糖尿病患者的院內(nèi)管理

袁麗

四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

糖尿病患者的院內(nèi)管理

袁麗

四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

袁麗 主任護師、教授、碩士研究生導師；四川大學華西醫(yī)院大內(nèi)科護士長兼內(nèi)分泌護士長，四川大學華西護理學院內(nèi)科護理教研室主任；中華醫(yī)學會糖尿病分會糖尿病教育與管理組副組長，中華護理學會糖尿病專委會委員，四川省內(nèi)科護理專委會主任委員、糖尿病教育和護理組組長；四川省《糖尿病?？谱o理培訓基地》負責人，四川省衛(wèi)生廳學術帶頭人；《中華護理雜志》編委，《糖尿病教育與管理雜志》特約編委，《中華現(xiàn)代護理雜志》、《華西醫(yī)學》、《四川醫(yī)學》編委；發(fā)表論文80余篇，SCI3篇；參與衛(wèi)生部規(guī)劃教材本科和大?！秲?nèi)科護理學》和糖尿病專科書籍編寫共21部，其中主編6部和副主編3部；課題14項，專利3個，獲中國醫(yī)院管理獎1個、中華護理學會科技進步獎2個、四川省科技進步獎1個；連續(xù)15年成功舉辦“國家級繼續(xù)教育項目-糖尿病護理系列培訓班”。

近年來，隨著糖尿病發(fā)病率不斷上升，住院患者中糖尿病患者的比例也逐漸增加。美國住院患者中，高血糖的發(fā)生率ICU為32.2%，非ICU為32.0%［1］。國內(nèi)ICU約26.3%～29.0%伴有高血糖，住院患者中10%～15%伴有糖尿病［2-3］。在這些入院治療的糖尿病患者中，大多數(shù)是因并發(fā)癥或其他疾病就診，因此，根據(jù)疾病優(yōu)先治療的原則，他們常分散在除內(nèi)分泌代謝科以外的其他臨床科室治療。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖會增加住院時間、感染發(fā)生率及非重癥住院患者死亡率［4］。糖尿病患者在非內(nèi)分泌科住院治療時，醫(yī)護人員若缺乏內(nèi)分泌?？浦R、技術，患者血糖可能得不到及時控制，以致疾病預后較差。為了使在其他科室住院的糖尿病患者得到糖尿病?？普疹櫍苊庹`治或錯誤的疾病指導，如何有效地進行糖尿病院內(nèi)管理已成為了目前亟需解決的問題。

糖尿病院內(nèi)管理的現(xiàn)狀

國內(nèi)有學者調(diào)查了190位非內(nèi)分泌?？谱≡横t(yī)師，其對血糖管理知識回答正確率為41.26%，對于胰島素種類、特點和治療方案比較熟悉的醫(yī)生比例不到30%［5］。同時，非內(nèi)分泌科護士對糖尿病教育知識、態(tài)度、行為存在普遍不足，糖尿病知識掌握較差，?？萍夹g操作水平偏低，如某課題組調(diào)查了成都市9所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌醫(yī)護人員血糖監(jiān)測操作也發(fā)現(xiàn)不正確的操作現(xiàn)象普遍存在［6］。醫(yī)生如果缺乏糖尿病專業(yè)知識，制定的血糖調(diào)整方案可能不恰當；護士如果缺乏糖尿病?？谱o理技術，監(jiān)測的血糖結(jié)果可能不真實。住在非?？频奶悄虿』颊呷绻貌坏綄I(yè)的治療及護理，將會影響患者的治療效果及護理質(zhì)量。為改善以上的問題，國內(nèi)外的很多醫(yī)療機構(gòu)都建立了一系列的培訓措施：美國梅奧診所［7］對全院住院醫(yī)師、布萊根婦女醫(yī)院［8］對全院醫(yī)護人員均通過計算機進行住院糖尿病和高血糖管理的培訓，丹麥［9］也對40名全科護士進行為期10個月的糖尿病基礎課程和溝通技巧培訓；國內(nèi)某大型三甲醫(yī)院規(guī)定進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學畢業(yè)生都必須到內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)學習糖尿病?？浦R；越來越多的國內(nèi)外管理及醫(yī)療機構(gòu)開始對護士進行糖尿病教育或?qū)？谱o士培訓認證。另外，為了加強糖尿病?？婆c普通科室之間糖尿病專業(yè)信息溝通，在美國、英國、澳大利亞、中國香港以及北京、上海、成都等發(fā)達國家或地區(qū)的很多綜合性醫(yī)院都設立有糖尿病聯(lián)絡護士，參與和協(xié)助非內(nèi)分泌科護士進行糖尿病管理，在初步導診、評估、教育、協(xié)調(diào)溝通等方面起著很強的干預作用。目前，為了更進一步提高全院范圍內(nèi)的血糖管理水平，對全院糖尿病患者進行血糖管理監(jiān)控，實現(xiàn)以病人為中心的個體化血糖管理［10］，成立以內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和護士組成的院內(nèi)糖尿病管理小組已成為了大勢所趨。美國有學者［11］也提出建立一個住院糖尿病小組來管理高血糖患者，并詳細介紹了管理辦法，且證明了團隊管理可提高住院血糖控制率，減少住院時間。

糖尿病院內(nèi)管理模式及效果

國內(nèi)外綜合性醫(yī)院大部分已開展了糖尿病的院內(nèi)管理工作，開展形式多樣化，如多學科合作、醫(yī)護一體化管理、院內(nèi)遠程糖尿病管理系統(tǒng)應用、開展品管圈活動等。介紹如下：

多學科合作的糖尿病院內(nèi)管理

多學科護理團隊 核心成員由護理部主任，正、副組長和秘書組成，組長由內(nèi)分泌科護士長擔任，副組長和秘書由糖尿病專科護士擔任，團隊成員由各科室（非內(nèi)分泌科）的護士組成，采用三級管理模式（護理部-糖尿病多學科護理團隊-各科護理工作小組），護理部負責總體協(xié)調(diào)和管理，糖尿病多學科護理團隊負責具體的管理和培訓事宜，各科室護理工作小組負責本科室的血糖管理和護士培訓工作。團隊的主要職能是在院內(nèi)培訓非內(nèi)分泌科護士的血糖管理相關護理知識和護理技能，規(guī)范院內(nèi)血糖管理的制度與流程，開展院內(nèi)血糖管理護理會診，各科室結(jié)合專科特點對血糖異?；颊哌M行健康教育和管理。研究［12］發(fā)現(xiàn)對非內(nèi)分泌科護士進行培訓后血糖管理知識水平明顯提高，使糖尿病患者能得到及時和專業(yè)的指導及護理，患者健康教育的接受率從49.4%提高到62.2%，血糖管理知識及格率從50.6%提高到59.8%，餐后2h血糖達標率從16.4%提高到23.2%。Flanagan等［13］在Derriford醫(yī)院設立了由5名糖尿病?？谱o士組成的小組負責每個病區(qū)糖尿病患者管理，發(fā)現(xiàn)患者住院天數(shù)由8.3±0.18下降至7.7±0.10天，減緩了住院床位緊張的壓力。

多學科醫(yī)護一體化團隊 要對血糖異常住院患者進行全面、綜合的管理，僅依靠護士是不夠的，團隊成員應進一步擴大，需建立以內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、糖尿病專科護士為主，非內(nèi)分泌科室醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、運動康復治療師、心理治療師等為輔的多學科糖尿病院內(nèi)管理小組。工作模式以對非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者進行醫(yī)療會診和教育巡視為主，即由患者所在科室向內(nèi)分泌科提出高血糖會診申請，由內(nèi)分泌科醫(yī)生制定治療方案，糖尿病?？谱o士制定護理措施，營養(yǎng)、運動、心理等醫(yī)師參與會診，患者所在科室醫(yī)護人員負責異常血糖監(jiān)測結(jié)果的反饋，反饋結(jié)果再由內(nèi)分泌專科醫(yī)護人員綜合評估后調(diào)整治療及護理方案。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護一體化團隊會診后糖尿病患者第1、2、3天空腹、餐后2h及睡前的血糖較會診前明顯下降，異常高血糖和嚴重低血糖發(fā)生率也降低了。徐晶晶等［14］對院內(nèi)非內(nèi)分泌科室胰島素泵治療患者進行多學科協(xié)作管理后，胰島素泵運行中意外事件發(fā)生率、血糖達標時間、低血糖發(fā)生率均減少。Michael等［15］也詳細介紹了多學科團隊管理青少年2型糖尿病患者的策略和要點，并提出該管理模式可能會幫助病情控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，但需要進一步的研究支持。Miguel等［16］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過多學科團隊的院內(nèi)血糖管理后，患者低血糖（＜70mg/dL）發(fā)生率顯著減少18.8%。醫(yī)護一體化模式對非內(nèi)分泌住院糖尿病患者的血糖綜合管理效果較多學科護理團隊更突出，但醫(yī)護合作模式的轉(zhuǎn)變，對相關合作制度的建立帶來了挑戰(zhàn)，且因溝通環(huán)節(jié)的增加會影響患者病情變化和治療方案的反饋速度，如何建立快速處理流程是關鍵問題。

院內(nèi)遠程糖尿病管理系統(tǒng)

院內(nèi)遠程糖尿病管理系統(tǒng)指利用院內(nèi)局域互聯(lián)網(wǎng)住院患者管理平臺與血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，院內(nèi)任何一個科室的患者都能及時地接受糖尿病醫(yī)生和護士的遠程管理系統(tǒng)，包括治療方案制定及糖尿病教育，主要由HIS系統(tǒng)、網(wǎng)絡服務器、血糖管理系統(tǒng)和終端末梢血糖監(jiān)測儀構(gòu)成，管理團隊是以內(nèi)分泌科醫(yī)生及護士為基礎，以非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、藥劑師、信息技術人員為輔助的跨學科醫(yī)療管理團隊。內(nèi)分泌科醫(yī)生接到會診后登陸該系統(tǒng)，詳細了解患者病情和血糖變化，制定降糖方案，在患者住院期間，內(nèi)分泌科會診醫(yī)生可每日登陸系統(tǒng)瀏覽該患者血糖監(jiān)測結(jié)果，及時下達調(diào)整降糖方案醫(yī)囑。內(nèi)分泌科護士也可通過該系統(tǒng)對患者提供專科護理指導和健康教育方案。遠程血糖管理系統(tǒng)可將全院的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)有效整合，提高了會診以及各科室合作的效率，患者血糖得到及時有效地控制。該系統(tǒng)在國內(nèi)應用較少［17］，可能與運行成本過高、技術難度大有關，國外大部分是院外患者使用該系統(tǒng)，Cho等［18］報道應用互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的120名糖尿病患者，較傳統(tǒng)治療的患者能顯著改善血糖控制水平。而Tildesley等［19］對胰島素治療的2型糖尿病患者通過互聯(lián)網(wǎng)治療6個月后發(fā)現(xiàn)，新的管理系統(tǒng)不僅能夠改善血糖控制，也證明通過互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理血糖是更經(jīng)濟的方式，增加了患者滿意度。

品管圈

內(nèi)分泌科護士長任圈長，對圈員的工作進行督導、檢查；各科選拔出一名護士作為圈員，經(jīng)糖尿病?？谱o士培訓后再負責本科室糖尿病患者護理指導和健康教育，以及本科護理人員的糖尿病知識培訓；護理部主任擔任輔導員，護理部一名干事進行資料統(tǒng)計、分析、質(zhì)控反饋。先討論糖尿病院內(nèi)管理存在的問題，再通過魚骨圖從人、事、物三方面進行原因分析，制定目標，實施對策及效果評價。楊霞等［20］對全院糖尿病患者進行品管圈管理后，發(fā)現(xiàn)患者知識知曉率由75.5%提高到96.3%，護士糖尿病知識的優(yōu)秀率由41%提高到95%，患者滿意度由76.9%提高到95.5%。品管圈是一種持續(xù)質(zhì)量改進的運作方式，所需解決的問題越小越好，全院血糖管理會面臨諸多問題，成立一個品管圈可能不夠，須建立多個圈并進行合理的運作，這使品管圈工作開展的難度加大。

糖尿病院內(nèi)管理的展望

開展成本效益分析，推廣使用信息管理系統(tǒng)

國外醫(yī)院大規(guī)模的院內(nèi)糖尿病管理小組開展較少，更多是提出院內(nèi)高血糖或低血糖管理方法和策略；國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖已建立了全院糖尿病管理團隊，但研究主要涉及怎樣減少患者低血糖、極高血糖的發(fā)生頻率、住院時間、血糖達標率等，以及對醫(yī)護人員?？浦R掌握程度調(diào)查及培訓方案探討等，缺乏經(jīng)濟-社會效益的分析研究。CDS調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比正常血糖人群醫(yī)療花費增加2.4倍，如果不采取措施預防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，已被診斷的患者得不到有效的治療和管理，糖尿病并發(fā)癥將給個人、家庭、國家?guī)沓林氐纳鐣徒?jīng)濟負擔。傳統(tǒng)的住院患者血糖管理模式已不能滿足患者的要求，由內(nèi)分泌科醫(yī)師及護士帶領的團隊通過血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)對住院患者進行主動干預，能更高效、更經(jīng)濟地進行全院血糖管理，該模式甚至可以延伸至出院后，推動糖尿病管理的社區(qū)化、家庭化，成為具有廣闊發(fā)展前景的醫(yī)療服務模式。因此，未來需要通過更多科研來進行糖尿病信息管理系統(tǒng)的成本效益分析，將糖尿病院內(nèi)信息管理系統(tǒng)不僅在住院患者中推廣應用，更在社區(qū)及家庭患者中進行普及。

制定糖尿病院內(nèi)管理指南或規(guī)范

目前所有的糖尿病指南僅從糖尿?qū)？萍膊≈委煹慕嵌韧菩刑悄虿〗逃芾淼膬?nèi)容、形式和方法，未從全院的角度提出一個明確有效的糖尿病管理規(guī)范，以致我國糖尿病院內(nèi)管理水平層次不齊。為達到對患者進行綜合、全面管理的目的，保證團隊的持續(xù)運行，怎樣在各職能部門中建立良好的合作關系，以及怎樣應對團隊人員變動等，是亟需解決的問題。今后，應爭取從學會等高級層面推出一部有關糖尿病患者院內(nèi)管理的指南或規(guī)范，明確院內(nèi)管理團隊中各角色的職能及業(yè)務，從標準層面保證院內(nèi)糖尿病管理的有序進行。

建立住院糖尿病患者科室會診、轉(zhuǎn)診及協(xié)作制度，及出院后轉(zhuǎn)診到教育門診的工作流程

2015年ADA/AADE/AND對2型糖尿病的自我管理教育和支持（Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S）聯(lián)合聲明［21］中提出糖尿病患者是否需進行DSME/S轉(zhuǎn)診及4個關鍵點，且國外已率先開展了糖尿病患者出院后到門診期間的血糖控制的研究。因此，糖尿病院內(nèi)管理應在開展會診的基礎上，針對住院患者建立內(nèi)分泌與非內(nèi)分泌科室間轉(zhuǎn)診、協(xié)作制度和出院后轉(zhuǎn)診到糖尿病教育門診的工作流程，只有這樣才能確保患者在不同階段得到其適合糖尿病管理所需的信息及支持，從而有效地控制血糖。

相信通過努力，我國糖尿病院內(nèi)管理會更加規(guī)范、成熟，逐漸走向信息化管理模式，使患者從過去被動的自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)護人員提供的主動式管理。同時，為建立糖尿病患者大數(shù)據(jù)管理奠定基礎，為臨床疾病防治研究提供寶貴的依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.004