鼻內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)

361000廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門

2002年加利福尼亞的工程師們開始嘗試，將已在心血管科廣泛使用的球囊擴(kuò)張裝置改良以應(yīng)用于鼻竇竇口擴(kuò)張，一個新的公司--Acclarent Inc (Menlo Park，CA)21因此成立[1]。2006-2007年相繼有文章發(fā)表在Am J Rhinol，Ann Otol Rhinol Laryngol 和Otolar-yngol Head Neck Surg 雜志上，從尸頭試驗(yàn)、單中心臨床試驗(yàn)及多中心臨床試驗(yàn)3 個層面證實(shí)這種裝置的安全性和可行性[2-5]。

手術(shù)過程

術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)[5]。除傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備外還需C 型臂X 線機(jī)。導(dǎo)管裝置包括引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、帶有壓力表的球囊加壓裝置、灌洗導(dǎo)管。

圖1 定位引導(dǎo)管和導(dǎo)絲。內(nèi)鏡下將不同角度的引導(dǎo)管置于竇口附近，導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)管插入鼻竇，導(dǎo)絲自然彎曲折回。A：上頜竇，B：額竇，C：蝶竇，MS：上頜竇，EB：篩泡，LNW：鼻腔外側(cè)壁，MO：上頜竇竇口，MT：中鼻甲，S：鼻中隔，F(xiàn)S：額竇，SO：蝶竇口，ST：上鼻甲，UP：鉤突。

球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)具體步驟如下：①內(nèi)鏡下將引導(dǎo)管置于竇口附近。不同竇口可選用不同角度的引導(dǎo)管，蝶竇可用0°或30°引導(dǎo)管，額竇適用70°引導(dǎo)管，上頜竇可選90°或110°引導(dǎo)管。②在X 線透視指引下，經(jīng)引導(dǎo)管向鼻竇內(nèi)插入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲經(jīng)自然口順利進(jìn)入竇腔的標(biāo)志是插入時沒有阻力，透視下見導(dǎo)絲自然彎曲折回。蝶竇采用側(cè)位透視觀察，額竇采用前后位或側(cè)位，上頜竇采用前后位。③沿導(dǎo)絲將球囊定位于鼻竇口。球囊頭端和尾端有不透X 線的標(biāo)志點(diǎn)，竇口應(yīng)位于兩標(biāo)志點(diǎn)之間，準(zhǔn)確定位球囊可防止充盈擴(kuò)張過程中球囊滑入或滑出竇口。④充盈球囊、擴(kuò)張竇口。通過高壓注射器向球囊內(nèi)注入稀釋的對比劑，利用壓力表監(jiān)測球囊內(nèi)壓力，一般壓力不需超過8～12 MPa，當(dāng)壓力足夠大時可引起竇口周圍骨質(zhì)骨折以達(dá)到擴(kuò)張竇口目的。球囊內(nèi)注有對比劑，因此可在透視下觀察球囊是否滑脫。因?yàn)轭~隱窩并非真正的竇口，因此額隱窩需要兩次重疊的擴(kuò)張，以保證整個引流通道都被開放。⑤回吸對比劑，排空球囊，撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲，內(nèi)鏡下檢查竇口擴(kuò)張程度及竇腔內(nèi)情況。⑥球囊導(dǎo)管可換成灌洗導(dǎo)管，以行分泌物培養(yǎng)或竇腔引流沖洗。還可導(dǎo)入其他設(shè)備以行活檢。見圖1。

研究進(jìn)展過程

尸頭試驗(yàn)：2006年5月Bolger 和Vaughan于Am J Rhinol報道了一項(xiàng)6例尸頭試驗(yàn)。本項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)用球囊成功擴(kuò)張11個額竇、11 個蝶竇、9 個上頜竇。術(shù)前術(shù)后CT對比、鼻內(nèi)鏡及大體解剖檢查均未見眶周和顱底損傷，黏膜損傷較傳統(tǒng)FESS輕微。

單中心臨床試驗(yàn)：同年Brown 和Bolger 于Ann Otol Rhinol Laryngol 報道了10例慢性鼻竇炎患者的前瞻性臨床試驗(yàn)，所有需處理的竇口包括10 個上頜竇、5 個蝶竇、3 個額竇都成功擴(kuò)張，且未見并發(fā)癥，黏膜損傷和出血較傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)輕微。以上兩項(xiàng)試驗(yàn)都證實(shí)了球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)的可行性和安全性。

多中心臨床試驗(yàn)：2007年2月Bolger和Brown 在Otolaryngol Head Neck Surg 上報告了一項(xiàng)為期24 周115例患者的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)。竇口周圍組織創(chuàng)傷3～4 個月以后，膠原停止重建，竇口大小處于穩(wěn)定水平，因此本項(xiàng)研究隨訪24周，跟蹤觀察術(shù)后竇口變化，確定這種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。在完成隨訪的307 個鼻竇中，247 個(80.5%)竇口在第24 周保持通暢，5 個(1.6%)竇口閉合，55 個(17.9%)竇口因內(nèi)鏡下不能窺見而不確定是否通暢。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～2 周內(nèi)因黏膜水腫，竇口較剛擴(kuò)張后小，水腫消退后，竇口逐漸擴(kuò)大，到第24 周時竇口穩(wěn)定在剛擴(kuò)張后的75%左右。術(shù)后鼻腔鼻竇結(jié)局測量20 條(the Sino-Nasal Outcome Test-20，SNOT-20)評分較術(shù)前顯著降低。沒有腦脊液鼻漏、眶周損傷及需要填塞的鼻腔出血等并發(fā)癥。此項(xiàng)研究證實(shí)球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)適用于竇口阻塞是關(guān)鍵致病因素，當(dāng)解除竇口阻塞后癥狀可以明顯緩解的病例。因此，上頜竇發(fā)育不良、漏斗氣化不全、隱匿性鼻竇綜合征及孤立性蝶竇炎患者特別適合此項(xiàng)手術(shù)。此外，由于導(dǎo)絲的引導(dǎo)，球囊擴(kuò)張較傳統(tǒng)FESS更易識別額竇的引流通道，為額隱窩區(qū)域的手術(shù)帶來方便。球囊擴(kuò)張還可用于竇腔沖洗和活檢。

禁忌證：篩竇疾病、鼻息肉、慢性鼻竇炎引起廣泛骨質(zhì)硬化、鼻竇黏液囊腫、鼻竇黏膿囊腫、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎、囊性纖維化、纖毛功能障礙和有破壞鼻竇解剖的面部外傷史者不適合此項(xiàng)術(shù)式。隨著研究的深入，這項(xiàng)新技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證還會不斷調(diào)整。

優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)具有組織損傷輕，疼痛輕，不需術(shù)后鼻腔填塞，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，需要術(shù)后清理少，可局麻下手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。

缺點(diǎn)：術(shù)中醫(yī)生和患者均會受到小劑量X線照射。

展 望

這項(xiàng)新技術(shù)還有可以提高的地方，比如，研制軟鏡以觀察竇口的開放情況，與導(dǎo)航技術(shù)相結(jié)合，不用X 線透視引導(dǎo)及放置藥物支架等。Lanza 和Kennedy認(rèn)為，球囊擴(kuò)張竇口成型術(shù)與局部藥物治療相結(jié)合后將在鼻科學(xué)中大顯作用。心血管疾病的介入治療裝置從第一代單純球囊擴(kuò)張發(fā)展到第二代心臟支架、第三代藥物支架，已扭轉(zhuǎn)了治療效果。鼻竇的介入裝置還會不斷提高，最終達(dá)到類似的進(jìn)步。