臨床分離革蘭陽性球菌對去甲萬古霉素的敏感性

郭 燕，朱德妹，楊 洋，吳 湜，胡付品，張嬰元

去甲萬古霉素是20世紀(jì)70年代我國自行研制的一類與萬古霉素同屬多肽類的抗生素，由放線菌產(chǎn)生，是繼萬古霉素之后又一個治療耐藥葡萄球菌重度感染的理想藥物，其臨床適應(yīng)證同萬古霉素，因此也是耐甲氧西林葡萄球菌等革蘭陽性菌所致醫(yī)院感染的首選藥物。去甲萬古霉素與萬古霉素結(jié)構(gòu)相似。兩者的區(qū)別僅在氨基糖結(jié)構(gòu)上的氨基與α-氨基-γ-甲基戊酸形成的肽側(cè)鏈上的α-氨基上是否有甲基。前者為α-氨基，后者為α-甲氨基，僅差一個甲基。兩者的作用機(jī)制和抗菌譜相似［1］。

去甲萬古霉素自20世紀(jì)80年代末臨床應(yīng)用以來，至今已近30 年。為了解目前該藥對臨床常見病原菌的抗菌活性，我們收集了近年來臨床常見的革蘭陽性球菌進(jìn)行了去甲萬古霉素的體外抗菌活性研究，并與萬古霉素等目前臨床沿用的相關(guān)抗革蘭陽性菌的抗菌藥物相比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 受試菌 收集2009—2014年廣東、浙江、上海、北京等12個省市20所醫(yī)院臨床分離革蘭陽性菌共3 011株，涉及臨床重要的6個常見菌種。包括金黃色葡萄球菌（金葡菌）、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌和無乳鏈球菌。上述菌株均經(jīng)本研究所采用VITEK 菌種鑒定系統(tǒng)重新鑒定確認(rèn)，無一重復(fù)株。

1.1.2 質(zhì)控菌 為金葡菌ATCC29213［甲氧西林敏感株，（MSSA）］、糞腸球菌ATCC29212［萬古霉素敏感株（VSE）］、肺炎鏈球菌ATCC49619［青霉素中介株（PISP）］。

1.1.3 抗菌藥物 去甲萬古霉素、萬古霉素、青霉素、苯唑西林、氨芐西林等抗菌藥物均為中國食品和藥品檢定研究院技術(shù)服務(wù)部標(biāo)準(zhǔn)品，利奈唑胺注射液為輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品。

1.1.4 藥敏試驗培養(yǎng)基 藥敏試驗采用的Meuller-Hinton（MH）瓊脂為OXOID 公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 最低抑菌濃度（MIC）測定采用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的瓊脂對倍稀釋法［2］?？咕幬锏氖茉嚌舛绕咸亚蚓湍c球菌為0.06～128 mg／L、鏈球菌屬細(xì)菌為0.015～32 mg／L。細(xì)菌接種菌量約為104CFU／點。

1.2.2 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)和資料統(tǒng)計 采用WHONET5.6 軟件進(jìn)行藥敏資料的統(tǒng)計，并按CLSI 2014年M100-24的標(biāo)準(zhǔn)［3］判斷受試菌對抗菌藥物的敏感性。CLSI未設(shè)去甲萬古霉素折點，故只作描述，不作判斷。

2 結(jié)果

去甲萬古霉素對MSSA 和甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的MIC50和MIC90均分別 為0.5 mg／L 和1 mg／L，見表1。去甲萬古霉素的MIC90值與同類藥萬古霉素和替考拉寧的抗菌活性，大致相仿；與口惡唑烷酮類藥物利奈唑胺亦相近。與其他受試的抗菌藥物相比，去甲萬古霉素對MSSA 菌株的抗菌活性與受試的β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物大致相仿；但是對MRSA 的抗菌活性略優(yōu)于甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑，顯著優(yōu)于所有其他受試的抗菌藥物。

表1 去甲萬古霉素和對照藥對1 039株金葡菌的藥敏試驗結(jié)果Table 1 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Staphylococcus aureus isolates

去甲萬古霉素對萬古霉素敏感糞腸球菌（VSEEFA）的MIC50和MIC90分別為1 mg／L和2 mg／L；對萬古霉素敏感屎腸球菌（VSE-EFM）的MIC50和MIC90分別為0.5 mg／L 和1 mg／L；但對萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的MIC50和MIC90均＞128 mg／L，見表2。其MIC90值與同類藥萬古霉素一致；對VSE-EFA 的MIC90值為替考拉寧的4 倍，抗菌活性較替考拉寧為差；但對VSE-EFM 和VRE 的抗菌活性和替考拉寧大致相仿。其對VSE 的抗菌活性與利奈唑胺亦大致相仿，但對VRE 的抗菌活性遠(yuǎn)較利奈唑胺為差。去甲萬古霉素對糞腸球菌的抗菌活性略優(yōu)于氨芐西林和磷霉素，并較氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物為優(yōu)；對屎腸球菌的抗菌活性均較受試的上述抗菌藥物為優(yōu)，見表2。

去甲萬古霉素對鏈球菌屬細(xì)菌包括肺炎鏈球菌中的青霉素敏感（PSSP）（MIC≤0.06 mg／L）、中介（PISP）（MIC0.125～1 mg／L）和耐藥（PRSP）（MIC≥2 mg／L）的菌株，以及化膿鏈球菌和無乳鏈球菌的MIC50和MIC90均為0.25 mg／L，見表3、4。其對上述鏈球菌屬的抗菌活性和同類藥萬古霉素一致，并與利奈唑胺的抗菌活性相仿。其對PSSP以及化膿鏈球菌和無乳鏈球菌的抗菌活性低于受試的青霉素等β內(nèi)酰胺類抗生素，對PISP和PRSP的抗菌活性則優(yōu)于或略優(yōu)于后者，并優(yōu)于紅霉素和克林霉素。

表2 去甲萬古霉素和對照藥對686株腸球菌的藥敏試驗結(jié)果Table 2 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Enterococcus isolates

表3 去甲萬古霉素和對照藥對1 033株肺炎鏈球菌的藥敏試驗結(jié)果Table 3 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Streptococcus pneumoniae isolates

continued table 3

表4 去甲萬古霉素和對照藥對253株β溶血鏈球菌的藥敏試驗結(jié)果Table 4 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators againstβ-hemolytic Streptococcus isolates

3 討論

近年來不斷發(fā)展的細(xì)菌 耐藥性［4-5］，尤其是MRSA 和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、PRSP、VRE以及MRSA 中對萬古霉素敏感性下降的萬古霉素中介金葡菌（VISA）和萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）等，使革蘭陽性球菌所致的感染性疾病治療和控制面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［6］。據(jù)中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報告［7］，我國每年革蘭陽性菌臨床檢出率占全年菌株的30%左右。其中金葡菌始終占革蘭陽性菌中的第1位（36.1%）、腸球菌為第2位（30.6%）、其次是分離自血液等無菌體液的凝固酶陰性葡萄球菌（19.0%）和包括肺炎鏈球菌在內(nèi)的鏈球菌屬細(xì)菌（12.4%）。雖說金葡菌中MRSA 的檢出率近年有下降趨勢［7］，但各地及各醫(yī)院情況不一。MRSA檢出率最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可達(dá)72.0%［7］；且兒童中MRSA 有增高趨勢，由2006年的13.2%［8］上升到2013年的30.1%［7］；故MRSA 菌株仍然是抗革蘭陽性菌感染中的主要問題。此外，至2011年中國CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，腸球菌屬細(xì)菌中較糞腸球菌耐藥的屎腸球菌的檢出率（45.1%）有逐年增高趨勢，已略超糞腸球菌（44.9%）［9］。PRSP 已 從2008年的11.2%［10］上 升到2013 年 的21.3%［7］。MRSA、屎腸球 菌以 及PRSP對臨床大多抗菌藥物耐藥，是一類多重耐藥菌株或廣泛耐藥株［11］。因此，萬古霉素或去甲萬古霉素仍然是治療MRSA、MRCNS、屎腸球菌以及PRSP感染的首選藥物。

本組資料顯示去甲萬古霉素對受試革蘭陽性菌的MIC90值與萬古霉素一致，且與萬古霉素一樣具有相同的抗菌譜和高度的抗菌活性，此與文獻(xiàn)報道相一致［1］。雖然去甲萬古霉素的MIC90值與萬古霉素一致，但相比較兩藥的累積敏感百分率，顯示0.5 mg／L的去甲萬古霉素可抑制74.5%MRSA 或84.6%MSSA 生長，而0.5 mg／L 的萬古霉素僅能抑制38.6%MRSA 或49.1%MSSA 生長；1 mg／L去甲萬古霉素可抑制92.1%無乳鏈球菌生長，而1 mg／L萬古霉素僅能抑制14.0%無乳鏈球菌生長；提示去甲萬古霉素的抗菌活性比萬古霉素略強(qiáng)。去甲萬古霉素對33 株VRE 菌株同萬古霉素一樣具有較高的MIC 值，兩者的MIC50和MIC90值均＞128 mg／L，提示與萬古霉素具交叉耐藥。

萬古霉素自1976年美國FDA 批準(zhǔn)上市以來，一直是治療MRSA 感染的首選藥物［1］，隨著該藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，陸續(xù)出現(xiàn)了金葡菌對萬古霉素敏感性降低的報道。自1996年1月和5月日本［12-13］相繼報道發(fā)現(xiàn)了第1 株異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌（hVISA，命名為Mu3）和 第1 株VISA（命名為Mu50）。2002年，美國報道了首例VRSA［14］。迄今為止，文獻(xiàn)報道的VISA 超過100株［15］，VRSA 有33株［16］。萬古霉素和去甲萬古霉素在國內(nèi)上市已近30年，除在腸球菌屬中已出現(xiàn)0.2%～3.0% VRE菌株外［7］，在其他的革蘭陽性菌中至今未見有耐藥株。本組資料顯示3 011株革蘭陽性球菌中除33株VRE外，其他受試的臨床分離株無一株對去甲萬古霉素或萬古霉素耐藥。故去甲萬古霉素和萬古霉素仍是目前治療各種嚴(yán)重革蘭陽性菌感染，特別是MRSA、MRCNS、PRSP細(xì)菌所致感染的一線藥物。雖然萬古霉素等在實驗室體外誘導(dǎo)耐藥株困難［17］，但已有研究顯示腸球菌中攜帶有vanA 等耐藥基因的Tn1546轉(zhuǎn)座子等可以在革蘭陽性球菌中進(jìn)行種屬間傳播［18］。近年來美國等地已經(jīng)出現(xiàn)的VRSA 等耐藥菌株［14］，值得引起我們重視，嚴(yán)密監(jiān)控，以防止和延緩VRSA在國內(nèi)的出現(xiàn)和播散。

近年來有較多學(xué)者通過臨床研究，比較去甲萬古霉素和萬古霉素治療MRSA 感染患者的成本和效果以及抗感染安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示兩者的治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率和平均抗生素治療天數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩藥的療效相近，但去甲萬古霉素在抗感染應(yīng)用中的治療成本低于萬古霉素［19-20］。朱峰等［21］對77例耐藥葡萄球菌所致的嚴(yán)重感染患者應(yīng)用去甲萬古霉素進(jìn)行治療，劉楊等［22］對接受去甲萬古霉素靜脈用藥的1 031例住院患者進(jìn)行了不良反應(yīng)觀察，結(jié)果顯示不良反應(yīng)發(fā)生率較低，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝、腎功能損害等不良反應(yīng)，其程度多較輕微，可耐受。老年、療程≥2周及合并應(yīng)用其他抗感染藥物者易發(fā)生不良反應(yīng)尤需注意；應(yīng)用去甲萬古霉素時需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥劑量，以提高用藥的安全性和有效性。

［1］汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.2版，2012：368-369.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute，Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically［S］.Approved Standard-Eighth Edition，2009，M07-A8.

［3］Clinical and Laboratory Standards Institute，Performance standars for antimicrobial susceptibility testing［S］.Twentyfourth informational supplement.2014，M07-A9.

［4］Arias CA，Murray BE.Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge［J］.N Engl J Med，2009，360（5）：439-443.

［5］Abbanat D，Morrow B，Bush K.New agents in development for the treatment of bacterial infections［J］.Curr Opin Pharmacol，2008，8（5）：582-592.

［6］Boucher HW，Talbot GH，Bradley JS，et al.Bad bugs，no drugs：no ESKAPE！An update from the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，48（1）：1-12.

［7］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2013年中國CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

［8］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2006年中國CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2008，8（1）：1-9.

［9］瞿婷婷，俞云松，孫自鏞，等.2011年中國CHINET 腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）：337-341.

［10］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321-329.

［11］Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrugresistant，extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］.Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268-281.

［12］Hiramatsa K，Aritaka N，Hanaki H，et al.Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin［J］.Lancet，1997，350（9092）：1670-1673.

［13］Hiramatsu K，Hanaki H，Ino T，et al.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility［J］.J Antimicrob Chemother，1997，40（1）：135-136.

［14］Quirk M.First VRSA isolate identified in USA［J］.Lancet Infect Dis，2002，2（9）：510.

［15］中華醫(yī)學(xué)會感染與抗微生物治療策略高峰論壇：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略-專家共識［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：401-416.

［16］Moravvej Z，Estaji F，Askari E，et al.Update on the global number of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus（VRSA）strains［J］.Int J Antimicrob Agents，2013，42（4）：370-371.

［17］葉高峰，馬蘭，魏華，等.MRSA 對萬古霉素和去甲萬古霉素體外誘導(dǎo)耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9（4）：196-199.

［18］Périchon B，Courvalin P.VanA-type vancomycin-resistant Staphylococcus aureus［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（11）：4580-4587.

［19］張黔桓，伍杰雄.去甲萬古霉素與萬古霉素抗MRSA 作用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2000，35（7）：482-284.

［20］李靜，何綏平，甄健存，等.萬古霉素和去甲萬古霉素抗感染安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.中國藥學(xué)雜志，2005，40（12）：957-958.

［21］朱峰，于清新.去甲萬古霉素治療耐藥葡萄球菌嚴(yán)重感染的臨床評價［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1992，72（9）：562-564.

［22］劉楊，吳菊芳，蕭正倫，等.1 031 例患者應(yīng)用去甲萬古霉素不良反應(yīng)觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（11）：815-819.