重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)血腫診治

楊子茵，李寧，雍文盛，高安亮，曾科，霍坤良

核工業(yè)416 醫(yī)院神經(jīng)外科,四川成都 610000

隨著建筑行業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展與壯大，近年來，交通事故、工傷事故也頻繁發(fā)生，導(dǎo)致重型顱腦損傷患者也不斷增多，對于重型顱腦損傷患者給予開顱手術(shù)后，一旦發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，將會對患者的生命造成極大的威脅。在該次研究中隨機(jī)選取該院2011年2月—2014年3月收治的重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)血腫患者32 例，給予靈活有效的救治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該次研究中隨機(jī)選取于成都416 醫(yī)院收治的相關(guān)患者62例，其中有女患者16 例，有男患者46 例，患者的年齡范圍為22～68 歲，均分為對照組與觀察組，各為31 例，對照組給予保守治療，觀察組給予開顱術(shù)治療，將兩組的治療效果進(jìn)行比較。其中5例患者受傷原因不明，5 例患者醉酒后跌傷，17 例患者于高處墜落，35 例患者由于交通事故。所有患者的臨床表現(xiàn)為連續(xù)昏迷，使用GCS 進(jìn)行評分，結(jié)果顯示低于8 分。經(jīng)過CT 檢查后，手術(shù)指征比較明確。其中觀察組中男24 例，女7 例，平均年齡（45.29±3.1）歲；對照組中男22 例，女9 例，平均年齡（45.31±3.1）歲。對比兩組一般基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比較可行。

1.2 原發(fā)挫裂傷或血腫類型及部位

其中出現(xiàn)8 例患者腦內(nèi)血腫合并硬膜下血腫癥狀，4 例患者腦內(nèi)血腫癥狀，32 例患者表現(xiàn)為硬膜下血腫癥狀，13 例患者硬膜外血腫，剩余5 例患者表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷癥狀；血腫部位主要：有9 例患者顳頂枕，21 例患者顳頂，32 例患者額顳。

1.3 遲發(fā)血腫類型及部位

經(jīng)過CT 檢查，都發(fā)生在手術(shù)區(qū)域部位，見表1。

表1 著力部位與遲發(fā)腦損傷類型及部位的關(guān)系(n)

1.4 方法

對照組：入院后對患者實施脫水、預(yù)防感染、以及營養(yǎng)支持等治療。

觀察組：在對患者進(jìn)行手術(shù)治療時，首先要進(jìn)行CT 掃描，對血腫的位置進(jìn)行判斷，通過手術(shù)前的CT 定位檢查來鉆孔的位置，對手術(shù)中所用到的器具要進(jìn)行常規(guī)消毒處理，對患者進(jìn)行麻醉處理之后，將電鉆與外界電源相連，鉆孔應(yīng)該直接進(jìn)入血腫中心，此時鉆孔的尾部要與閉式引流裝置相連接，等到血腫引流干凈后，將管拔出；再進(jìn)行二次開顱手術(shù)，將血腫清除，在必要的情況下，要對骨板進(jìn)行減壓處理。在該研究中直接在著力部位鉆孔將血腫清除的患者有11 例，接著將骨窗擴(kuò)大，完全清除血腫；經(jīng)過鉆孔后，有2 例沒有探查到血腫，予以CT 檢查后，再使用開顱手術(shù)予以清除，如果腦壓出現(xiàn)下降的情況后，將原開顱窗下挫傷、壞死的腦組織予以處理，最好將窗口縫合好，手術(shù)結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用百分?jǐn)?shù)表示并進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過2 種不同的治療方法，對所有患者給予6～12 個月隨訪，使用GOS 評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對照組重殘6 例，中殘12 例，5例恢復(fù)良好，8 例死亡；觀察組中重殘3 例，中殘9 例，17 例恢復(fù)良好，死亡2 例，觀察組治療有效率為54.84%（17/31），對照組治療有效率為16.13%（5/31），明顯觀察組的治療效果要比對照組好，χ2=33.21，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

（1）對遲發(fā)型血腫的保守治療，在該次研究中，患者的死亡3例，死亡率為31.2%恢復(fù)良好的僅為19%，這與相關(guān)文獻(xiàn)資料的記載是相符的。早在90年代，F(xiàn)rench 就對外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫進(jìn)行了定義，然而，現(xiàn)今的學(xué)者們對外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是這樣定義的：第一次對顱腦外傷患者給予CT 檢查后，檢查結(jié)果顯示沒有出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等現(xiàn)象，在其復(fù)發(fā)后，再次給予各項檢查后，患者卻再次出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等現(xiàn)象[1]。在醫(yī)學(xué)上，遲發(fā)性顱內(nèi)出血在繼發(fā)性顱內(nèi)腦損傷的領(lǐng)域內(nèi)，其特點表現(xiàn)為臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展十分緩慢，不容易被察覺，在臨床診治中值得探討與研究。根據(jù)相關(guān)資料記載，其發(fā)病的主要原因為：①全身性因素主要有：由于高碳酸血癥導(dǎo)致的凝血機(jī)制障礙、腦缺氧、DIC等；②由于腦挫裂傷，進(jìn)而發(fā)展成為顱內(nèi)血腫癥狀；③保護(hù)性機(jī)制學(xué)說：由于頭部受到外傷后，損傷了血管，因此，由于腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)高壓，填塞了血管，使受損的血管暫時不能出血，給予一系列的降壓處理后，比如：過度換氣、強(qiáng)力脫水、開顱手術(shù)等，解除了對血管的填塞作用，進(jìn)而破損血管開始出血，造成腦內(nèi)血腫的出現(xiàn)；④血管收縮機(jī)制出現(xiàn)障礙，腦部受到外傷后，由于外傷的直接作用，導(dǎo)致傷口積累了大量的酸性物質(zhì)和二氧化碳等，導(dǎo)致血管不能收縮，致使一系列惡性循環(huán)的不斷發(fā)生，導(dǎo)致血腫的形成[2-3]。在該次研究中，該研究者認(rèn)為：腦血管受損使導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的基礎(chǔ)，在疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)換過程中，由于一系列因素的引發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致血腫的出現(xiàn)。

(2)對遲發(fā)性血腫患者給予手術(shù)治療，在該次治療中死亡率為6.25%，患者的良好恢復(fù)率為50%，可見手術(shù)治療的效果很好。在該次急診開顱術(shù)中，對于腦膨出現(xiàn)象的發(fā)生，在以前的治療中，可能是由于急性腦腫脹引起的。近年來，越來越多的患者在開顱手術(shù)中發(fā)生腦膨出現(xiàn)象，現(xiàn)今學(xué)者認(rèn)為是由于遲發(fā)血腫增長過大過快導(dǎo)致的，這也是比較一致的看法。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CT 檢查后，惡性腦水腫有3 例，但卻不是由于遲發(fā)性血腫引起的，在該期手術(shù)中，腦膨出患者為9.23%。在手術(shù)中，發(fā)生腦膨出時，如果認(rèn)為是由于血腫造成的，將對患者給予對側(cè)鉆路探查處理，探查到血腫后，依據(jù)血腫的位置，來控制骨孔的大小，進(jìn)而確定合適的骨窗[4]。如果在實際操作中，將骨窗開的太大，那么術(shù)后就會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如：外傷性癲癇、腦積水、腦穿通畸形等，對于準(zhǔn)確探查遲發(fā)性顱內(nèi)出血也會有很大影響[5]。因此，在該次研究中，得到的經(jīng)驗主要有：在首次開顱手術(shù)中，在清楚壞死腦組織、血腫時，進(jìn)行降壓處理后，如果腦膨出現(xiàn)象沒有明顯減輕，所以要立即停止以切除腦組織的方式來進(jìn)行減壓；使用大棉片壓迫止血時，對頭皮輕輕的縫合，或者是不縫合，將傷口經(jīng)過嚴(yán)密包扎后，給予CT 檢查，對遲發(fā)血腫的部位和類型進(jìn)行確定，準(zhǔn)確性比較高，另一方面，盡量避免由于強(qiáng)制關(guān)顱導(dǎo)致的額外損傷。根據(jù)臨床經(jīng)驗顯示，在下列情況下，仍然要立即執(zhí)行對側(cè)鉆孔探查處理，防止耽誤了最佳搶救時間：腦干功能幾乎完全衰退，生命體征穩(wěn)定性非常差；在開顱手術(shù)前，給予CT 檢查后，可以清楚看到著力部位，甚至可以看到硬膜外血腫和骨折線；惡性膨出在短時間內(nèi)持續(xù)發(fā)生[6]。如果在手術(shù)中，有急性腦膨出出現(xiàn)的話，倘若將大片腦實質(zhì)給予切除，達(dá)到強(qiáng)行關(guān)顱的目的，因此，手術(shù)結(jié)束后，即使是給予CT 檢查，或直接給予對側(cè)鉆顱探查處理，患者的生存率都是非常低的。因為，在手術(shù)過程中，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，其危害不僅是表現(xiàn)在患者經(jīng)歷了多次的腦干損傷，另一方面，由于顱內(nèi)壓比較高，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果，比如：腦實質(zhì)的損傷、壞死等，強(qiáng)行關(guān)顱，將會極大的增加患者致殘率、死亡率。在該次研究中，61 例患者中，死亡原因為腦干損傷的有4 例，大面積腦挫傷的有2 例，并發(fā)癥的有3 例，還有1 例是由于腦水腫而導(dǎo)致死亡的。

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫最大的發(fā)生時間為受傷后的6 h～12周。在該組患者中，外傷后，最早出現(xiàn)此癥狀的患者是3 h，在實際操作中，在患者第一次接受CT 檢查后，在急診搶救過程中，有的患者已經(jīng)發(fā)生了血腫，所以，發(fā)生的時間可能比3 h 還要早[7]。因此，在首次開顱手術(shù)中，懷疑遲發(fā)血腫出現(xiàn)在對測，那么手術(shù)操作就要更加快速、簡潔，將挫傷腦組織或血腫清除后，如果腦壓仍然沒有下降，就不要盲目的將大塊腦葉給予切除，以達(dá)到降壓的目的，因為，在這樣相對混亂的情況下，對于手術(shù)觀察效果不是很好，沒有辦法對所發(fā)生的情況給予細(xì)致的處理，如果強(qiáng)行執(zhí)行操作的話，將會使腦損傷的情況加重，嚴(yán)重的情況下，會人為造成大出血的發(fā)生。如果沒有經(jīng)過任何檢查，就給予直接鉆孔處理，這種探查方法具有很大的盲目性，對于開窗范圍、位置確定，不具有準(zhǔn)確性，對手術(shù)操作造成嚴(yán)重的影響，對于這樣的情況，造成對測遲發(fā)血腫的根本原因是劇烈腦膨出、顱內(nèi)高壓等，針對于此類情況，應(yīng)該提早予以解決，將腦損傷的情況盡量降到最低，確保對患者的有效診治。

經(jīng)過上述討論可以知道早期的手術(shù)干預(yù)和遲發(fā)顱腦損傷有一定關(guān)系，這有一部分原因是通過手術(shù)清除血腫后將顱內(nèi)高壓解除了，但與此同時也使得對血管的壓迫解除，血腫空間被解除，而之后由于損傷導(dǎo)致的血管和組織破壞有可能因為壓力被解除所以出現(xiàn)了進(jìn)一步的出血，這就會使血腫再次形成。對患者進(jìn)行早期的干預(yù)治療能夠及時控制患者病情，但在手術(shù)過程中需要注意有可能會引起遲發(fā)血腫從而導(dǎo)致顱腦膨脹，會嚴(yán)重危害患者的生命。在對顱腦損傷遲發(fā)顱內(nèi)血腫進(jìn)行處理時，因為患者之前因為事故已收到較嚴(yán)重的創(chuàng)傷以及在進(jìn)行開顱手術(shù)后再次進(jìn)行開顱手術(shù)的風(fēng)險很大，所以，在治療時要以患者自身的具體情況來作為依據(jù)來選擇相應(yīng)合理的治療方案。顱腦損傷遲發(fā)顱內(nèi)出血會使顱內(nèi)產(chǎn)生高壓，這時需要及時的解除顱內(nèi)壓力，可以依據(jù)患者具體的顱內(nèi)壓強(qiáng)度來選則不同的治療方式，當(dāng)血腫的出血量小于20 mL 時，患者的癥狀較輕，這時可以給予患者甘露醇脫水治療，當(dāng)患者的出血量在20 mL 以上時，可以給患者考慮進(jìn)行清除血腫手術(shù)，此手術(shù)可以依據(jù)患者的具體出血量來選擇對患者進(jìn)行床邊微創(chuàng)穿刺碎吸治療或者是二次開顱手術(shù)治療，這與常龍等學(xué)者研究結(jié)果一致[8]。

該研究觀察可得，對照組重殘6 例，中殘12 例，5 例恢復(fù)良好，8 例死亡；觀察組中重殘3 例，中殘9 例，17 例恢復(fù)良好，死亡2 例，觀察組治療有效率為54.84%（17/31），對照組治療有效率為16.13%（5/31）。綜上所述，對于重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)血腫診治，給予靈活有效的救治方法，是非常關(guān)鍵的，在臨床治療中值得推廣。

[1]勞國權(quán),童峰,張偉東,等.顱腦損傷開顱術(shù)非術(shù)區(qū)遲發(fā)顱內(nèi)血腫診治體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(21):1614-1615.

[2]韋斐文,陳儉.顱腦損傷21 例開顱術(shù)后非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫發(fā)生因素的探討[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(8):771-773.

[3]陳放斌,陳清乾.大骨瓣開顱術(shù)治療重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷50 例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(17):76.

[4]黃立軍,宋立新.重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)血腫31 例診治體會[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4):771-772.

[5]陳春林,康曉明,陳力行,等.重型顱腦損傷開顱術(shù)后早期氣管切開對防治肺部感染的作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011(7):1120-1121.

[6]章東,金國良,王曉明.重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)血腫相關(guān)因素及預(yù)后分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(31):53-54.

[7]王衛(wèi)廣,凌永愛.急性外傷性顱內(nèi)血腫開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)血腫相關(guān)因素的Logistic 回歸分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(6):788-791.

[8]常龍.微創(chuàng)治療急性顱腦損傷開顱術(shù)后部位遲發(fā)性硬膜外血腫的優(yōu)勢評價[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(13):84-85.