鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷

郭小兵，曹在秋，代志峰，閆 虹，李 遠(yuǎn)，張志堅(jiān)

鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的醫(yī)院感染病原菌之一，其實(shí)驗(yàn)室分離率逐年上升，且多重耐藥乃至泛耐藥菌株屢見(jiàn)不鮮［1］。鮑曼不動(dòng)桿菌感染涉及科室分布廣泛，致病部位多樣化，感染癥狀表現(xiàn)不一［2］。了解該菌耐藥譜及耐藥性變遷，對(duì)于治療該菌所致感染，遏制其引起的醫(yī)院感染發(fā)生及擴(kuò)散至關(guān)重要。為此，我科收集2011年1月—2014年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離的不重復(fù)菌株5 992株，采取回顧性分析方法，對(duì)其耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行分析研究，旨在明確菌株抗藥譜變化規(guī)律及耐藥性，為其所致醫(yī)院感染的控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌室2011年1月—2014年10月分離的不重復(fù)菌5 992株，所有菌株均采用法國(guó)BioMerieux的VITEK2全自動(dòng)分析儀鑒定到種；Mueller-Hinton（MH）瓊脂培養(yǎng)基為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，配制MH 平皿；抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)操作，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2012年版判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC 25923 和銅綠假單胞菌ATCC 27853 均購(gòu)自衛(wèi)生部藥品鑒定所。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)軟件WHONET5.6軟件分析系統(tǒng)對(duì)耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分離率

自2011年1月—2014年10月，共收集不同標(biāo)本及科室來(lái)源的，不重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌5 992 株。鮑曼不動(dòng)桿菌分離率總體較高，2011—2014年逐年分離的菌株數(shù)占當(dāng)年分離總菌株比率分別為13.1%（915／6 986）、14.7%（1 011／6 892）、15.7%（2 570／16 340）和12.2%（1 496／12 310）。2011—2014年度，逐年分離率居第3、3、2、4 位，屬于我院主要分離菌株，2011—2013年分離率呈逐年上升，2014年有所下降。

2.2 菌株科室及標(biāo)本分布

5 992株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）（77.3%）、呼吸科（10.4%），普外科（3.9%）、神經(jīng)外科（2.6%）和普內(nèi)科（1.3%）也有一定的分離率，其他臨床科室分離率相對(duì)較低。菌株主要分離自痰標(biāo)本（91.1%），其他依次為血液（3.6%）、膿液（1.8%）、引流液（0.8%）、導(dǎo)管尖端（0.8%）、尿液（0.7%）和腦脊液（0.4%）。其余標(biāo)本相對(duì)少見(jiàn)。

2.3 對(duì)常用藥物耐藥性及其變遷規(guī)律

本研究結(jié)果顯示，除了米諾環(huán)素、多黏菌素B及頭孢哌酮-舒巴坦外，菌株對(duì)其他藥物耐藥率均超過(guò)檢測(cè)菌株50%。同時(shí)，對(duì)各種藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)部分藥物甚至達(dá)到80%以上。且菌株逐年對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率為55.0%、52.0%、59.0%及74.0%，呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。從中介率來(lái)看，大部分藥物隨著耐藥率的增高，中介率呈下降趨勢(shì)。而相對(duì)較為敏感的米諾環(huán)素、多黏菌素B及頭孢哌酮-舒巴坦中介率逐步增高或保持較高的水平。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)14種常用抗菌藥物敏感率和耐藥率Table 1 Susceptibility of Acinetobacter baumannii isolates to 14 commonly used antimicrobial agents during four-year period

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌在各級(jí)醫(yī)院中有著較高的分離率［3］。近年來(lái)，我院臨床分離菌株中，該菌株分離率超過(guò)10%，僅低于大腸埃希菌，穩(wěn)居前5名之內(nèi)，且有逐年上升趨勢(shì)。臨床中較高的分離率，可能與該菌株的廣泛分布及多重／廣泛耐藥菌株的產(chǎn)生與流行有關(guān)［4-5］。

我院鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布于ICU（77.3%）和呼吸科（10.4%）。從標(biāo)本來(lái)源看，該菌主要來(lái)源于痰標(biāo)本（91.1%）。究其原因，在于此類患者大多有抗菌藥物濫用史。在抗菌藥物選擇壓力作用下，所感染菌株易成為多重耐藥，乃至廣泛耐藥菌株。此類菌株目前多治療乏術(shù)，患者感染后持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)菌株或其耐藥性在醫(yī)院中廣泛傳播擴(kuò)散。此外，ICU、呼吸科患者往往合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，患者易于感染且難以有效治療。

碳青霉烯類藥物是目前臨床上治療多重耐藥革蘭陰性桿菌的重要手段。耐碳青霉烯類藥物菌株的出現(xiàn)與流行，使得臨床對(duì)此類菌株感染治療乏術(shù)。細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐受，存在產(chǎn)生碳青霉烯酶、青霉素結(jié)合蛋白變異以及菌株膜孔蛋白改變等多種機(jī)制［6］。在我們的相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)我院所分離耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌中，存在著多種耐碳青霉烯酶基因，包括KPC、IMP、OXA-23、NDM等［2］，NDM 型酶中發(fā)現(xiàn)NDM-1及NDM-5 2種亞型存在。耐藥基因的產(chǎn)生與其在菌株間的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致我院分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率不斷上升，2014年度達(dá)到70%以上。

本研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，我院分離鮑曼不動(dòng)桿菌主要有以下耐藥特點(diǎn)：①對(duì)抗菌藥物耐藥率較高，除米諾環(huán)素、多黏菌素B及頭孢哌酮-舒巴坦外，對(duì)其他藥物均有較高的耐藥性，且對(duì)大多藥物耐藥率超過(guò)80%。②菌株呈現(xiàn)廣泛耐藥性，分離菌株幾乎耐受所有種類抗菌藥物。③細(xì)菌對(duì)各類抗菌藥物耐藥性呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。④對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率較高，其中對(duì)美羅培南耐藥率由2011 年的53.6%上升至2014 年的77.4%，對(duì)亞胺培南由2011年的55.3%上升至2014年的60.9%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性從表型上看，與產(chǎn)生耐藥酶、主動(dòng)外排機(jī)制、形成生物膜及青霉素結(jié)合蛋白改變等相關(guān)［7］；從分子機(jī)制上看，分離菌株攜帶有整合子系統(tǒng)，且該系統(tǒng)定位于質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子等，隨著這些基因元件在菌株間的轉(zhuǎn)移，其耐藥表型在宿主菌中有效表達(dá)［8］。至于我院所分離鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性源于哪種機(jī)制，有待于進(jìn)一步研究確證。

我們研究發(fā)現(xiàn)，我院分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用14種抗菌藥物中介率的變遷存在3種模式：①2011—2014年度菌株中介率逐年降低，如哌拉西林、頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星等。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)這些藥物已具有較高的耐藥率，提示原處于中介的菌株已變遷為耐藥菌株，此類藥物治療效果多不理想。②4年間菌株中介率逐年上升，如對(duì)美羅培南、亞胺培南、多黏菌素B，尤其是對(duì)多黏菌素B中介率在2014年前均為0，2014年度出現(xiàn)有較低的中介率。提示菌株不斷向中介過(guò)渡，此類藥物雖有一定的耐藥率，但在臨床尚屬于較為有效藥物。③菌株中介率年度變遷無(wú)明顯規(guī)律，但中介率處于較高水平，且菌株耐藥率相對(duì)不高，如頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素等。提示部分菌株處于臨界耐藥，合理抗感染治療可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

基于中介判斷與折點(diǎn)的調(diào)整、進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的時(shí)機(jī)以及檢測(cè)試劑與方法的局限性等相關(guān)［9］，故若以中介率指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)，應(yīng)全面分析各種影響因素，避免人為誤差影響結(jié)果判斷。

總之，鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布及其多重／廣泛耐藥性，導(dǎo)致其所致感染的治療不容樂(lè)觀［10］。加強(qiáng)菌株耐藥性監(jiān)測(cè)，掌握菌株耐藥性變遷規(guī)律，合理選擇抗菌藥物，是取得理想療效，遏制多重耐藥菌株產(chǎn)生與擴(kuò)散流行的關(guān)鍵所在。

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