo)識，實施標(biāo)識目視化管理，將首次入院患者與2次或以上入院患者分開集中宣教，制作病房布局圖，完善健康宣教流程，減少護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的干擾。（4）嚴(yán)格根據(jù)病情開輸液醫(yī)囑，盡量減少輸液數(shù)量。充分利用留置針，落實巡視制度，提前更換補(bǔ)液與處理治療，減少輸液紅燈的發(fā)生。（5）減少環(huán)境引起的錯誤：改良取藥籃，做到藥物分格，避免2次藥物分類；大劑量補(bǔ)液劑型用不同顏色的藥箱裝置，并分開放置，方便核對。應(yīng)用梯形針劑盒，方便藥物的核對與有效期的管理。使用輸液瓶簽專用打印機(jī)，避免手寫錯誤。

2 結(jié)果

比較開展精益管理前（2013年8月）后（2014年1月），靜脈輸液給藥的風(fēng)險率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明運(yùn)用精益管理工具優(yōu)化靜脈輸液給藥流程，能有效降低靜脈輸液給藥風(fēng)險率，見表3。

表3 開展精益管理前后靜脈輸液給藥風(fēng)險發(fā)生率比較（例次，‰）

3 討論

靜脈輸液是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)問[5]，給藥流程由一系列環(huán)節(jié)多個步驟組成，在運(yùn)用精益管理前，必須進(jìn)行流程起、始點的定義，才能畫出正確的流程，并注意將價值流中較高級別的主要流程在圖中反映出來，在對流程中的數(shù)據(jù)及其細(xì)節(jié)要進(jìn)行進(jìn)一步分析，才會發(fā)現(xiàn)存在的問題。在價值流中要識別問題，首先要學(xué)習(xí)識別浪費，現(xiàn)場觀察方法讓我們發(fā)現(xiàn)風(fēng)險存在的環(huán)節(jié)，對發(fā)生的風(fēng)險問題進(jìn)行實時數(shù)據(jù)收集，才能持續(xù)性發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，并檢驗措施的有效性。在針對醫(yī)生開醫(yī)囑中發(fā)生的溶媒或藥物的劑量錯誤的改善中，由于呼吸科患者使用的抗菌藥物品種多，不同的醫(yī)療組使用溶媒或藥物的劑量有差異，增加了出錯的機(jī)會，通過制定規(guī)范的臨床路徑與套餐，使得抗菌藥物使用更合理，減少了品種與不同配套組合的數(shù)量，就能從源頭上減少錯誤的發(fā)生。在系統(tǒng)內(nèi)增加的審方系統(tǒng)則能有效的攔截錯誤的用藥處方。在改善藥房配方環(huán)節(jié)中，通過改善其他一些因素，從而在不增加人員的情況下做到了2次校對，減少了藥品出藥房后錯誤的發(fā)生率。環(huán)境的因素往往是最難改變的，但又是一些問題的根源，在改善過程中，通過群策群力，運(yùn)用一些精益工具進(jìn)行改善，尤其是跨部門組建團(tuán)隊能有效解決一些不同部門間的問題，并且由于精益管理是由上而下的改善，因此更容易得到領(lǐng)導(dǎo)層的重視與支持，從而獲得更多的支持，更能快速有效的解決問題。

精益管理不是一個短期的管理手段，而是需要員工對工作流程進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，不斷提高，不斷追求完美的過程[6]。因此，在下一步研究中將對已實施的措施進(jìn)行鞏固，對仍未實施到位的措施進(jìn)行跟蹤落實，對尚有改善空間的項目進(jìn)行討論、分析、改進(jìn)，應(yīng)用精益管理理念，追求確保靜脈輸液安全工作中的盡善盡美。

[1]萬恩桂,寧曉東,程惠玲,等.品管圈活動在降低骨科患者外周靜脈炎發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(11B)：8-11.

[2]龔 妍,毛惠娜.醫(yī)院成立安全注射小組的實踐與體會[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(11A)：29-30.

[3]張莉蓉,劉砂砂.國內(nèi)靜脈輸液安全管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27（3C）：774-775.

[4]招 艷,黃騰花,容玉儀,等.精益管理在住院藥房調(diào)劑流程改造中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012（8）：19-21.

[5]賈麗蘋,趙愛平,楊 艷,等.靜脈輸液風(fēng)險管理培訓(xùn)對低年資護(hù)士相關(guān)知識和行為的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(12A)：29-30.

[6]楊玉梅,許麗琴,齊旭升,等.精益管理在提升兒科門診護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2011,9（31）：27-29.

Lean Management of Risk Rate of Venous Administration in Respiratory Department

HUANG Qi-hua,LIANG Gui-xing,ZHU Xue-fen

目的探討優(yōu)化呼吸科靜脈輸液給藥流程，對降低靜脈輸液給藥風(fēng)險的效果。方法2013年8月—2014年1月在廣東省中醫(yī)院呼吸科運(yùn)用精益管理工具（如流程圖、帕累拉圖等）找出靜脈輸液給藥流程中的3大風(fēng)險環(huán)節(jié)，針對風(fēng)險環(huán)節(jié)，跨部門合作，群策群力，采取了一系列針對性改善措施，在3個時點實時記錄風(fēng)險問題，每周進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果通過8個月的實施，靜脈輸液給藥風(fēng)險率由23.9‰下降至1.34‰。結(jié)論運(yùn)用精益管理工具優(yōu)化靜脈輸液給藥流程，能有效降低靜脈輸液給藥風(fēng)險，提高靜脈輸液治療的安全性。

呼吸科；靜脈輸液；給藥風(fēng)險；精益管理

R473.3；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.020

2015-02-05

黃綺華（1972-），女，廣東南海人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長。

江 霞]