中老年人類免疫缺陷病毒感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后的代謝變化

龍振晝，劉 華，王聞文，池宏亮，陳江平，黃麗秀，卓義理，聶青和

中老年人類免疫缺陷病毒（HIV）新發(fā)感染者不斷增加，其發(fā)病數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。這部分患者群體在生理、代謝、認(rèn)知及心理等方面有一定的特點(diǎn)。目前，接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）后，HIV 感染者的生存期明顯延長(zhǎng)，但藥物對(duì)中老年人代謝的影響也越來(lái)越受到關(guān)注。美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（Infectious Diseases Society of American，IDSA）在其2013年修訂版的《HIV 感染者初級(jí)診療指南》中，新增了一項(xiàng)關(guān)于代謝并發(fā)癥的內(nèi)容，用于指導(dǎo)ART 后HIV 感染者代謝變化的監(jiān)測(cè)和管理［1］。我國(guó)大規(guī)模推薦HIV 感染者接受ART 已逾10年，對(duì)治療后患者合并的脂代謝紊亂已有少量報(bào)道，但對(duì)中老年特定人群的研究不多。本研究對(duì)中老年HIV 感染者治療前后多種代謝及相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行比較，旨在揭示HIV 治療中抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物對(duì)人體代謝的影響，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使HIV 感染者有更健康的生活。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)選取2010年1月—2013年12月、經(jīng)福建省寧德市疾病預(yù)防控制中心確證的51例40歲以上HIV／艾滋?。ˋIDS）初治者為研究對(duì)象。51 例HIV 感染者均接受ART 至少1年以上。入組患者除外嚴(yán)重心、腎、肝、肺、代謝及其他免疫疾病。37名檢測(cè)HIV 陰性的健康中老年人作為對(duì)照組，其年齡、性別構(gòu)成、職業(yè)分布和生活習(xí)慣等與研究對(duì)象類似，無(wú)心腦血管、代謝等疾病，在觀察期間未服用任何抗反轉(zhuǎn)錄病毒和影響代謝類藥物。所有患者均告知本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

所有接受ART 的中老年HIV 感染者均檢測(cè)治療前及治療1 年后的體質(zhì)量指數(shù)、血壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等常用代謝相關(guān)指標(biāo)，健康中老年人采用與HIV感染者相同時(shí)間和檢測(cè)項(xiàng)目。中老年HIV 感染者同時(shí)檢測(cè)治療前及治療1年后的CD4＋T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HIV 感染者診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)2011 年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病診療指南［2］：診斷HIV／AIDS必須是經(jīng)市級(jí)及以上疾病預(yù)防控制中心確證試驗(yàn)證實(shí)HIV抗體陽(yáng)性者。代謝綜合征診斷依據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議［3］，具備以下4項(xiàng)組成中的3項(xiàng)或全部者，可以診斷：①超重或肥胖：體質(zhì)量指數(shù)≥25.0kg／m2；②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol／L、餐后2 h 血糖≥7.8 mmol／L和（或）已確診為糖尿病并治療者；③高血壓：收縮壓／舒張壓≥140／90 mmHg和（或）已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂：血清三酰甘油≥1.7 mmol／L和（或）高密度脂蛋白＜0.9 mmol／L（男）、＜1.0mmol／L（女）。血脂異常診斷依據(jù)2007 年中國(guó)成人血脂異常防治指南［4］，分為高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥（指同時(shí)具備高膽固醇和高三酰甘油者）和低高密度脂蛋白血癥等4型。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料均以表示，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M（IQR）］表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

51例中老年HIV 感染者中，男39 例，女12例，男女比3.25∶1。年齡在41～78歲，其中41～49歲27例，50～59歲13例，60及以上11例，中位數(shù)48歲（IQR：43～59歲）。CD4＋T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為201 cells／μL（IQR：104～230 cells／μL）。ART 方案為2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加1種非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：司他夫定或齊多夫定、拉米夫定聯(lián)合奈偉拉平或依非韋侖。

2.2 代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

51例中老年HIV 感染者接受1年的ART 后，各年齡段體質(zhì)量指數(shù)、血壓、空腹血糖及血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等代謝及相關(guān)指標(biāo)都有不同程度的變化，以三酰甘油、低密度脂蛋白變化較為常見，而在50～59歲年齡段患者中各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯，見表1。

對(duì)照組健康中老年人的代謝指標(biāo)值有變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在中老年HIV 感染者接受ART 前后代謝指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，治療后體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖及血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白值均有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血壓沒(méi)有明顯變化（P＝0.15），見表2。

在這些異常指標(biāo)中，出現(xiàn)頻率最高的是血清三酰甘油的升高，其次是高密度脂蛋白的降低（圖1）。部分患者代謝及相關(guān)指標(biāo)的改變超過(guò)有臨床意義的臨界高值，疾病譜表現(xiàn)為：?jiǎn)我恢笜?biāo)異常14例（27.4%），其中，低高密度脂蛋白血癥6 例（11.8%），高三酰甘油血癥4例（7.8%），高血糖3 例（5.9%），高低密度脂蛋白血癥1 例（1.9%）；混合型高脂血癥4 例（7.8%）；代謝綜合征5例（9.8%）；多于2 項(xiàng)指標(biāo)異常但未達(dá)到代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的19例（37.2%）。

表1 各年齡段HIV 感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后代謝相關(guān)指數(shù)變化Table 1 Change of metabolic indexes after antiretroviral therapy in middle-aged HIV patients（mean±SD）

表2 健康者與HIV 感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后代謝變化比較Table 2 Metabolic changes induced by antiretroviral therapy in middle-aged HIV patients in contrast to healthy subjects

圖1 HIV 感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后代謝變化狀況Figure 1 Change of metabolic parameters after antiretroviral therapy in middle-aged HIV patients

3 討論

本研究應(yīng)用常用代謝及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)中老年HIV 感染者ART 后的代謝改變，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于健康中老年人［5］，中老年HIV 感染者更易出現(xiàn)代謝紊亂。這些代謝紊亂包括高三酰甘油、高膽固醇、高低密度脂蛋白及低高密度脂蛋白等，部分患者也出現(xiàn)糖代謝異常及高血壓。血脂變化、糖代謝紊亂和高血壓等是代謝綜合征的重要組成部分，與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。其中高三酰甘油血癥是主要的代謝異常，研究表明，部分未治療的HIV 感染者也可出現(xiàn)不同程度的代謝紊亂，原因可能與HIV 引起的免疫反應(yīng)及慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮系統(tǒng)損害有關(guān)［6］。此外，抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物中齊多夫定、司他夫定及奈偉拉平等能影響脂肪代謝，進(jìn)而影響糖代謝及血壓水平，促進(jìn)代謝綜合征的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為形體改變、胰島素抵抗和心血管事件發(fā)生率升高［7］。本研究中所有中老年HIV 感染患者均為初治者，接受治療前的檢查顯示檢測(cè)指標(biāo)正常，且排除相關(guān)疾病，故考慮抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的作用可能是代謝改變的主要原因之一。

中老年HIV 感染者是一個(gè)特殊的群體，這個(gè)群體由于經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)和心理的變化而不斷擴(kuò)大［8］。由于對(duì)AIDS認(rèn)知的差異，中老年HIV 感染的發(fā)現(xiàn)一般晚于青年人，故這些患者往往于病情進(jìn)展期才被發(fā)現(xiàn)感染HIV，此時(shí)多伴有消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況。所以，在初治前監(jiān)測(cè)的代謝及相關(guān)指標(biāo)往往顯示非實(shí)際狀況的正常甚至偏低，容易忽略導(dǎo)致代謝疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。中老年HIV 感染者經(jīng)過(guò)ART 后，多數(shù)癥狀可有明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高，這種“醫(yī)療樂(lè)觀”現(xiàn)象在改變患者心理狀態(tài)的同時(shí)［9］，也可能促使他們很快恢復(fù)以前的不良生活方式，包括暴飲暴食、吸煙、飲酒等［10］。加之患者的子女在得知其感染狀況后，往往會(huì)更多地關(guān)注患者的飲食和生活舒適狀況，提供過(guò)剩的營(yíng)養(yǎng)，忽視患者正常的生活和鍛煉。缺乏生活方式的干預(yù)和代謝相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，最終可能使患者逐漸出現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)的改變、營(yíng)養(yǎng)不均衡，加之抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的影響，從而導(dǎo)致代謝紊亂的發(fā)生。但本研究時(shí)間跨度較短，尚有許多不足之處，我們對(duì)HIV 感染者，特別是中老年患者的臨床代謝改變的觀察及干預(yù)，將在以后的研究中進(jìn)一步開展。

綜上所述，代謝及相關(guān)指標(biāo)的異常在中老年HIV 感染者ART 后很常見，部分患者甚至出現(xiàn)代謝綜合征，這最終會(huì)增加心血管事件的發(fā)生。這是抗病毒藥物、生活方式、心理、社會(huì)等多因素作用的結(jié)果。在臨床隨訪過(guò)程中，不但要關(guān)注代謝相關(guān)檢測(cè)的結(jié)果，也要關(guān)注代謝紊亂的評(píng)估與預(yù)測(cè)，更應(yīng)關(guān)注心理疏導(dǎo)和生活方式的干預(yù)，必要時(shí)，對(duì)部分嚴(yán)重代謝紊亂的患者，可予藥物等方式進(jìn)行防治。最終的目的，是在治療疾病的同時(shí)，減少藥物及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，最大程度地延長(zhǎng)HIV 感染者的預(yù)期壽命。

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