鼻內(nèi)鏡手術(shù)中病變中鼻甲的處理

劉振宇

中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧遼陽 111000

慢性鼻竇炎、鼻息肉患者中最常見的中鼻甲病變主要有中鼻甲肥大、息肉樣變、中鼻甲息肉、泡性中鼻甲及反向中鼻甲等，臨床上病變中鼻甲往往多種病理改變同時(shí)存在。為探討功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）中處理病變中鼻甲的臨床意義，筆者對(duì)60例慢性鼻竇炎、鼻息肉伴中鼻甲病變的患者在FESS中適當(dāng)處理病變中鼻甲，并觀察臨床療效和術(shù)后鼻腔粘連情況，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月本院收治的60例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者，均伴有中鼻甲病變，同一患者如有一種以上中鼻甲病變，以體征明顯的一種為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。男36例，女24例，年齡15～69歲，平均30.5歲。左側(cè)16例，右側(cè)12例，雙側(cè)32例。中鼻甲肥大28例，息肉樣變8例，中鼻甲息肉2例，泡性中鼻甲12例，反向中鼻甲10例。

1.2 方法

按常規(guī)方法開放病變的鼻竇，摘除息肉，根據(jù)中鼻甲的病變類型作相應(yīng)處理：

1.2.1 中鼻甲肥大 用1%丁卡因腎上腺素紗條表麻鼻腔黏膜及收縮鼻甲，并在中鼻甲內(nèi)注射1%利多卡因，用鐮狀刀自中鼻甲前端上部開始，沿其游離緣切開黏膜及黏膜下組織，切除中鼻甲骨的下部。若肥大程度較輕者，僅將中鼻甲外側(cè)肥厚組織部分切除。

1.2.2 中鼻甲息肉樣變 切除息肉樣變的中鼻甲外側(cè)組織，創(chuàng)緣修整光滑、整齊。

1.2.3 中鼻甲息肉 在內(nèi)鏡下往往息肉與周圍健康黏膜境界分明，以銳切為主，若息肉較大，也可先用圈套器齊根切除，盡量不用拉扯力，以保護(hù)骨壁完整，然后再銳性切除根部，爭取切平。在篩竇咬鉗切除時(shí)，最好鉗口平分界線橫向半刮除，半刮除一方面將息肉刮切干凈，又借力將兩側(cè)健康黏膜拉近，縮小創(chuàng)面，術(shù)后愈合較快。

1.2.4 泡性中鼻甲 作中鼻甲前緣縱性黏膜切開，鉗破中鼻甲氣化骨泡后固定在鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的中間位。

1.2.5 反性中鼻甲折斷中鼻甲骨，矯正為正常形態(tài)、位置后固定。

2 結(jié)果

60例患者FESS后隨訪治療6～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月中，鼻甲形態(tài)恢復(fù)正常50例，發(fā)生鼻腔粘連10例，均為中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，其中，6例經(jīng)門診鼻腔清理解除，4例術(shù)腔閉塞。50例鼻塞、頭痛、流膿涕癥狀消失，6例減輕，4例癥狀無緩解，未發(fā)現(xiàn)嗅覺下降者。

3 討論

慢性鼻竇炎、鼻息肉患者因大量膿性分泌物刺激中鼻甲導(dǎo)致炎性腫脹、肥大、息肉樣變、息肉形成，而泡性中鼻甲、反向中鼻甲以及炎性腫脹、肥大的中鼻甲、中鼻甲息肉，影響鼻竇口粘液、纖毛傳輸，妨礙鼻竇引流，成為慢性鼻竇炎、鼻息肉的一個(gè)重要原因。本組60例患者中，慢性鼻竇炎、鼻息肉與病變中鼻甲并存，二者互為因果，惡性循環(huán)，病變經(jīng)久不愈。筆者在FESS中注重病變中鼻甲的處理，阻斷惡性循環(huán)。與此同時(shí)，在恰當(dāng)處理病變中鼻甲的基礎(chǔ)上，盡量保留中鼻甲，因?yàn)橹斜羌子兄匾纳砗徒馄使δ?，保留中鼻甲是FESS的重要內(nèi)容。中鼻甲位于鼻腔正中，竇口鼻道復(fù)合體的前部，被鼻腔呼吸氣流首先沖擊，因此，中鼻甲是保護(hù)中鼻道和各個(gè)竇口的天然屏障，臨床中發(fā)現(xiàn)中鼻甲后段殘留的病例，蝶竇口開放較中鼻甲全切除者好，提示中鼻甲對(duì)鼻竇有屏障作用[1-2]。本組結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)ESS中糾正中鼻甲解剖異常，改善通氣引流的環(huán)境后，中鼻甲能恢復(fù)正常，維持中鼻甲的生理功能和解剖標(biāo)志。保留中鼻甲不妨礙病變的清除，相反可減少術(shù)腔干癡形成、肉芽生成及息肉復(fù)發(fā)，提高FESS的治愈率[3-4]。

FESS術(shù)后最常見的并發(fā)癥是鼻腔粘連，其主要因素：（1）術(shù)中未作中鼻甲處理；（2）術(shù)后特別是出院后患者沒有按醫(yī)囑定期來院檢查。其粘連的部位主要見于中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁[5-7]，本組中10例不同程度的粘連也在此部位，粘連的后果因程度不同而各異，輕者鼻腔、鼻竇引流不暢，持續(xù)性分泌物，本組患者中有6例屬此情況，通過鼻腔反復(fù)定期清理給予解決；重者可造成術(shù)腔完全閉塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗，需再次手術(shù)，本組有4例屬此情況。本組60例鼻竇炎、鼻息肉患者FESS中，注重病變中鼻甲的處理，擴(kuò)大了中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的間距，使術(shù)后清理術(shù)腔變得簡單、方便，縮短了清理時(shí)間，減少了粘連機(jī)會(huì)。筆者體會(huì)到：保持中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁有一定空間的同時(shí)，務(wù)必保持術(shù)腔光滑、平整，全身使用有效抗生素抗感染，抗過敏，術(shù)腔認(rèn)真止血，定期有效的清理沖洗，一旦發(fā)生粘連應(yīng)及時(shí)予以分離、隔開、定期換藥。本組10例粘連患者中，6例經(jīng)及時(shí)處理解除粘連，4例由于患者住院時(shí)間短，家住山區(qū)農(nóng)村，交通不便未及時(shí)來院復(fù)診，導(dǎo)致術(shù)腔閉塞。

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