認(rèn)知行為療法對乳腺癌患者抑郁和生活質(zhì)量的影響系統(tǒng)評價和Meta分析

王秋萍，章新瓊，朱 宇，呂曉晴，王曉燦，羅 群，王維利

（安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

【研究生園地·論著】

認(rèn)知行為療法對乳腺癌患者抑郁和生活質(zhì)量的影響系統(tǒng)評價和Meta分析

王秋萍，章新瓊，朱 宇，呂曉晴，王曉燦，羅 群，王維利

（安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

目的系統(tǒng)評價認(rèn)知行為療法對改善乳腺癌患者抑郁癥狀、提高生活質(zhì)量的效果。方法計算機(jī)檢索PubMed、CBM、維普、萬方和CNKI等數(shù)據(jù)庫。收集關(guān)于認(rèn)知行為療法對改善乳腺癌患者抑郁癥狀，提高其生活質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索時限均為建庫至2014年12月31日。由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價質(zhì)量后，采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入9個研究、867例患者。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為B級。以抑郁為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果顯示：認(rèn)知行為療法組與常規(guī)護(hù)理組抑郁和生活質(zhì)量改善的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.22，95%CI（-1.44，-1.00），P＜0.00001]，[MD=-5.83，95%CI（-8.10，-3.56），P＜0.00001]；[SMD=1.42，95%CI（1.09，1.75），P＜0.00001]，[SMD=0.57，95%CI（0.23,0.92），P=0.001]；描述性結(jié)果顯示：認(rèn)知行為療法能夠改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。結(jié)論認(rèn)知行為療法可以改善乳腺癌患者的抑郁，提高其生活質(zhì)量。

乳腺癌；認(rèn)知行為療法；抑郁；生活質(zhì)量；系統(tǒng)評價

乳腺癌是世界女性中最常見的惡性腫瘤[1-2]，自20世紀(jì)70年代以來，乳腺癌的發(fā)病率一直位居女性腫瘤的首位，并且有逐年上升和年輕化的傾向[3]。隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷技術(shù)的進(jìn)步，以及放化療等輔助治療的不斷完善，大多數(shù)早期乳腺癌患者可以達(dá)到長期生存的結(jié)果。但是癌癥的長期存在會導(dǎo)致患者抑郁、疲乏[4-5]等問題的產(chǎn)生，進(jìn)而引發(fā)軀體功能、滿意度、社會交往的下降。伴隨著生理、心理、精神功能的受損，患者的整個生活質(zhì)量都會受到影響[6]。因此，需要探討有效的措施改善乳腺癌患者的抑郁，提高其生活質(zhì)量。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種心理治療方法，其認(rèn)為不合理的認(rèn)知和行為會影響情緒，并導(dǎo)致或加劇心理和生理問題[7]。認(rèn)知行為療法被認(rèn)為可以改善乳腺癌患者抑郁、焦慮等不良心情和情緒，對乳腺癌的預(yù)后有促進(jìn)作用[8]。但是目前的研究結(jié)論不一致，且未有包括國內(nèi)外認(rèn)知行為療法干預(yù)乳腺癌患者抑郁和生活質(zhì)量效果研究的系統(tǒng)評價。本研究旨在對這些研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為認(rèn)知行為療法干預(yù)乳腺癌患者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），是否使用分配隱藏和盲法不限。（2）研究對象的年齡在18周歲以上，病理學(xué)確診為乳腺癌，其種族、國籍不限。（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理+認(rèn)知行為療法，對照組采用常規(guī)護(hù)理。認(rèn)知行為療法是1976年美國心理學(xué)家Beck提出的以認(rèn)知治療技術(shù)為基礎(chǔ)，由認(rèn)知理論和行為療法相互吸納、相互補(bǔ)充形成的系統(tǒng)的心理治療方法[9]。認(rèn)知行為療法是一種結(jié)構(gòu)化的、以問題為中心的治療方法，涵蓋了各種各樣的干預(yù)措施，故很難給予單一、明確的定義。本次系統(tǒng)評價對認(rèn)知行為療法的內(nèi)容定義如下：①研究對象將自己自身出現(xiàn)的癥狀能夠和自己的不合理信念、想法以及行為相聯(lián)系；②研究者對患者原本的認(rèn)知或者推斷進(jìn)行評估；③采取獨(dú)立于其他治療措施的心理干預(yù)措施,如合理的情緒療法、自我管理教育等。（4）結(jié)局指標(biāo)：抑郁和生活質(zhì)量。①抑郁：采用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）、貝克抑郁自評問卷（Beck Depression Inventory BDI）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey-depression Scale，CES-D）、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression scale，HADS）。②生活質(zhì)量：采用SF-36簡明健康狀況調(diào)查表（Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36）、生活質(zhì)量核心問卷 （the Eortc Core Quality of Life Questionnaire，QLQ-C30）、諾丁漢健康調(diào)查問卷（Nottingham Health Profile，NHP）、韓國癌癥患者生活質(zhì)量量表（the QOL Scale for Korean Patients with Cancer）、癌癥幸存者生活質(zhì)量（Quality of Life-Cancer Survivors，QOL-CS）、癌癥生活質(zhì)量指數(shù)（the Quality of Life Index-Cancer Version，QOLI-CV、中國版乳腺癌治療功能評估量表（the Chinese version of Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）所有無對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照試驗(yàn)、自身對照試驗(yàn)；（2）研究對象的年齡未滿18周歲；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）原始研究中結(jié)局指標(biāo)模糊、差距大或者只報道子條目分?jǐn)?shù)，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并、轉(zhuǎn)換和使用；（5）原始的研究中樣本數(shù)據(jù)交代不清或信息太少；（6）無法獲取全文。

1.3 臨床資料收集方法

1.3.1 來源數(shù)據(jù)庫 計算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed和中文數(shù)據(jù)庫CBM、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫CNKI。

1.3.2 檢索策略 英文檢索詞包括breast cancer、breast carcinoma、breast neoplasm、breast tumor、Cognitive Therapy、Behavior Therapy、CBT、depression、quality of life、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized 、randomly、trial；中文檢索詞包括乳腺癌、乳腺腫瘤、抑郁、生活質(zhì)量、認(rèn)知療法、行為療法、CBT、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)分配、隨機(jī)分組、臨床對照試驗(yàn)。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

1.3.3 資料提取 由2名研究者采用互盲的形式單獨(dú)對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，然后交叉核對，意見不同時通過討論或征求第三方意見解決。

1.3.4 偏倚狀況分析 采用倒漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名評價員各自獨(dú)立的根據(jù)Cochrane Handbook質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[10]的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的方法。從隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法、退出和失訪、意向性分析、基線比較6個方面進(jìn)行比較。按偏倚風(fēng)險發(fā)生可能性大小分為ABC三級，完全滿足以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)生偏倚風(fēng)險最小，為A級；其中滿足1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足即發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；其中1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級[11]，此類文獻(xiàn)將被排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。首先對研究間是否存在臨床異質(zhì)性進(jìn)行判斷，如存在臨床異質(zhì)性，則不進(jìn)行Meta分析，反之則進(jìn)入下一步的分析。通過卡方檢驗(yàn)確定研究結(jié)果間是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個同類研究、具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若 P＜0.1，I2≥50%，但具有臨床同質(zhì)性時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。對連續(xù)性資料，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；如對相同變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。

圖1 PubMed檢索策略

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 565篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個研究[12-20]，分別來自中國[12-17]、韓國[18]、美國[19]、澳大利亞[20],認(rèn)知行為療法干預(yù)措施的持續(xù)時間4周～6個月共876例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2，納入研究的特征和方法學(xué)質(zhì)量見表1和表2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 7篇被納入的文獻(xiàn)研究的基本特征

表2 7篇被納入文獻(xiàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 抑郁情緒 7個研究[12-15、19-20]比較了2組乳腺癌患者的抑郁。7個研究[12-15、19-20]分別采用了抑郁自評量表、癥狀自評量表、貝克抑郁自評問卷、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（其中1個研究[14]中采用了抑郁自評量表和癥狀自評量表2個量表）評價患者的抑郁。因各研究采用不同的量表進(jìn)行評價，按照不同量表進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，2個研究[12，14]采用癥狀自評量表,各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=15%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.22，95%CI（-1.44,-1.00），P=0.0000]；3個研究[13-15]采用抑郁自評量表，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.61，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.83，95%CI（-8.10，-3.56），P=＜0.0000]。1個研究[17]采用漢密頓抑郁量表顯示認(rèn)知行為療法組抑郁與常規(guī)護(hù)理組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0000），2個研究[19-20]分別采用貝克抑郁自評問卷和綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組抑郁與常規(guī)護(hù)理組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.25，P=0.40）（圖3）。

圖3 2組使用不同量表測量抑郁情緒改善情況的Meta分析

2.2.2 生活質(zhì)量 7個研究[12-13,15-19]比較了2組患者的生活質(zhì)量，其中3個研究[12-13,15]報道了認(rèn)知行為療法對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，僅僅報道了調(diào)查表各子條目的數(shù)據(jù),按照排除標(biāo)準(zhǔn)，上述3個研究數(shù)據(jù)無法合并，不能納入Meta分析，但是其結(jié)局指標(biāo)還包括抑郁，在上述抑郁的分析中已納入Meta分析，所以未進(jìn)行排除。因各研究采用不同的量表進(jìn)行評價，故按量表進(jìn)行亞組分析，但是仍存在較大的異質(zhì)性。后按照干預(yù)后的時間進(jìn)行亞組分析，采用SMD為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。干預(yù)后3個月以內(nèi)，2個研究[16，18]間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.42，95%CI（1.09，1.75），P＜0.00001]。干預(yù)后 3個月以外，2個研究[17，19]間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.57，95%CI（0.23，0.92），P=0.001]（圖4）。

圖4 2組干預(yù)后不同時間生活質(zhì)量改善情況比較

2.2.3 發(fā)表偏倚 本系統(tǒng)評價以抑郁作為結(jié)局指標(biāo)的7篇文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗圖中上部，呈不對稱分布,存在一定發(fā)表偏倚（見圖5）。

圖5 以抑郁為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

2.3 對生活質(zhì)量未納入Meta分析的研究結(jié)果分析上述有3個研究[12-13，15]的結(jié)局指標(biāo)中抑郁和生活質(zhì)量二者都包括，生活質(zhì)量因?yàn)闊o總分未納入Meta分析。其中解東[12]的研究表明，2組患者生活質(zhì)量評分除社會功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義以外（P＞0.05），其余各項(xiàng)評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；杜麗娜[13]的研究顯示，2組生活質(zhì)量核心問卷中軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、疼痛、疲勞、惡心、嘔吐、失眠、總的健康狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鄧蓉[15]的研究結(jié)果顯示：觀察組的軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能、情緒功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然上述研究中未能納入Meta分析,但是從研究結(jié)果的分析中可以發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為療法總體上可以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為療法可以改善乳腺癌患者的抑郁 將各項(xiàng)研究按不同問卷納入亞組分析時，采用抑郁自評量表、癥狀自評量表評價抑郁時，認(rèn)知行為療法能改善乳腺癌患者的抑郁情緒。以往的常規(guī)的護(hù)理中護(hù)士會進(jìn)行常規(guī)的健康教育，將可以做、不可以做、需要做的事情教給患者，將信息進(jìn)行單向傳遞，未能深入探究患者自己本身認(rèn)知或行為方面存在偏差的問題。認(rèn)知行為療法指導(dǎo)護(hù)士能夠考慮患者存在的認(rèn)知和行為偏差，患者能夠自己認(rèn)識自己，將原本錯誤的觀念如“癌癥是不可戰(zhàn)勝的”、“得了這個病我毫無辦法”的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)換，患者從自我本身獲得情緒上的緩解。

但是采用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表、貝克抑郁自評問卷評價抑郁時，認(rèn)知行為療法并未顯示其改善乳腺癌患者的抑郁效應(yīng)。上述結(jié)果的差異可能原因：（1）不同問卷量化抑郁情緒的標(biāo)準(zhǔn)差異造成；（2）與其他納入的研究進(jìn)行比較，其他5個研究都是在住院期間進(jìn)行干預(yù)，而Gaston-Johansson F[19]研究是在住院前2周對患者進(jìn)行干預(yù)，另外Kissane D W的研究[20]最后一次評價時間為1年后，時間跨度相對較長。這些對研究人員提出思考,在評價抑郁時要注意量表的選擇，考慮使用適宜的，準(zhǔn)確持續(xù)反映患者抑郁情況變化的評估工具。干預(yù)時間的選擇和結(jié)局指標(biāo)的評價時間也應(yīng)納入考慮：住院前患者的情緒可能還沒有明顯顯現(xiàn)，干預(yù)時間點(diǎn)可以考慮在患者住院期間；干預(yù)的時間跨度以及干預(yù)和評價時間之間的間隔不宜過長。

3.2 認(rèn)知行為療法可以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量 將各項(xiàng)研究按干預(yù)后不同時間納入亞組分析顯示，乳腺癌患者生活質(zhì)量得到提高。研究顯示[21]認(rèn)知行為療法就是要通過矯正技術(shù)改變患者不合理的認(rèn)知觀念，認(rèn)知矯正與行為矯正聯(lián)系起來，努力在兩者之間建立良性的循環(huán)，取代原來存在的惡性循環(huán)，從而使原來不良的癥狀減輕或消失。而癥狀減輕或消失對患者的生活質(zhì)量方面有積極的影響[22]。另外患者行為的改變，不利的應(yīng)對方式如屈服等不利于患者生活質(zhì)量的提高,應(yīng)引導(dǎo)患者培養(yǎng)應(yīng)對疾病的有效方式[23]。上述研究中部分研究使用的生活質(zhì)量量表沒有總分使得Meta分析中納入研究樣本量偏少，因此對于研究對象的總體的生活質(zhì)量改善情況需要進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。生活質(zhì)量的測量工具往往不是單一測評某一方面,其內(nèi)容包括生理、心理、社會功能等多方面。而在每個維度下還包括下屬條目如飲食、睡眠、疼痛、擔(dān)心等，雖然為Meta分析中生活質(zhì)量的整體分析帶來困擾，但也提示研究者在以后分析中可以將生活質(zhì)量的內(nèi)容進(jìn)行具體細(xì)化分析。

3.3 局限性 （1）受語種局限，只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；（2）本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，都描述了“隨機(jī)”二字，但是只有其中3篇研究描述了具體的隨機(jī)方法“隨機(jī)數(shù)字表法”或“計算機(jī)隨機(jī)”。其中1篇錯誤地將患者的入院時間進(jìn)行分組，其他均未顯示具體的隨機(jī)方法，其方法是否正確值得思考；（3）納入文獻(xiàn)均未報道分配隱藏，在盲法使用上，只有1篇外文文獻(xiàn)進(jìn)行了報道；（4）漏斗圖的分析結(jié)果顯示本 Meta分析存在發(fā)表偏倚。（5）由于評價抑郁和生活質(zhì)量使用的量表種類較多，量表的計分方法使用的不一致，使得數(shù)據(jù)不能進(jìn)行全部的合并分析，進(jìn)一步分到亞組進(jìn)行評價的文章數(shù)量較少。

綜上所述，認(rèn)知行為療法在總體上可以改善乳腺癌患者的抑郁情緒并提高其生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況做出在何時、采取多長時間、用何種評估工具進(jìn)行評價的方案決策，并制定實(shí)施計劃。認(rèn)知行為療法的干預(yù)得出的結(jié)論、差異性有待進(jìn)一步的實(shí)證研究。因此仍需更多大樣本多中心的RCT，以得到更加嚴(yán)謹(jǐn)有效的研究結(jié)果，證明認(rèn)知行為療法對改善乳腺癌患者抑郁情緒和生活質(zhì)量的有效性。

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Influence of Cognitive Behavioral Therapy on Depression and Quality of Life in Patients with Breast Cancer:A Systematic Review and Meta-analysis

WANG Qiu-ping,ZHANG Xin-qiong,ZHU Yu,LV Xiao-qing,WANG Xiao-can,LUO Qun,WANG Wei-li
(School of Nursing,Anhui Medical University,HeFei 230032,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of cognitive behavioral therapy on improving depression and quality of life on patients with breast cancer.MethodsWe searched PubMed,CBM,Wanfang Data,VIP and CNKI to collect randomized controlled trials(RCTs)on improving depression and the quality of life in patients with breast cancer from the establishment of these databases to Dec.30th,2014.Two reviewers screened literature independently according to the inclusion and exclusion criteria,extracted data,and assessed methodol-ogical quality.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.2.ResultsTen RCTs involving 894 patients were idenified and the quality level of the literatures was grade B.The funnel plot taking despression as outcome indicator showed asymmetry,indicating that there was publication bias.Meta-analysis indicated that cognitive behavioral therapy significantly improved depression[MD=-1.22,95%CI（-1.44,-1.00）,P＜0.00001],[MD=-5.83,95%CI（-8.10,-3.56）,P＜0.00001];[SMD=1.42,95%CI（1.09,1.75）,P＜0.00001]，[SMD=0.57,95%CI（0.23,0.92）,P=0.001]and descriptive result showed that cognitive behavioral therapy had the effect on improving the quality of life of patients with breast cancer on the overall.ConclusionCognitive behavioral therapy can reduce depression and improve the quality of life of patients with breast cancer.

breast cancer;cognitive behavioral therapy;depression;quality of life;systematic review;meta-analysis

R473.73；R395.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.001

2015-04-27

安徽省第二批科技計劃項(xiàng)目資助（1303063025）；安徽高校省級自然科學(xué)基金項(xiàng)目（KJ2012Z195）

王秋萍（1991-），女，安徽天長人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

章新瓊（1964-），女，安徽合肥人，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

方玉桂]