100例復(fù)發(fā)性鼻竇炎修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果

袁紅兵

四川省內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川內(nèi)江 641000

慢性鼻竇炎術(shù)后總體效果良好，首次治愈率在80%～90%左右[1]。為研究采用修正性鼻內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的臨床療效。該院耳鼻咽喉科自2009年10月—2013年12月收治100例復(fù)發(fā)性鼻竇炎，術(shù)前均門診行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇CT檢查（均行橫、冠雙位，少數(shù)加行矢狀位），術(shù)前常規(guī)藥物治療不少于10 d，復(fù)發(fā)性和頑固性的術(shù)前口服抗生素和鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素，鼻息肉復(fù)發(fā)者術(shù)前常規(guī)給予靜滴地塞米松10 mg qd[2]，得到滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照 “?？跇?biāo)準(zhǔn)”對隨機(jī)選取的100例病例分型分期，其中慢性鼻竇炎Ⅰ型20例，慢性鼻竇炎Ⅱ型64例，慢性鼻竇炎Ⅲ型16例。所有病例入院前均在門診行了相應(yīng)的檢查和治療，效果均不滿意。按照隨機(jī)原則將患者分為對照組及觀察組。對照組中男患 29 例，女患 21 例；年齡 18～69 歲，平均年齡（42.6±5.6）歲，病程1～4年，平均（2.1±0.5）年。 觀察組中男患 28例，女患 22例；年齡19～67 歲，平均年齡（43.1±5.2）歲，病程 1～4 年，平均（2.3±0.4）年。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)藥物治療，口服強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍)，推薦劑量為 0.5 mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，1 次 d/，療程 5～10 d，最長14 d。觀察組采用手術(shù)治療，操作如下。

采用常規(guī)插管全身麻醉。手術(shù)全程采用STORZ鼻內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，通過鼻內(nèi)鏡操作。大部分病例采用Messerklinger技術(shù)，部分單純蝶竇疾病采用Wigand技術(shù)[3]。由于既往鼻腔、鼻竇手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘卟糠秩笔н@是修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)雜之處[3]。充分收縮雙側(cè)鼻腔，部分伴下鼻甲肥大的先行下鼻甲骨輕微骨折并向鼻腔外側(cè)移位，充分顯露術(shù)腔；伴息肉者盡量尋找到息肉根部，00鏡下盡量取出視野范圍內(nèi)的息肉；部分中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲壓迫到竇腔引流口造成引流障礙者行中鼻甲部分切除，保留中鼻甲頭端。根據(jù)CT及術(shù)中所見依次開放上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇；切除部分手術(shù)病例的殘留的鉤突尾端，上頜竇口在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中定位是最有意義的標(biāo)志[4]，向后囟擴(kuò)大上頜竇開口約1 cm×1 cm清除息肉或囊性息肉及重度病變粘膜，盡可能保留輕中度粘膜，部分上頜竇腔病變組織靠前、內(nèi)側(cè)700鏡下亦不能完成者聯(lián)合下鼻道開窗清理病變部位。篩竇開放避免撕拉，多運(yùn)用切割系統(tǒng)，完整開放各病變竇腔。部分額竇病變采用Draf1型和Draf2型A B術(shù)式,清理竇腔病變組織。蝶竇開放的大小根據(jù)病變做相應(yīng)的手術(shù)方式，阻塞性炎癥切除竇口周圍的病變粘膜及息肉，即可以改善引流，竇內(nèi)有明顯病變者，應(yīng)向內(nèi)側(cè)（鼻中隔側(cè)）擴(kuò)大蝶竇開口，若不能滿足引流者可向外側(cè)擴(kuò)大開口，但應(yīng)該注意視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈，損傷可引起致命性傷害，盡量避免向下開放，必須開放者必須保持下緣應(yīng)高于鼻后孔1.0 cm以上。準(zhǔn)確判斷粘膜的情況，避免裸露骨質(zhì)暴露[5]。手術(shù)出血量50～400 mL不等，局麻病人均能較好耐受，部分全麻病人帶管進(jìn)入ICU,麻醉清醒后拔出麻醉導(dǎo)管。術(shù)后根據(jù)病人情況及家庭經(jīng)濟(jì)原因給予凡士林紗條，膨脹海綿或者納吸棉填塞止血。術(shù)后給予頭孢類抗生素及氨甲環(huán)酸等止血處理。兩天后取出填塞物。術(shù)后住院4～5 d不做鼻腔清洗處理。鼻腔換藥均安排在術(shù)后1周進(jìn)行。出院后繼續(xù)給予口服克拉霉素緩釋膠囊2周，輔舒良噴鼻腔2個月。換藥周期不少于4次，每1～2周1次，并根據(jù)患者換藥的情況作相應(yīng)的處理，隨訪周期不少于6個月。

所有病例出院后1周開始鼻內(nèi)鏡檢查換藥，首次換藥以清理鼻腔及竇腔分泌物，盡量減少對粘膜的損傷，發(fā)現(xiàn)有粘膜粘連必須分離并行可吸收止血海綿隔離，給予口服克拉霉素膠囊及輔舒良噴鼻腔；第二次換藥部分病例見粘膜腫脹，囊泡形成、有少許肉芽增生，給予清理繼續(xù)口服克拉霉素膠囊及輔舒良噴鼻腔。隨后隨診根據(jù)患者個體做相應(yīng)的處理，見竇口開放良好、竇腔上皮化無分泌物為止。鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥不少于4次，近期隨訪不少于6月，遠(yuǎn)期隨診1年以上。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者術(shù)后出院6個月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果及自我感受，參考“?？跇?biāo)準(zhǔn)”判定療效。治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔粘膜部分區(qū)域水腫、肥厚，或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉。近期隨訪不少于6個月，遠(yuǎn)期隨訪1年以上。治愈率+好轉(zhuǎn)率合計(jì)為有效率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對研究數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)分析，對于計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對比兩組患者治療效果差異性，計(jì)算治療總有效率 （顯效率+有效率），觀察組治療總有效率明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.15，P=0.029 ＜0.05）。 見表 1。

表1 治療效果對比表[n(%)]

3 討論

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要對復(fù)發(fā)性鼻竇炎的患者行二次或多次手術(shù)，這使得患者鼻腔正常結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，某些手術(shù)標(biāo)志模糊不清，難以辨認(rèn)，加大了治療難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在鼻內(nèi)鏡的可視化指引下進(jìn)行的手術(shù)，其分辨率高、視野廣，能夠有效地清除凹陷或縫隙中的病灶，且其創(chuàng)傷小，安全系數(shù)高。

該研究對復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者采用了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，通過對100例病例手術(shù)治療隨診，按照“?？跇?biāo)準(zhǔn)”慢性鼻竇炎Ⅰ型及慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅰ期、慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅱ期，總體治療效果滿意，有效率基本可以達(dá)100%。慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅲ期，慢性鼻竇炎Ⅲ型治療效果相對較差，無效病例中1例為慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅲ期，3例慢性鼻竇炎Ⅲ型。因此對于慢性鼻竇炎首次手術(shù)很關(guān)鍵，首次手術(shù)盡量由有較豐富鼻內(nèi)鏡技術(shù)的術(shù)者完成，減少因圍手術(shù)期治療方式、術(shù)中中鼻甲處理、鼻腔粘連、竇口狹窄及閉鎖、術(shù)中殘留的竇腔開放不完全等處理不恰當(dāng)而引起的鼻竇炎復(fù)發(fā)問題。通過4年的鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡技術(shù)豐富的術(shù)者術(shù)后再次行修正性手術(shù)的病例明顯減少。同時需要良好的鼻內(nèi)鏡設(shè)備。根據(jù)該研究結(jié)果，實(shí)施修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的觀察組在治療總有效率上達(dá)到100%程度，且觀察人數(shù)分布可見，74%處于顯效，證實(shí)了手術(shù)治療的優(yōu)越性。黃新烈[7]在《復(fù)發(fā)性鼻竇炎修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果觀察》中，研究分析了65例患者，其臨床治療有效率達(dá)95.38%，并發(fā)癥率為6.15%，與該文研究結(jié)果相似，均表明了修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療優(yōu)勢和應(yīng)用價值。

由于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，慢性鼻竇炎治療效果明顯提高，但是由于廣泛開展手術(shù)后各級醫(yī)院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)技巧的差異，引起部分慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)而需要行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)[8]。課題研究者體會要想改善術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①圍手術(shù)期準(zhǔn)備：圍手術(shù)期對于慢性鼻竇炎術(shù)前準(zhǔn)備很重要，術(shù)者必須仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查，制定個體手術(shù)方案，術(shù)前鼻用糖皮質(zhì)激素和口服抗生素很有必要，必要時可以考慮靜脈滴注糖皮質(zhì)激素及抗生素。②術(shù)中各竇腔的處理：術(shù)中對有病變的竇腔盡量完整開放，鉤突尾端應(yīng)該完整切除，并清除重度病變組織，特別應(yīng)該注意鼻丘氣房、haller氣房、蝶上氣房的處理，筆者發(fā)現(xiàn)竇腔殘留氣房及竇區(qū)粘連是首次手術(shù)失敗的主要原因之一。③中鼻甲處理：中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲壓迫到竇腔引流口造成引流障礙者行中鼻甲部分切除，保留解剖標(biāo)志，嚴(yán)禁漂移中鼻甲存在。④鼻中隔處理：鼻中隔偏曲引起手術(shù)困難或者壓迫竇口應(yīng)先行鼻中隔矯正術(shù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能及術(shù)后粘連問題。⑤下鼻甲處理：患者無明顯通氣障礙原則上不行下鼻甲處理，但是因骨性下鼻甲肥大應(yīng)該行部分下鼻甲增生骨質(zhì)取出，部分粘膜肥厚性下鼻甲可考慮下鼻甲骨折外移位。⑥術(shù)后處理：術(shù)后換藥嚴(yán)格按照“?？跇?biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，隨訪周期6個月以上，遠(yuǎn)期隨訪1年以上。筆者認(rèn)為對于復(fù)發(fā)性鼻竇炎手術(shù)應(yīng)該按照個體化、綜合性治療原則進(jìn)行。通過提高首次手術(shù)的成功率，可以減少再次手術(shù)幾率，并減輕患者痛苦及減少患者經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎效果好，而圍手術(shù)期治療、術(shù)中術(shù)后中鼻甲處理、鼻腔粘連、竇口狹窄及閉鎖、術(shù)中殘留的竇腔開放不完全、術(shù)者鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和技巧、鼻內(nèi)鏡設(shè)備是影響術(shù)后療效的主要原因。

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