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    鼻內(nèi)鏡術(shù)后影響上頜竇口引流的相關(guān)因素分析

    2015-02-09 07:50:36張玉玲方玲方向
    西部醫(yī)學 2015年11期
    關(guān)鍵詞:竇口鼻息肉粘膜

    張玉玲 方玲 方向

    (揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 揚州 225200)

    鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的主要方法,在慢性鼻竇炎中最常見的是慢性上頜竇炎。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對上頜竇自然開口處理是手術(shù)的一個重要內(nèi)容,是消除炎癥、恢復鼻腔通氣、恢復鼻竇正常功能、避免復發(fā)的關(guān)鍵。要提高手術(shù)成功率,上頜竇口需要保持長期通暢。本文對收治的256例患者臨床資料作一回顧性分析,以探討影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)后上頜竇口引流的相關(guān)因素分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年6月~2013年6月于我院住院接受同一位主任醫(yī)師擔任術(shù)者的鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)患者256例,男性132例,女性124例,年齡23~72歲,中位年齡46歲,隨訪時間≥6月,隨訪截至日期為2014年01月01日。所有患者在術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT 掃描,按鼻竇炎分類:慢性鼻-鼻竇炎120例,慢性鼻竇炎伴有鼻息肉136例?;颊呔胁煌潭缺侨髂撎?,頭暈,頭痛,嗅覺減退或喪失等主要癥狀。排除標準:伴糖尿病、哮喘、肝腎不良等全身疾病以及阿司匹林不耐受者排除。

    1.2 手術(shù)方式 在局麻或全麻下,局麻使用1%地卡因膠漿+腎上腺素棉片充分表麻收斂鼻腔粘膜,再用2%利多卡因+適量腎上腺素行術(shù)區(qū)浸潤及蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。術(shù)中切除鉤突后,根據(jù)竇口大小及周圍病變不同,開放上頜竇自然竇口時采取不擴大自然竇口,環(huán)形擴大竇口,保留后下方粘膜前后緣擴大竇口三種方式。根據(jù)患者情況,部分患者行中鼻甲外側(cè)部分切除,鼻中隔矯正,下鼻甲外移術(shù)。

    1.3 圍手術(shù)期綜合治療 術(shù)前均常規(guī)口服抗生素(阿莫西林、羅紅霉素)糖皮質(zhì)激素。術(shù)后予二代頭孢類抗生素或阿莫西林靜脈滴注,出院后口服抗生素(阿莫西林、頭孢地尼或羅紅霉素)粘膜促排劑至術(shù)后3周,生理鹽水每日沖洗鼻腔至術(shù)后3月,輔舒良噴鼻,每日一次,至少3月。

    1.4 評定標準[2]上頜竇開口在鼻腔外側(cè)壁開放方式[1]分:開放型、裂隙型、隱匿型。術(shù)后6個月開始對效果進行評價,雙側(cè)鼻竇炎以較重一側(cè)納入研究,并參考海口標準,上頜竇口情況:①竇口開放良好:竇口通暢≥3mm;②竇口狹?。焊]口直徑<3mm;③竇口閉鎖:竇口被瘢痕或息肉變增生組織堵塞。

    1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪≥6個月,術(shù)后上頜竇口總引流良好率80.5%,竇口狹窄及閉鎖率19.5%。其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口開放良好率75.0%,慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇開放良好率86.7%,χ22=6.21,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。開放型上頜竇口術(shù)后上頜竇開放良好率88.5%,裂隙型75.0%,隱匿型72.5%,χ2=7.99,P<0.05。術(shù)式中不擴大自然竇口術(shù)后上頜竇開放良好率86.6%;環(huán)形擴大竇口開放良好率70.4%;保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%,χ2=7.18,P<0.05。按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率84.8%,未按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率72.5%(66/91),χ2=5.72,P<0.05,見表1~4。

    表1 不同臨床分型Table 1 The different clinical type

    表2 256例患者自然竇口開放方式Table 2 Open method of natural ostium

    表3 256例患者開放竇口手術(shù)方式Table 3 The operation method of open ostium

    表4 256例患者隨訪情況Table 4 The follow up of the patients

    3 討論

    上頜竇粘膜纖毛清除方向是向自然竇口內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放符合上頜竇自然引流的特點。上頜竇炎的控制情況將直接影響經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效。竇口開放及竇內(nèi)分泌物引流狀況是影響術(shù)后恢復的重要因素[3]。

    上頜竇口引流狀況與多個因素有關(guān),本文研究與康偉研究伴有鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口縮窄率16.7%,不伴有鼻息肉患者縮窄率基本一致[4]??梢娛欠癜楸窍⑷馀c術(shù)后竇口粘膜上皮化程度及功能恢復存在相關(guān)性。Ⅰ型鼻竇炎不伴有息肉,手術(shù)范圍小,手術(shù)徹底,不易復發(fā),ⅡⅢ型伴鼻息肉,波及范圍廣,竇口易狹窄或閉鎖,手術(shù)療效較差[5]。究其原因,我們認為與正常粘膜和再生粘膜在纖毛清除和腺體分泌功能狀態(tài)是否可逆方面差別有關(guān)。

    上頜竇口自然開放方式與術(shù)后上頜竇引流狀況有關(guān),本研究開放型與裂隙型和隱匿型上頜竇口術(shù)后引流狀態(tài)有統(tǒng)計學差異。這可能與開放型上頜竇口,術(shù)中切除鉤突后直接容易找到找到上頜竇口,對竇口粘膜沒有過度破壞及擴大,從而保持上頜竇自然引流通道,可以促進粘膜炎癥恢復,減少上頜竇口狹窄或閉鎖。所以上頜竇暴露不好,直接影響上頜竇口處理,也間接影響手術(shù)質(zhì)量。不同是許成利[1]對健康人上頜竇進行觀察,認為鉤突與篩泡之間裂隙是半月裂,它的大小影響篩漏斗與鼻腔之間相互交通程度,半月裂面積越小上頜竇自然開口越容易被堵塞,上頜竇亦因此出現(xiàn)炎癥。從健康人角度證明本文觀點。

    目前對如何處理上頜竇自然開口提高手術(shù)療效,使上頜竇更好的引流存在不同觀點。有學者認為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中,對上頜竇口有病變,盡量擴大上頜竇口,有利于上頜竇通氣與引流[6]。而擴大上頜竇開口發(fā)生狹窄和閉鎖比率反而高于保持竇口粘膜完整組[7]。也有的學者[8]認為術(shù)后竇口再閉合或引流不暢,主要受竇口直徑1.0cm 標準的限制,建議上頜竇口直徑應擴大1.5cm 以上,小于1.5cm。

    再度閉合率較高。[4]有的學者認為應在一定解剖界限內(nèi)盡量可能擴大。本研究根據(jù)患者不同情況觀察三種不同處理方式最后轉(zhuǎn)歸。術(shù)式中不擴大自然竇口術(shù)后上頜竇開放良好率86.6%;環(huán)形擴大竇口開放良好率70.4%;保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%,χ2=7.18,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析原因:①不擴大上頜竇口患者本身上頜竇自然開口開放型,竇口周圍無息肉阻塞居多,不擴大竇口減少竇口周圍粘膜損傷。②環(huán)形擴大竇口,即使術(shù)中竇口擴大較大,但竇口邊緣形成環(huán)形瘢痕帶。③鼻竇引流總趨勢總是從前上向后下,朝鼻咽部斜坡型走向,上頜竇自然竇口的下緣,特別下緣后2/3是上頜竇粘膜纖毛系統(tǒng)主要輸出途徑[9]。本研究認為對上頜竇口處理要是視患者本身條件而決定,對于竇口開放型,或竇口阻塞較輕,不伴息肉,可行不擴大竇口,保留竇口周圍粘膜完整.對竇口裂隙型或隱匿型,或竇口阻塞要嚴重,用彎頭吸引器行鈍性擴大,安全范圍內(nèi)盡量向前上后擴大。充分切除鉤突,特別清理尾部骨片時,要注意不能過多撕拉后下方粘膜,如果后上方竇口粘膜與骨壁分離,需仔細復位,減少粘連和瘢痕。

    術(shù)后規(guī)范隨訪處理是保障療效的重要原因。有的學者認為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成只是治療的一半,另一半在后期隨訪和治療[10]。實際上術(shù)后上皮再生就是創(chuàng)面上皮化和病變再生相互競爭的過程.這種相互競爭可以二個不同方向發(fā)展:創(chuàng)面愈合成為主體使術(shù)腔向上皮化不斷發(fā)展.最終完全上皮化.病變再生成為主流,,囊泡、肉芽、息肉、結(jié)締組織再生導致不全上皮化或粘連,竇口和術(shù)腔部分甚至完全阻塞,形成遷延性炎癥,影響手術(shù)療效,甚至手術(shù)失?。?1]。術(shù)后隨訪至關(guān)重要。本研究結(jié)果按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率84.8%,未按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率72.5%,χ2=5.72,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    4 結(jié)論

    上頜竇口是否開放是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效及評定的主要依據(jù),上頜竇口引流與是否伴有息肉、竇口自然開放方式、竇口處理方式和術(shù)后隨訪等因素密切相關(guān)。為提高手術(shù)療效,治療時需注意相關(guān)影響因素,要保護竇口周圍粘膜,尤其是后下方粘膜及術(shù)后按時隨訪是保證竇口長期開放關(guān)鍵。

    [1]許成利,許康.鼻內(nèi)鏡下上頜竇開口的形態(tài)學觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(5):231-232.

    [2]零興勤,何中楊.鼻內(nèi)鏡上頜竇開口的不同處理方法對術(shù)后效果的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2010,5(3):238-239.

    [3]趙玉祥,劉海樓,郭萬宏.鼻內(nèi)鏡術(shù)中不同方法處理上頜竇口對術(shù)后恢復的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,42(4):304-305.

    [4]康偉,朱麗,胡偉倪.上頜竇疾病功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評估[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21,(5):381-384.

    [5]許秀霞.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19,(9):1076-1077.

    [6]謝允平,闕鎮(zhèn)如,黃欽輝,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放上頜竇口大小與術(shù)后療效的探討[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,2007,13,(4):285-286.

    [7]洪衛(wèi)都.鼻內(nèi)鏡下不同方法處理上頜竇口的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(12):140-141.

    [8]Friedman M,Bliznikas D,VidyasagarR,et al.Longterm results after endoscopic sinus surgery involving frontal recess dissection[J].Laryngoscope,2006,116:573-579.

    [9]許成利,左少軍,許庚.上頜竇自然開口開放方式對上頜竇纖毛傳輸途徑的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(4):259-262.

    [10]馬慶華,郭守明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學工程,2011,19(4):49-50.

    [11]項光早,廖志蘇.影響慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)預后的相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(17):778-780.

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