雙向轉診及醫(yī)院內部管理對策

□陳士敏CHEN Shi-min 李颯颯LI Sa-sa 姜亞飛JIANG Ya-fei 郭煥銀GUO Huan-yin 郭航遠GUO Hang-yuan*

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，構建合理有序的就醫(yī)格局，促進醫(yī)療資源有效使用，2014年9月，紹興市人民政府發(fā)布了《關于分級診療試點工作的實施方案》。要求全面有效實施分級診療，基本建立“基層首診、分級診療、雙向轉診”的有序就醫(yī)新格局和“制度健全、服務規(guī)范、運轉高效”的分級診療新機制，為群眾提供安全、有效、便捷、經濟的基本醫(yī)療服務。

筆者所在醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1784張，擁有32個?？?，10個醫(yī)技科室，全院職工2225人，年門診人次達到150萬，住院病人6萬。根據(jù)市衛(wèi)計委網(wǎng)站公布的2015年第一季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算：本院日門診量4318人次，日住院人數(shù)176；社區(qū)醫(yī)院日均門診量728人次，住院僅有5人次[1]。造成了本院部分?？撇∪俗≡侯A約等待時間較長，往往超過1個月，表現(xiàn)為一床難求。但分析發(fā)現(xiàn)，其中真正疑難重癥僅占20%，絕大部分病人所患疾病都是常見病。

解決大醫(yī)院與小醫(yī)院忙閑不均的現(xiàn)象，實施分級診療是必然趨勢，雙向轉診制度有利于發(fā)揮各級醫(yī)療機構不同的功能與作用，節(jié)約衛(wèi)生資源并提高衛(wèi)生資源的有效利用；有利于減少病人就醫(yī)的盲目性，降低醫(yī)療費用和病人負擔，控制日益增長的衛(wèi)生費用；有利于提高衛(wèi)生服務的社會效益，對解決目前老百姓的“看病難、看病貴”問題具有積極意義[2]。

本院實施雙向轉診的方法

成立以院長為組長的實施分級診療工作領導小組，制定了實施分級診療工作方案，建立和完善分級診療管理制度及雙向轉診流程。在醫(yī)保辦下設雙向轉診辦公室，落實了專職管理人員，負責做好與基層醫(yī)療機構之間以及院內各臨床科室之間的協(xié)調工作，對上轉患者及時通知有關科室聯(lián)系人，交由接診醫(yī)師評估病情后，需要住院治療的，幫助患者優(yōu)先落實好床位；對下轉患者則要與基層醫(yī)療機構做好銜接與交接工作。醫(yī)院各科選派一名主治醫(yī)師職稱及以上的人員擔任雙向轉診聯(lián)系人，在接到雙向轉診辦公室通知后，與轉診單位在接診、會診、轉診、診治等方面為患者提供全程、連續(xù)、無縫對接服務，并做好下轉患者跟蹤服務和技術指導，確保雙向轉診通道的便捷、暢通和分級診療工作有序、有效開展。

為了扎實推進雙向轉診工作的開展，必須促進優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。為此，本院與高新區(qū)醫(yī)院和東浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別建立起緊密型和松散型的醫(yī)療聯(lián)合體，在技能培訓、技術指導和適宜技術推廣上，充分發(fā)揮市級綜合大型醫(yī)院的技術人才優(yōu)勢；同時，利用區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，在分院實施預約專家、預約檢查、預約床位以及檢驗結果互認等服務措施，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。此外，醫(yī)院還定期選派臨床、醫(yī)技和管理專家到分院指導工作，協(xié)助處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢、專題講座等宣教活動，方便和滿足基層群眾就近就醫(yī)的需求，為實施分級診療制度創(chuàng)造有利條件。

醫(yī)院還成立了市醫(yī)學影像會診中心、心電會診中心和消毒供應中心。三個中心的成立是實現(xiàn)大型醫(yī)院優(yōu)質資源與基層共享的重要舉措，也為實施分級診療制度，提升基層服務能力奠定了基礎。

實施效果

針對“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”模式下的轉診制度在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的實施情況，筆者進行了相應研究，并試圖就大醫(yī)院內部管理與社區(qū)醫(yī)院之間存在的問題提出建議。

首先采用觀察法。通過培訓調查員，在醫(yī)院隨機采訪100位就診患者，并填寫調查表，調查表的主要內容包括病人就診首選那種類型的醫(yī)院和原因、以及對雙向轉診制度的知曉率和建議。結果發(fā)現(xiàn)，有87位病人首選大醫(yī)院就診，13位病人選擇先到社區(qū)醫(yī)院就診，僅占13%。首選到社區(qū)醫(yī)院看病的人少，無形中加重了大醫(yī)院的工作壓力。同時，雙向轉診制度的知曉率只有6%，也說明病人在患病就診時，很少知道有雙向轉診，可以在病人社區(qū)醫(yī)院就診，需要轉診時有直接的通道可以盡快轉到大醫(yī)院就診。 二是采用文獻法。通過查找2014年10月至2015年6月本院的轉診單，記錄相關住院病人的轉診信息。從社區(qū)上轉本院病人62人次，從本院下轉社區(qū)醫(yī)療機構病人21人次，共發(fā)生雙向轉診83人次，雙向轉診率僅占住院總人數(shù)的0.18%。

調查發(fā)現(xiàn)，在所有實施雙向轉診的病人中，本院與醫(yī)聯(lián)體分院之間上轉病人55人次，下轉病人21人次，占全部雙向轉診總人數(shù)的92%，明顯高于其他非聯(lián)合體的社區(qū)醫(yī)院的雙向轉診人次。應該是分級診療剛剛起步，雙向轉診任重道遠，工作開展需要有著力點。

醫(yī)院內部與衛(wèi)生院存在的主要問題

通過調查發(fā)現(xiàn)，開展雙向轉診活動并非易事，其中較為突出的有以下五個方面的問題。

1.宣傳教育不到位。一是病人既沒有得到社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務信息的引導，又存在盲目崇上的心理，所以紛紛擠向大醫(yī)院。二是大醫(yī)院每天處在疲于應對大量患者的狀態(tài)，而無暇顧及宣傳工作。

2.環(huán)節(jié)管理不嚴密。雙向轉診流程復雜，特別是上轉病人，醫(yī)院要迅速確立會診科室、聯(lián)系會診人員、優(yōu)先安排檢查、住院病人須及時移交經管醫(yī)生、并優(yōu)先落實好床位。目前，各環(huán)節(jié)之間還沒有建立起快速的信息化聯(lián)系方式，主要依靠紙質表格和電話進行溝通，稍有不慎就會出現(xiàn)紕漏。甚至出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，一旦在病床緊張時，少數(shù)醫(yī)生為了個人的利益先將輕病人收到衛(wèi)生院，再轉入我院，擠占了真正需要轉診的危重病人的資源，嚴重干擾了醫(yī)院正常的收治秩序。

3.考核制度未落實。醫(yī)院目前實行的是企業(yè)化管理模式，90%以上的支出需要醫(yī)院通過醫(yī)療活動得到補償，為了生存和發(fā)展，醫(yī)院就必須盈利，對于醫(yī)院來說，患者就是利益的來源。所以，從一定意義上講，實施雙向轉診是轉診機構經濟利益的分配活動。無論是大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，都很難避免經濟利益的驅動。所以，受經濟利益的影響，大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都很難將考核制度落在實處。

4.配套政策不完善。一些必要的治療用藥受醫(yī)保藥品目錄的限制，在社區(qū)醫(yī)院不能報銷，但在大醫(yī)院可以報銷；一些必要的檢查治療項目社區(qū)醫(yī)院也沒有條件和能力開展。為了治療的連續(xù)性，不改變上級醫(yī)院制定的治療方案，同時又要考慮減輕自身的經濟負擔，患者不愿意轉回社區(qū)醫(yī)院。

5.服務能力有差距。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術水平相對薄弱，患者認知度不高，這也是向上轉診與向下轉診不對稱，向上轉診量較大，而患者常不愿回社區(qū)繼續(xù)治療的原因[3]。

對策

1.認真做好談話告知工作。無論是醫(yī)院還是衛(wèi)生院，對每一位雙向轉診患者，在治療的各個時期，都應做好談話告知或知情同意工作，包括在入院時、治療中、轉送前，醫(yī)護人員應把準備做的診治工作、可能發(fā)生的意外、患者的預后以及轉院等評估情況，向患者及其家屬做出詳細告知，加強與患者的溝通，緩解醫(yī)療信息不對稱，有助于緩解病人對醫(yī)院和社區(qū)的信任危機，增加病人對醫(yī)生的親近感、減少轉診的阻力[4]。

2.努力加快醫(yī)療信息化建設。大力推進醫(yī)院與社區(qū)的電子醫(yī)囑系統(tǒng)，建立病人電子信息卡，并相互聯(lián)網(wǎng)，需要轉診時可將書寫詳細的轉診單直接上傳或下傳，以最快速度建立綠色通道，提高雙向轉診的效率和效果。同時，網(wǎng)絡化管理有利于醫(yī)療資源信息共享，提高醫(yī)療水平和信息互通；也減少了重復檢查、重復收費的現(xiàn)象，減少了病人檢查等候的時間，方便了病人轉診就醫(yī)的同時，切實減輕病人負擔。

3.切實制定一體化的考核機制。為了促進轉診協(xié)調、有序進行，應建立合作各方共同認可的績效考核機制。一是定期考核工作結果，可以從轉診病人數(shù)及接受轉診人數(shù)、轉診要求的準確性、申請回復的及時性、是否專職部門負責轉診工作、是否專人負責轉診工作、是否有專用聯(lián)系工具等方面進行評估與考核。二是要加強對醫(yī)務人員服務能力的考核，轉診病人的治愈情況、費用情況以及病人對轉診流程的滿意度等方面進行考核。

4.積極爭取配套政策的支持。呼吁政府部門重視并支持雙向轉診的工作，加強基層醫(yī)療機構人才的培養(yǎng)與設備的配置，提高服務水平，實行社區(qū)首診負責制，使社區(qū)醫(yī)療服務中心真正起到“守門員”的作用。其次，要改變現(xiàn)行的報銷制度，對小病到社區(qū)治療所產生費用的報銷比例要增大，到大醫(yī)院的反而要減少。

5.努力緩解社區(qū)醫(yī)院人才短缺的狀況。醫(yī)聯(lián)體可以促進醫(yī)療資源的合理配置、提高使用效率、規(guī)范就診秩序、避免醫(yī)院盲目擴張[5]。大醫(yī)院與小醫(yī)院結成聯(lián)合體后，可以有計劃地安排好醫(yī)師晉升前下鄉(xiāng)醫(yī)療工作，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格人員下基層實踐服務的工作，利用專家的“傳、幫、帶”效應，定期到社區(qū)醫(yī)院指導工作。同時，通過讓社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院進修，使社區(qū)醫(yī)生對醫(yī)療水平、技術條件進一步深入了解，促進社區(qū)醫(yī)療水平的提高。

1 紹興市衛(wèi)計委.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2015年市直基層醫(yī)療機構陽光用藥信息公示表（第一季度）和2015年紹興市醫(yī)療服務陽光用藥及相關信息公示表（第一季度）[EB/OL]http：//www.sxws.gov.cn/紹興衛(wèi)生計生網(wǎng)

2 陳惠萍，王松梅.完善社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診方式的探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2010,29(8)：43-44

3 陳天紅，葛志斌，苗榕生.加強醫(yī)療資源整合 完善雙向轉診制度[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(2)：11-13

4 程才，唐圣春，劉高伍.雙向轉診的轉診水平研究[J].醫(yī)學與社會，2008,21(3)：22-23,27

5 馬長娥，彭明強.醫(yī)聯(lián)體之中國式探索與發(fā)展[J].中日友好醫(yī)院學報，2015,29(2)：116-118