糖尿病教育管理中的心理干預(yù)與行為改變?nèi)绾芜M(jìn)行實(shí)踐

賈蕓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

糖尿病教育管理中的心理干預(yù)與行為改變?nèi)绾芜M(jìn)行實(shí)踐

賈蕓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

賈蕓 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o(hù)士，副主任護(hù)師；中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病護(hù)理專委會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組成員，上海市護(hù)理學(xué)會(huì)內(nèi)科專委會(huì)副主任委員兼糖尿教育學(xué)組組長(zhǎng)，上海市糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)副組長(zhǎng)、醫(yī)院健康教育專委會(huì)常務(wù)主任；《中華護(hù)理雜志》、《上海護(hù)理》、《上海醫(yī)藥雜志》編委/審稿專家。

所謂應(yīng)激是機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)、心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。糖尿病作為一種應(yīng)激源，給患者的生理和心理帶來(lái)了不小的影響。世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義是“健康不僅是沒(méi)有身體缺陷與疾病，還包括有良好的生理、心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)能力?！庇捎谔悄虿〉膹?fù)雜性、長(zhǎng)期性、易變性等因素，使患者存在不同程度的心理問(wèn)題［1］。不良心理因素會(huì)影響治療的依從性，導(dǎo)致血糖控制不佳，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重患者的心理問(wèn)題。要打破這樣的惡性循環(huán)，需要患者有足夠的健康知識(shí)和心理應(yīng)對(duì)能力。健康教育無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳手段和途徑。有報(bào)道［2，3］：糖尿病教育不僅可以改善患者心理狀態(tài)，而且可以提高他們的自我效能，促進(jìn)患者選擇健康行為，更好的控制血糖。

我院于2004年對(duì)門(mén)診198位2型糖尿病患者的心理問(wèn)題做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)39.9%患者存在焦慮、抑郁或者同時(shí)伴有焦慮和抑郁問(wèn)題［4］。為了幫助這部分患者改善心理問(wèn)題，在醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，專門(mén)設(shè)計(jì)和組織了心理輔導(dǎo)課。該課程主要由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，以病人需求為引導(dǎo)，通過(guò)小組討論的方式進(jìn)行教育，取得了滿意的效果。該課程受到了廣大患者的推崇，隨著課程的反復(fù)實(shí)施，內(nèi)容在不斷更新和完善，尤其在幫助糖尿病患者穩(wěn)定情緒、提高自我管理能力、有效控制血糖等方面發(fā)揮了積極的作用［5，6］。下面就課程的整體框架和具體實(shí)施的方法做一介紹。

心理輔導(dǎo)課每期參與的人數(shù)8～12位，以討論互動(dòng)學(xué)習(xí)為主，理論授課為輔。課程內(nèi)容主要分四個(gè)環(huán)節(jié)，包括主題討論、理論學(xué)習(xí)、技能提高、放松活動(dòng)。每一個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間控制在30分鐘左右，總課時(shí)為2小時(shí)。

環(huán)節(jié)一：主題討論

第一個(gè)環(huán)節(jié)是整個(gè)課程的引子，由兩個(gè)問(wèn)題引導(dǎo)患者進(jìn)入主動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)。第一個(gè)提問(wèn)“當(dāng)知道自己得了糖尿病時(shí)，您的心情是怎樣的？”很快地把患者的思緒帶回到生病的起初。通過(guò)患者的傾訴來(lái)了解他們的心理變化，為后面環(huán)節(jié)的順利進(jìn)行提供了第一手資料。第二個(gè)提問(wèn)“您是如何應(yīng)對(duì)這些不良情緒的？”考慮到輔導(dǎo)者沒(méi)有得病的經(jīng)歷，教育容易局限于理論介紹，對(duì)如何緩解病人的不良情緒，經(jīng)驗(yàn)不如親歷的患者。在多堂課程實(shí)施后我們發(fā)現(xiàn)患者的方法眾多，不僅實(shí)用，而且操作性強(qiáng)，內(nèi)容涉及“如何了解到什么時(shí)候需要幫助”、“如何從家庭、社區(qū)、社會(huì)中獲得幫助”等等，大家的經(jīng)驗(yàn)為課程提供了非常豐富的素材。

環(huán)節(jié)二：理論學(xué)習(xí)

由糖尿病教育護(hù)士或者醫(yī)生從理論角度闡述糖尿病與心理疾病的關(guān)系。內(nèi)容不外乎糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，包括病因、進(jìn)程、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；糖尿病患者心理問(wèn)題的流行病學(xué)知識(shí)，包括心理問(wèn)題的表現(xiàn)、患病率；不良情緒與血糖之間的循環(huán)關(guān)系等等。目的是讓患者科學(xué)地認(rèn)識(shí)疾病本身，正視心理問(wèn)題，在新我和老我之間做出正確的選擇，積極配合醫(yī)生治療，控制疾病發(fā)展。掌握了扎實(shí)的、科學(xué)的理論知識(shí)，才能推進(jìn)他們選擇并保持健康行為。經(jīng)過(guò)第一環(huán)節(jié)，很多患者不再回避心理問(wèn)題，主動(dòng)提問(wèn)，表達(dá)情感，使教與學(xué)雙方默契配合。很多病友反映他們好像不是在聽(tīng)課，而是和醫(yī)生在討論與自己相關(guān)的一件事，是他們最需要卻被忽視的。

環(huán)節(jié)三：技能提高

絕大多數(shù)的患者并不認(rèn)為存在心理問(wèn)題，部分患者覺(jué)得情緒波動(dòng)也是情理之中的事情，無(wú)需太在意。如何客觀地反映他們的實(shí)際問(wèn)題？讓他們看到這些問(wèn)題的存在影響了血糖？在這個(gè)環(huán)節(jié)里我們使用了一些較權(quán)威的評(píng)估量表［7，8］?？梢宰尰颊咦栽u(píng)，也可以由教育者協(xié)助測(cè)評(píng)。比如：“綜合性醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)定表（HAD）”、“抑郁自評(píng)量表（SDS）”、“焦慮自評(píng)量表（SAS）”、“生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）”。這些測(cè)量工具有很好的信效度，能客觀地反映病人的心理健康水平，尤其在焦慮和抑郁方面。為了進(jìn)一步了解心理問(wèn)題的來(lái)源，我們選擇Joslin糖尿病中心研發(fā)和論證的糖尿病抑郁方式—PAID量表［9］，表格中列舉了20個(gè)糖尿病抑郁的可能來(lái)源，很直接地反映來(lái)自多方面的壓力和困撓，為心理輔導(dǎo)提供了依據(jù)，特別有針對(duì)性。

環(huán)節(jié)四：放松活動(dòng)

我們大腦的思維活動(dòng)可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，比如當(dāng)出現(xiàn)某種想法和感覺(jué)、快樂(lè)及憂傷時(shí)，呼吸和心跳就會(huì)發(fā)生變化，我們利用大腦的這種能力來(lái)幫助患者管理軀體的一些癥狀。于是，在這個(gè)環(huán)節(jié)，我們會(huì)選擇一個(gè)比較安靜的場(chǎng)地做放松活動(dòng)，比如：引導(dǎo)性想象、漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng)、冥想等等。目的讓患者把理論付諸于行動(dòng)，徹底放下心里的憂愁和煩惱，體會(huì)放松給他們帶來(lái)的不一樣的感覺(jué)。在這個(gè)環(huán)節(jié)里，最難也是最受歡迎的活動(dòng)—畫(huà)畫(huà)，邀請(qǐng)每一位患者參與，用一幅畫(huà)來(lái)表達(dá)心情，目的是通過(guò)畫(huà)使他們心里的壓力得到全部的釋放。從畫(huà)得質(zhì)量上看，雖然不是很專業(yè)，但是傳遞了很多的信息。作畫(huà)有幾個(gè)主題：“糖尿病給您的生活帶來(lái)哪些影響？”“心理輔導(dǎo)課給你最大的幫助是什么？”“您對(duì)未來(lái)的生活有什么憧憬？”患者根據(jù)喜好選擇其一。待畫(huà)畫(huà)結(jié)束，邀請(qǐng)作者解釋畫(huà)中的含義，稱之為說(shuō)“畫(huà)”。其實(shí)，一幅畫(huà)就是一個(gè)故事，每一個(gè)人都可以在別人的故事里找到自己，有悲傷，有眼淚，有期望，樂(lè)觀的甚少，但是病友之間不忘彼此安慰和鼓勵(lì)，最后全場(chǎng)的掌聲為整個(gè)課程畫(huà)上了圓滿的句號(hào)。

心得體會(huì)

1.大部分患者并沒(méi)有意識(shí)到自己存在心理問(wèn)題，也沒(méi)有把心理變化與血糖關(guān)聯(lián)起來(lái)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)抓住時(shí)機(jī)適時(shí)給予疏導(dǎo)，推介患者參加健康教育，尤其在初發(fā)糖尿病時(shí)、首次胰島素治療時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)、糖尿病妊娠時(shí)，等等。

2.心理輔導(dǎo)的確需要以理論作支撐，但是在尋找解決方案上，需要有實(shí)際成效的手段和方法，單純理論授課不能滿足需要，建議采用同伴教育的方式，使患者從他人的成功經(jīng)驗(yàn)中獲得啟發(fā)。

3.課程設(shè)置的四個(gè)環(huán)節(jié)在內(nèi)容上相輔相成，環(huán)節(jié)一幫助患者樹(shù)立了抗病的信心，環(huán)節(jié)二幫助患者科學(xué)地認(rèn)識(shí)糖尿病與心理學(xué)知識(shí)，環(huán)節(jié)三指導(dǎo)患者如何識(shí)別心理問(wèn)題及不良情緒可能的來(lái)源，環(huán)節(jié)四指導(dǎo)患者如何放松情緒。我們期望從知識(shí)、技能、信心和行為方面給予患者支持與幫助。

4.“放松活動(dòng)”是最受歡迎的一個(gè)環(huán)節(jié)，幫助患者在行為改變上勇敢地跨出了第一步。其實(shí)我們應(yīng)用的是一種認(rèn)知性癥狀管理技巧，它在訓(xùn)練患者自控能力方面特別有效果。推薦大家適時(shí)應(yīng)用，可以從5分鐘開(kāi)始逐漸延長(zhǎng)到15分鐘，配合抒情的音樂(lè)能達(dá)到更佳的效果。

5.心理輔導(dǎo)課對(duì)教育者的資質(zhì)和要求比較高，作為教育者應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，掌握和應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)，善于溝通，勇于實(shí)踐，不斷積累，讓自己全面發(fā)展，才能為患者提供高品質(zhì)的專業(yè)服務(wù)。

6.善于挖掘和利用患者資源，通過(guò)同伴教育和榜樣效應(yīng)，鼓勵(lì)患者自我管理，使他們承擔(dān)起部分治療疾病的責(zé)任。

7.患者心理壓力部分是源于家庭環(huán)境，家庭中不良因素會(huì)直接導(dǎo)致患者的心理變化，本課程的不足之處是沒(méi)有關(guān)注到家屬的教育，我們將在以后的課程中繼續(xù)完善。

1 賈蕓，王君俏，滕香宇. 2型糖尿病患者心理健康水平與自我管理的相關(guān)性研究［J］.上海護(hù)理，2004，4（4）：1-3.

2 王方燕. 2型糖尿病心理障礙治療對(duì)糖尿病治療影響的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23（11）：854.

3 李偉，胡寶春. 心理干預(yù)對(duì)2型糖尿病伴抑郁患者糖代謝及生活質(zhì)量的影響［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，7（11）：3140-3141.

4 賈蕓，王君俏，周佳雯. 2型糖尿病病人心理健康水平及其相關(guān)因素的研究［J］. 護(hù)理研究，2005，19（2B）：306-308.

5 賈蕓，龔婷，桑末心. 2型糖尿病患者自我效能宇自我管理水平的相關(guān)性研究［J］. 現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（19）：1586-1588

6 趙愛(ài)平，賈蕓. 糖尿病患者自我管理健康教育研究臨床效果評(píng)價(jià)［J］. 上海護(hù)理，2007，7（3）：9-12.

7 朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：218-225.

8 孫子林. 糖尿病自我管理技巧［M］. 江蘇：鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)，2011：74.

9 Polonsky WH， Anderson BJ， et al. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care，1995，18：754-760.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.011