糖尿病運動指導的實踐和注意事項

沈犁

北京清華長庚醫(yī)院護理部

糖尿病運動指導的實踐和注意事項

沈犁

北京清華長庚醫(yī)院護理部

沈犁 副主任護師，自1997年開始從事糖尿病教育與管理工作，現任北京清華長庚醫(yī)院護理部副主任，曾任北京大學第一醫(yī)院內分泌科護士長、內科總護士長；中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組秘書，北京護理學會專業(yè)化認證工作委員會副主任委員，北京護理學會“糖尿病健康教育護理師資格認證項目”總策劃、講師，“中國糖尿病教育者培訓項目”講師；曾在美國哈佛JOSLIN糖尿病中心、香港威爾斯親王醫(yī)院糖尿病中心接受糖尿病教育與管理培訓，在臺灣長庚醫(yī)療體系接受護理行政管理培訓。主要研究領域：糖尿病護理、糖尿病教育與管理、護理行政管理。

目前，世界各國已經公認控制飲食和規(guī)律運動是預防和治療糖尿病的兩大基本措施，許多糖尿病前期或病情較輕的患者，僅控制飲食和適當運動就可以預防或控制糖尿病。但是，運動也是有一些風險的，如增加低血糖的發(fā)生率，加重糖代謝紊亂等。因此，糖尿病患者需要在專業(yè)人員指導下進行運動，從中獲得益處，規(guī)避風險。

運動與2型糖尿病

各類型糖尿病患者中2型糖尿病占90%以上。研究表明，長期運動對2型糖尿病的預防和治療，以及延緩并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。其作用主要有：控制血糖、增強胰島素的作用、降低血脂、降低血壓、減肥、活血（降低血液粘稠度）、改善心肺功能、防治骨質疏松、增強身體靈活度、放松緊張情緒等，這些均有利于對糖尿病的綜合預防與控制，從而提高生活質量。

2　型糖尿病患者運動與血糖變化

運動可使胰島素作用增強

2型糖尿病患者大多超重或肥胖，往往有胰島素抵抗和高胰島素血癥；肥胖者血漿胰島素水平偏高，胰島素受體的數量相對減少，受體與胰島素的親和力降低。運動可使胰島素與受體結合率升高，而且與受體結合后的反應增快，因而提高了胰島素的敏感性，改善糖代謝，有助于將升高的血糖降至正常范圍。

運動后的遲發(fā)低血糖

1.多數2型糖尿病患者應用口服降糖藥可以較好地控制血糖，機體在運動時仍保留有一定的激素調節(jié)能力，嚴重高血糖或低血糖的發(fā)生率相對較少，所以，一般情況下可與非糖尿病者一樣運動。但是，由于多數口服降糖藥有延遲作用，若活動時間過長，仍有發(fā)生低血糖反應的可能。

2.運動可以消耗葡萄糖，使血糖降低。值得注意的是，中等量的運動后，血糖下降可持續(xù)十幾個小時，劇烈運動后這一過程甚至持續(xù)24小時。因此，一定不能忽視運動之后患者有遲發(fā)低血糖的危險。

運動方式、強度、時間和頻率

運動方式與強度

1.運動可分為有氧運動和無氧運動兩種方式。有氧運動是指大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATP，并使心肺活動加強。如慢跑、游泳、騎車等。無氧運動一般是指特定肌肉的力量訓練，或短時間、高強度的運動，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等。如舉重、百米賽跑等。糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動，而不宜進行無氧運動。

2.一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應是最大運動強度的60%～70%。通常用心率來衡量運動強度。最大運動強度的心率（次/分鐘）=200-年齡。糖尿病患者運動強度應保持心率（次/分鐘）=（200-年齡）×（60%～70%）。簡易計算法為：運動時保持脈率（次/分鐘）=170-年齡。

3.運動強度還可根據自身感覺來掌握：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓；或者運動時有些氣喘吁吁，但是能說話，不能唱歌。

運動頻率

糖尿病患者每周至少應堅持3～5次中低強度的運動。

運動時機與時間

1.運動時機的選擇：應從吃第一口飯算起，在飯后1小時開始運動，因為此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。

2.每次運動持續(xù)時間：約為60分鐘。包括運動前準備活動的時間和運動后恢復整理運動的時間。注意在達到應有的運動強度后應堅持20～30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。

運動治療的適應證與禁忌證

適應證

病情控制穩(wěn)定的2型糖尿??；體重超重的2型糖尿??；穩(wěn)定的1型糖尿??；穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。

禁忌證

合并各種急性感染；伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重；嚴重糖尿病腎?。粐乐靥悄虿∽?；嚴重的眼底病變；新近發(fā)生的血栓；有明顯酮癥或酮癥酸中毒；血糖控制不佳。

患有慢性合并癥者在參與運動前應注意的問題

有潛在心血管疾病高風險的患者

應先做分級運動試驗，根據實驗結果再決定是否適合做運動。

外周動脈疾病的評估

評估有無外周動脈疾?。≒AD）的癥狀和體征，包括間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等；必要時進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查。

視網膜病變患者的運動限制

有活動性的增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的患者，若進行大強度運動，可能誘發(fā)玻璃體出血，或牽扯性視網膜脫離。這類患者應避免劇烈震動。

糖尿病腎病患者的運動選擇

目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病患者的運動建議，但腎病本身的疾病特點決定了其不應進行大強度的運動。

神經病變患者的運動限制

1.周圍神經病變：周圍神經病變（PN）可導致足部的保護性感覺喪失，可通過檢查深部腱反射、振動覺和位置覺等對PN進行評估，根據評估結果決定是否適合運動，若反復使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導致足部潰瘍和骨折。

2.自主神經病變：此類患者在運動中會增加心血管不良事件的發(fā)生風險，患者在劇烈運動后更容易發(fā)生低血壓或高血壓。因此，應全面觀察和掌握運動的強度，而不只是觀察心率變化。此外，由于這些患者在體溫調節(jié)方面存在障礙，建議他們避免在過冷或過熱的環(huán)境中運動，并注意多飲水。

糖尿病足患者的運動選擇

糖尿病足主要由于血管、神經因素及感染因素所導致，其致殘率極高，嚴重影響患者的生活質量。因此，在糖尿病足的不同階段，患者可采取不同的鍛煉方式，延緩病程的進展。盡量避免患側肢體受力，以健側肢體活動為主，嚴重者應以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長。

運動前的準備

全面體檢

糖尿病患者在開始任何運動計劃之前，都應該徹底地篩查任何潛在的并發(fā)癥，排除潛在的疾病或損傷，除外危險因素，以確保運動安全。檢查內容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血脂、血壓、心率及心律、心電圖或運動試驗、胸片、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關節(jié)、神經系統(tǒng)等。

制訂運動計劃

患者與醫(yī)生或專職糖尿病教育者討論其身體狀況是否適合做運動，并確定運動方式和運動量。應選擇合腳、舒適的運動鞋和襪子，注意鞋的密閉性和透氣性。運動場地要平整、安全，空氣新鮮。

運動前的代謝控制

如果空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現酮體，應避免運動。如果血糖大于16.7mmol/L，但未出現酮體，應謹慎運動。如果血糖小于5.6mmol/L，應攝入額外的碳水化合物后方可運動。

其它

隨身攜帶糖果，以便有低血糖反應時及時自救。外出活動時要告訴家人活動地點和時間，隨身攜帶糖尿病卡，卡片上注明患者的姓名、年齡、住址、家人電話，以及目前所用的胰島素或降糖藥的劑量，寫明出現意外時他人應如何幫助處理。

運動中的注意點

● 在正式運動前應先做低強度熱身運動5～10分鐘，輕輕伸展肌肉，將正式運動中要用到的肌肉伸展開，以免拉傷。

● 運動過程中注意心率變化及感覺，以掌握運動強度。

●若出現乏力、頭暈、心慌、出虛汗、胸悶、憋氣、腿痛等不適，應立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應及時到附近醫(yī)院就診。

● 運動時要注意飲一些白開水，以補充汗液的丟失和氧的消耗。

●運動即將結束時，再做5～10分鐘的恢復整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。

其它注意事項

●運動時間和強度相對固定，切忌運動量忽大忽小。

● 注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在腹部。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發(fā)生低血糖。

●有條件者最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規(guī)律，防止發(fā)生低血糖。

● 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應及時請專業(yè)人員協助處理。

總之，2型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的日益減少和普遍肥胖相關。因此，推廣合理運動作為防治2型糖尿病工作的一項重要組成部分是非常必要的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.008