上肢深靜脈阻塞的介入治療

成峰，莫雪玲

（中山市中醫(yī)院放射介入科，廣東中山528401）

上肢深靜脈阻塞的介入治療

成峰，莫雪玲

（中山市中醫(yī)院放射介入科，廣東中山528401）

目的探討上肢深靜脈阻塞的介入治療的方法與效果。方法收集2007年1月至2015年5月期間因上肢深靜脈血栓、狹窄、閉塞接受介入治療的患者27例，3例在臨時(shí)濾器輔助下溶栓+球囊擴(kuò)張治療，24例接受球囊擴(kuò)張+支架植入治療。評價(jià)介入治療臨床療效。結(jié)果全部病例無嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床癥狀完全緩解23例，部分緩解3例，無改善1例。結(jié)論上肢深靜脈阻塞的介入治療能迅速解除靜脈回流障礙引起的臨床癥狀并且安全有效。關(guān)鍵詞：阻塞；介入治療；上肢深靜脈

上肢深靜脈包括頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈等，各種原因?qū)е碌撵o脈回流障礙均可引起水腫、沉重感、疼痛等癥狀。上肢深靜脈阻塞原因：胸廓出口綜合征、中心靜脈置管、腫瘤等。傳統(tǒng)治療方法多采用外科手術(shù)和內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)創(chuàng)傷大患者接受困難，保守治療療效較差［1］。介入治療適應(yīng)征廣、創(chuàng)傷小、療效確切。中山市中醫(yī)院于2007年1月至2015年5月期間因上肢深靜脈血栓、狹窄、閉塞接受介入治療的患者27例，治療效果良好，現(xiàn)將介入治療方法和效果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本組共27例患者，男性16例，女性11例；年齡23～79歲，平均年齡51歲。惡性腫瘤患者15例，良性腫瘤1例，中心靜脈置管11例。臨床表現(xiàn)主要是：上肢水腫、沉重感、疼痛等。所有患者均經(jīng)過超聲、CT或者M(jìn)R檢查。所有的腫瘤患者都有病理證實(shí)。

1.2 方法

患者術(shù)前均行彩色多普勒和CTV檢查，明確上肢深靜脈阻塞的性質(zhì)、部位及程度，根據(jù)影像資料制定介入治療方案。術(shù)前3-5 d給予抗凝治療，低分子肝素0.3-0.6mL每天皮下注射一次，阿司匹林100 mg每天一次。

上肢深靜脈阻塞無血栓者經(jīng)一側(cè)股靜脈穿刺插管，在導(dǎo)管支撐下利用導(dǎo)絲鉆擠阻塞部位并設(shè)法通過阻塞部位到達(dá)遠(yuǎn)心端，造影觀察阻塞部位、長度、狹窄程度、側(cè)枝循環(huán)以及血栓的情況，阻塞部位遠(yuǎn)心端如果沒有血栓直接用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后植入自膨式金屬支架。阻塞時(shí)間長導(dǎo)絲不易通過的可以再穿刺肘靜脈造影引導(dǎo)導(dǎo)絲通過。

上肢深靜脈阻塞有血栓者經(jīng)雙側(cè)股靜脈穿刺，一側(cè)用于插管操作，另一側(cè)用于植入先健公司生產(chǎn)的可回收濾器防止血栓脫落。在可回收濾器的保護(hù)下用尿激酶（50～80萬U）溶栓，血流不通暢者用球囊

導(dǎo)管擴(kuò)張阻塞血管恢復(fù)血流。廣泛性血栓可以留管溶栓3～5 d，每天兩次尿激酶（30萬U/次）導(dǎo)管內(nèi)灌注，待血栓消失后再行血管成形術(shù)。局限性狹窄并少量血栓可以選擇直接支架植入。

2 結(jié)果

本組球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)15例，溶栓后支架植入術(shù)6例，可回收濾器+溶栓后支架植入術(shù)3例，單純球囊擴(kuò)張3例。

本組病例隨訪3～6月以上，完全有效23例，部分有效3例，無效1例。3,6個(gè)月復(fù)查彩超或增強(qiáng)CT血管通暢者18例，血管再狹窄2例，因再狹窄程度輕未處理。

療效判斷：阻塞的上腔靜脈經(jīng)過球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)阻塞的靜脈擴(kuò)張、血流通暢、側(cè)枝血管明顯減少作為客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床上以水腫減輕、脹痛及疼痛緩解作為指標(biāo)之一；臨床客觀指標(biāo)以患側(cè)肢體周徑測量值與健側(cè)肢體周徑測量值比值作為主要判斷依據(jù)，公式是：健側(cè)周徑值/患側(cè)周徑值，比值越大療效越好。

本組無肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致血管撕裂1例。

3 討論

由于腫瘤患者的增多及中心靜脈置管等醫(yī)療操作的增多導(dǎo)致上肢深靜脈阻塞的病例逐年增多，臨床上在嘗試各種治療方法來幫助患者緩解和解除病痛。對于惡性腫瘤引起的上腔靜脈及上肢深靜脈的阻塞，臨床多采用放射治療或者靜脈化療來治療原發(fā)病和轉(zhuǎn)移灶，一般2-4周才能顯效達(dá)到部分緩解［2-3］。對于非腫瘤性病變引起的上肢深靜脈阻塞，抗凝、溶栓等內(nèi)科治療可以部分緩解癥狀但療效甚微。上腔靜脈及上肢深靜脈的阻塞腫瘤病人和非腫瘤病人由于外科手術(shù)損傷大、風(fēng)險(xiǎn)高病人難以接受。介入治療損傷小，無明顯禁忌癥，在緩解和解除病痛方面優(yōu)勢明顯，見圖1，2。

圖2 與圖1同一病例，右鎖骨下靜脈支架置入術(shù)后血流通暢

上肢深靜脈阻塞可以并發(fā)血栓形成，肺栓塞是最嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防致死性肺栓塞尤為重要，上腔靜脈置入濾器是可行的方法，梁志會等［4］曾為12例患者成功置入上腔靜脈濾器取得較好效果。由于上腔靜脈短置入濾器要求高難度大并且有脫落的風(fēng)險(xiǎn)；如果病人存活時(shí)間長濾器的固定腳刺破血管后容易損傷周圍組織引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了避免上述風(fēng)險(xiǎn)，我們將先健可回收濾器置入上腔靜脈近心端，打開可回收濾器不釋放，然后在對側(cè)股靜脈建立的工作通道進(jìn)行介入治療，介入治療結(jié)束后回收濾器，見圖3，4。本組使用該方法預(yù)防致死性肺栓塞均獲得成功。該方法技術(shù)難度低，簡便易行，沒有損傷血管及周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，避免了上腔靜脈短置入濾器帶來的危險(xiǎn)。

介入治療的策略。上肢深靜脈阻塞導(dǎo)致上肢腫脹、脹痛、沉重感等癥狀，血流不通是上述癥狀的根源，恢復(fù)血流是第一要務(wù)。術(shù)前用彩超和CTV全面評估阻塞部位、程度以及遠(yuǎn)心端血栓形成的情況，它能為制定手術(shù)方案、評估手術(shù)難易程度、預(yù)判術(shù)中可能遇到的特殊情況作出必要的準(zhǔn)備。單純阻塞直接

行球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)；如果阻塞合并血栓形成，先抗凝治療待血栓消失后再行球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)；如果阻塞合并血栓形成經(jīng)過抗凝治療血栓不消失，在上腔靜脈置入可回收濾器后再行溶栓或球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)［5-6］。

圖3 左頭臂靜脈、鎖骨下靜脈及頸靜脈內(nèi)大量血栓

圖4 與圖3同一病例，在上腔靜脈內(nèi)置入臨時(shí)可回收濾器不釋放預(yù)防肺栓塞發(fā)生

上肢深靜脈阻塞的原因各種各樣，我們要根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的介入治療方法。腫瘤壓迫、腫瘤侵犯導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞的惡性阻塞，選擇球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)才能保證血管的在較長時(shí)間內(nèi)的通暢；外周中心靜脈置管等導(dǎo)致的上肢深靜脈狹窄或閉塞的良性阻塞首選單純球囊擴(kuò)張，如果球囊擴(kuò)張后狹窄或閉塞不能解除或解除不能達(dá)到血流通暢的目的置入支架；腫瘤手術(shù)后放射治療導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞不要強(qiáng)行球囊擴(kuò)張，我們有1例治療失敗的病人是乳腺癌手術(shù)后進(jìn)行了放射治療引起的，靜脈內(nèi)的球囊擴(kuò)張的壓力應(yīng)控制在2～6個(gè)大氣壓內(nèi)，放射治療后的球囊擴(kuò)張的壓力增加到8～10個(gè)大氣壓才能達(dá)到擴(kuò)張血管的目的，由于放射治療后的血管堅(jiān)硬并有縮窄環(huán)形成，過度的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致了靜脈的撕裂（圖5，6，7）。

圖5 乳腺癌放射治療腋靜脈阻塞

圖6 與圖5同一病例，球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)縮窄環(huán)

圖7 與圖5同一病例，球囊擴(kuò)張后靜脈壁撕裂

抗凝、抗血小板治療。上肢深靜脈阻塞都有血栓形成的可能，術(shù)前有效的抗凝治療可以消除或減少深靜脈內(nèi)的血栓，減少術(shù)中因血栓脫落引起的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前3～5 d給予抗凝治療，抗凝過程中每2-3天彩超檢查觀察血栓的情況。術(shù)后給予抗凝抗血小板的治療非常必要。腫瘤、深靜脈置管、介入治療的球囊擴(kuò)張和支架置入均可導(dǎo)致不同程度血管內(nèi)膜及靜脈瓣損傷，血管內(nèi)膜及靜脈瓣損傷可能引起血管及支架再狹窄、血栓形成。術(shù)后給予抗凝、抗血小板的治療可以促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)，阻止血栓形成，防止支架內(nèi)血栓形成從而保證靜脈血管有較長時(shí)間的通暢?？鼓委煟旱头肿痈嗡剽c5000 U皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)5～7 d；口服華法林3mg/天左右，根據(jù)INR時(shí)間調(diào)整用量?？寡“逯委煟耗c溶阿司匹林100mg/天。

療效評價(jià)：上肢深靜脈阻塞療效評價(jià)參照上腔靜脈綜合征支架置入術(shù)后的療效評價(jià)［7-8］，靜脈擴(kuò)張、側(cè)枝循環(huán)減少、以及臨床癥狀和體征的緩解作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中療效的評判對預(yù)后非常重要。阻塞部位通過血管再通后血流的通暢性是我們評判即時(shí)療效的依據(jù)，血流越快、側(cè)枝循環(huán)越少通暢性越高療效越好。術(shù)后療效評價(jià)依據(jù)臨床癥狀和體征緩解程度作為客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；以患側(cè)肢體周徑測量值與健側(cè)

肢體周徑測量值比值作為主要判斷依據(jù)，公式是：健側(cè)周徑值/患側(cè)周徑值，比值越大療效越好。本組治療病例臨床有效率96.3％，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；經(jīng)過3～6個(gè)月隨訪血管再通率達(dá)到92.6％，充分說明介入治療上肢深靜脈阻塞的安全性和有效性。

綜上所述，上肢深靜脈阻塞通過介入治療能迅速恢復(fù)血流使臨床癥狀得到有效改善。根據(jù)彩超、CTV等臨床影像資料可以為介入手術(shù)制定合理的方案，可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。介入治療應(yīng)作為上肢深靜脈阻塞的首選。

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【責(zé)任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

The interventional therapy of upper extremity deep vein obstruction

CHENG Feng,MOXue-ling

（Department of Interventional radiography,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan,Zhongshan 528401,China）

Purpose To investigate the therapeutic method and effect of interventional therapy in patients with obstruction of upper extremity deep vein.Methods We collected the patients from January 2007 to May 2015 as follows:27 patients with upper extremity deep venous thrombosis,stenosis or occlusion underwent interventional therapy,3 patients with temporary filter underwent thrombolytic therapy and balloon dilatation therapy,24 patients underwent balloon dilatation and stent implantation therapy.All the therapeutic effects were investigated.Results All the patients had no severe complication.23 patients had complete remission of clinical manifestation,3 patientshad partial remission of clinical manifestation,1 patient had no improvement of clinical manifestation.Conclusion Interventional therapy in patients with obstruction of upper extremity deep vein can quickly remove the clinical manifestation due to vein drainage disturbance,and it is safe and effective.

obstruction;interventional therapy;upper extremity deep vein

R543.6

A

1008-0171（2015）05-0062-04

2015-07-11

成峰（1963-），男，湖北荊門人，中山市中醫(yī)院副主任醫(yī)師。