重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌分布與耐藥分析

呂春蘭，杭國(guó)琴，許 云，陳瑩瑩

中心靜脈導(dǎo)管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于危重病患者的輸血、輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓的測(cè)定等，是一種為危重患者提供治療和營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。但隨之而來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染也在逐年增多，成為臨床比較棘手的問(wèn)題，為了解我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）病原菌的臨床分布和耐藥情況，我們對(duì)醫(yī)院2009年1 月—2014 年12 月確診為CRBSI進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源來(lái)自本院2009 年1 月—2014年12月ICU 中心靜脈置管術(shù)患者，所有患者留置導(dǎo)管期間每日更換敷料，并局部消毒，觀察皮膚、體溫變化，如出現(xiàn)疑似CRBSI癥狀后在無(wú)菌條件下拔除導(dǎo)管，作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同時(shí)取外周血做血培養(yǎng)。確診為CRBSI患者154例，共分離病原菌169株。

1.1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923；腸球菌ATCC29212和銅綠假單胞菌ATCC 27853均購(gòu)自湖北省臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3 培養(yǎng)基 哥倫比亞瓊脂及MH 瓊脂購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。

1.1.4 抗菌藥物 常用抗菌藥物紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南［1］，用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)＞15 CFU／mL或定量培養(yǎng)菌落數(shù)＞102CFU／mL，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：①導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；②分別從2個(gè)不同導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，其中1份至少為另一份菌落計(jì)數(shù)的3倍；③經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；④從導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少提前2 h。

1.2.2 多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）、全耐藥（PDR）定義標(biāo)準(zhǔn) MDR：細(xì)菌對(duì)臨床使用的3 類(lèi)或以上不同種類(lèi)的抗菌藥物同時(shí)耐藥。XDR：細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，只對(duì)1～2類(lèi)抗菌藥物敏感，革蘭陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感；PDR：對(duì)所有抗菌藥物種類(lèi)中的所有藥物均不敏感（包括中介和耐藥），革蘭陰性桿菌對(duì)包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)包括糖肽類(lèi)和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥［2］。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)方法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2014年版制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.4 甲氧西林耐藥葡萄球菌檢測(cè) 采用CLSI 2009年推薦的頭孢西丁法檢測(cè)。

1.2.5 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測(cè) 采用CLSI推薦的表型確定試驗(yàn)，即用頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸兩組紙片同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)并用大腸埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603作質(zhì)控菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET5.6版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI病原菌構(gòu)成

CRBSI患者154 例共分離病原菌169 株。病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占52.7%，革蘭陽(yáng)性球菌占41.4%，真菌占5.9%。檢出率依次為凝固酶陰性葡萄球菌占21.9%，金葡菌占15.4%，鮑曼不動(dòng)桿菌占15.3%，肺炎克雷伯菌占13.6%、大腸埃希菌占10.1%，銅綠假單胞菌占8.3%等，見(jiàn)表1。

表1 CRBSI常見(jiàn)病原菌構(gòu)成比Table 1 Distribution of pathogens causing catheter related bloodstream infections in intensive care unit

2.2 CRBSI革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率

凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌則多表現(xiàn)為對(duì)甲氧西林耐藥，且表現(xiàn)為MDR。金葡萄中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為73.1%（19／26），甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出比率為81.1%（30／37）。葡萄球菌屬對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率相對(duì)較高，對(duì)磷霉素、利福平、阿米卡星耐藥率相對(duì)較低，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的葡萄球菌，見(jiàn)表2。

表2 CRBSI革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of the gram positive cocci causing catheter-related bloodstream infections in ICU to commonly used antimicrobial agents （%）

2.3 CABSI革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率

鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌多為MDR 和XDR。鮑曼不動(dòng)桿菌MDR 和XDR 的檢出率分別為76.9%（20／26）和23.1%（6／26）；銅綠假單胞菌MDR 和XDR 的檢出率分別為57.1%（8／14）和21.4%（3／14）。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌多為ESBL陽(yáng)性株且為MDR，其檢出率分別為47.8%（11／23）、58.8%（10／17）。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素耐藥率較高，對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率較低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)米諾環(huán)素耐藥率較低；銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、環(huán)丙沙星耐藥率較高。對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率較低，見(jiàn)表3。

表3 CRBSI革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 3 Susceptibility of the gram negative bacteria causing catheter-related bloodstream infections in ICU to commonly used antimicrobial agents （%）

3 討論

據(jù)報(bào)道，置中心靜脈導(dǎo)管患者CRBSI的發(fā)生率為7%～10%，而在ICU 中由此引起的病死率高達(dá)35%［3］。因此，了解ICU CRBSI病原菌的分布和耐藥情況對(duì)指導(dǎo)臨床用藥，提高治愈率，降低病死率均有重要意義。本次統(tǒng)計(jì)資料顯示我院2009年1月—2014年12 月CRBSI病原菌以革蘭陰性桿菌為主（占52.7%）與文獻(xiàn)有一定的差異［4］，主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（占21.9%）、金葡菌（占15.4%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（占15.3%）、肺炎克雷伯菌（占13.6%）、大腸埃希菌（占10.1%）、銅綠假單胞菌（8.3%）等。與唐元海等［5］報(bào)道較為一致。與李光輝等［6］報(bào)道血流感染相比大腸埃希菌檢出率較低，但鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌檢出率卻相對(duì)較高。

由于發(fā)生CRBSI患者大都有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如肺部腫瘤、腦血管意外、動(dòng)脈硬化閉塞、慢性阻塞性肺疾病等，這些患者免疫力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，使用抗菌藥物較多，因此，我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)CRBSI主要病原菌大多為MDR 株。

近年來(lái)，凝固酶陰性葡萄球菌在CRBSI中的地位日益凸顯，可能原因有：該類(lèi)細(xì)菌極容易在皮膚或物體表面定植、侵襲性操作（如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿等）的應(yīng)用增多、重癥患者的免疫功能低下等，有文獻(xiàn)報(bào)道凝固酶陰性葡萄球菌與住院患者、醫(yī)務(wù)人員皮膚污染、細(xì)菌經(jīng)表皮及創(chuàng)面通過(guò)黏附作用順導(dǎo)管入血有關(guān)［7］，該類(lèi)細(xì)菌也是血培養(yǎng)中最常見(jiàn)的污染菌，應(yīng)密切關(guān)注其引起的感染。本研究CRBSI中MRSA、MRCNS的檢出率（73.1%、81.1%）高于李光輝等［6］報(bào)道的檢出率（42.5%，68.0%）。

革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌分離率最高，其次為肺炎克雷伯菌，而銅綠假單鮑菌和大腸埃希菌也占相當(dāng)?shù)谋壤Ｔ诟锾m陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性不斷增強(qiáng)，普遍呈現(xiàn)高度耐藥、MDR 的態(tài)勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為34.6%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為38.4%，對(duì)亞胺培南耐藥率＞50%，對(duì)其他常用抗菌藥物耐藥率均＞70%。該類(lèi)細(xì)菌生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)要求不高，對(duì)消毒劑耐受性強(qiáng)，可在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期存活，隨著抗菌藥物壓力增加且耐藥性增加［8］，給臨床治療帶來(lái)極大的困難。

CRSBI中銅綠假單胞菌同樣表現(xiàn)為MDR，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率（42.9%）明顯低于頭孢吡肟（71.4%），可能是與ICU 醫(yī)師頻繁使用頭孢吡肟有關(guān)。對(duì)亞胺培南和左氧氟沙星耐藥率分別為28.5%和42.9%，與李駿等［3］報(bào)道一致。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌在CRBSI感染中占有一定的比例，其中ESBL 陽(yáng)性株（47.8%和58.8%）高于徐 葉進(jìn)等［9］的檢出 率（38.9% 和58.3%）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌MDR 現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)頭孢菌素的耐藥率均＞70%，對(duì)頭孢西丁、阿米卡星和含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等）耐藥率相對(duì)較低。在CRBSI感染中尚未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。

從本院CRBSI主要病原菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率整體來(lái)看普遍高于文獻(xiàn)中血流感染的報(bào)道［6，9］，且MDR 現(xiàn)象較為嚴(yán)重，說(shuō)明CRBSI在治療上更為棘手。因此我們應(yīng)該充分掌握ICU CRBSI病原菌的臨床分布及耐藥特點(diǎn)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，予以針對(duì)控制。避免不合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

醫(yī)院發(fā)生的血流感染與使用中心靜脈導(dǎo)管密切相關(guān)，靜脈導(dǎo)管置管患者發(fā)生血流感染的概率遠(yuǎn)高于未置管患者。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和CRBSI預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程，重視中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，凡懷疑由導(dǎo)管引起的局部感染和（或）全身感染，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、皮膚局部分泌物和（或）導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)本地區(qū)流行菌株耐藥譜經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用有效抗菌藥物和醫(yī)院感染預(yù)防控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展CRBSI的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。

［1］Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intracascular catheter-related infection ：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

［2］李春輝，吳安華.MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專(zhuān)家建議［J］.中國(guó)感染控制雜志，2014，13（1）：62-64

［3］李駿，張久之，萬(wàn)獻(xiàn)堯.ICU 內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（1）：41-44.

［4］蔣方國(guó)，胡業(yè)剛，闞麗麗.ICU 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，（16）：3993-3995.

［5］唐元海，田素紅，單宏寬.ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染32例病原學(xué)分析及處理對(duì)策［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2479-2480.

［6］李光輝，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國(guó)CHINE 血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（4）：241-247.

［7］陳萍，劉丁，方清永，等.多重耐藥致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染調(diào)查分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2013，38（4）：285-288.

［8］Karageorgopoulos DE，F(xiàn)alagas ME.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetbacter baumannii infections［J］.Lancet Infect Dis，2008，8（12）：751-762.

［9］徐葉進(jìn)，范順富，郭玉香，等.敗血癥患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（17）：4188-4190.