胰島素泵治療的護(hù)理指導(dǎo)

劉冬梅 莫永珍

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院

胰島素泵治療的護(hù)理指導(dǎo)

劉冬梅 莫永珍

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院

莫永珍 高護(hù)系醫(yī)學(xué)學(xué)士，內(nèi)分泌代謝病學(xué)專業(yè)碩士，主任護(hù)師；江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)理部主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育與管理學(xué)組委員，中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專委會(huì)委員兼秘書，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理分會(huì)委員，江蘇省糖尿病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主任委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)護(hù)理專委會(huì)常委，江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)委員；《中華護(hù)理教育雜志》編委，《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志》、《上海護(hù)理》審稿人；江蘇省科協(xié)首席科技傳播專家；獲衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，軟件著作權(quán)兩項(xiàng)；負(fù)責(zé)和參與江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目、衛(wèi)生廳重大課題、江蘇省科技廳自然研究基金資助項(xiàng)目、江蘇省干部保健科研課題等多項(xiàng)省級、廳級科研項(xiàng)目；曾獲“江蘇省優(yōu)秀護(hù)士”、“江蘇省最美、好護(hù)士”、中國糖尿病教育者認(rèn)證項(xiàng)目“最佳教員”、“最佳貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”等稱號。

主要研究領(lǐng)域：基層糖尿病防治模式及糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的探索。

什么是胰島素泵？

胰島素泵能夠模擬人體正常的胰腺分泌胰島素的生理模式， 通過一條導(dǎo)管與人體相連，向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素，因此俗稱“人工胰腺”。

圖1　胰島素泵外觀

圖2　胰島素泵結(jié)構(gòu)示意圖

胰島素泵的形狀和大小就如同我們曾用過的BP機(jī)（圖1），內(nèi)部裝有一個(gè)放短效或速效胰島素的儲(chǔ)藥器，外部有一個(gè)顯示屏及一些操控按鈕，用于設(shè)置泵的程序，通過驅(qū)動(dòng)馬達(dá)緩慢地推動(dòng)胰島素從儲(chǔ)藥器經(jīng)輸注導(dǎo)管進(jìn)入皮下（圖2）。

胰島素泵的工作原理

胰島素泵模擬人體胰腺，每數(shù)分鐘就自動(dòng)釋放微量短效胰島素，稱基礎(chǔ)率，使血糖在餐間及夜間睡眠期間保持平穩(wěn)；進(jìn)餐時(shí)，通過設(shè)置泵的程序（按動(dòng)泵上按鈕）使泵迅速輸出較大劑量胰島素，稱大劑量，它能對付食物中所含碳水化合物量，因而能有效降低餐后高血糖狀態(tài)。（圖3）

圖3　胰島素泵工作原理

胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)

1. 降低血糖的同時(shí)，顯著減少血糖波動(dòng)及低血糖的發(fā)生；

2. 明顯改善黎明現(xiàn)象所致的清晨血糖升高現(xiàn)象；

3. 減少胰島素的用量，避免過大劑量使用胰島素導(dǎo)致體重增加；

4. 幫助糖尿病患者在圍手術(shù)期等特殊健康狀況下控制血糖，減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；

5. 提高患者治療的依從性和滿意度：通過胰島素泵的治療，減少多次皮下注射胰島素給糖尿病患者帶來的痛苦和不便，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；提高患者的自我血糖管理能力，改善生活質(zhì)量。

胰島素泵治療的適應(yīng)證和禁忌證

胰島素泵確實(shí)是一個(gè)很好的治療糖尿病的方法，但也有美中不足的地方，胰島素泵的使用和糖尿病其他治療手段一樣，也有其適應(yīng)證和使用原則，不是什么樣的糖尿病患者都適合選用，更不是戴上胰島素泵就萬事大吉了。所以在選擇胰島素泵治療之前，首先要確定是否需要胰島素泵。

胰島素泵治療的適應(yīng)證

（1）短期胰島素泵治療的適應(yīng)證

● 1型糖尿病患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者住院期間

● 需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者

●2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)

● 妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備

● 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制

（2）長期胰島素泵治療的適應(yīng)證

● 1型糖尿病患者

● 需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：

- 血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；

- 黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；

- 頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；

- 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；

- 不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；

- 胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長的患者。

需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ㄈ?，胰腺切除術(shù)后等）。

不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證

●不需要胰島素治療的糖尿病患者

● 糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期

●伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者

● 對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者

● 不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理上不接受胰島素泵治療的患者

●患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握使用

● 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者

●生活無法自理，且無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長的糖尿病患者

胰島素泵使用的管理規(guī)范

胰島素泵治療的血糖控制目標(biāo)

胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個(gè)體化原則，根據(jù)不同患者和不同病情實(shí)現(xiàn)不同的血糖控制目標(biāo)；長期的胰島素泵治療，目前在我國的相關(guān)指南中推薦見表1、2。

胰島素泵使用的胰島素類型

選擇速效人胰島素類似物或短效人胰島素，速效胰島素類似物效果更佳，常規(guī)濃度為U-100（100U/ml）。中效、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。

胰島素泵注射技術(shù)

（1）胰島素泵的注射部位

表1　中國1型糖尿病診治指南（2012年）血糖控制目標(biāo)

首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等（圖4），需避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內(nèi)，妊娠中晚期的患者慎選腹部。

圖4　胰島素泵的注射部位

（2）植入部位的更換

鐘面法

●鐘面法：在肚臍周圍，模擬一個(gè)鐘面。變更植入部位時(shí)，從12點(diǎn)鐘位置開始植入，然后沿順時(shí)針方向變更植入部位至3點(diǎn)鐘位置、6點(diǎn)鐘位置等，依次類推。

放療期間，需補(bǔ)充足夠的熱量、維生素及蛋白質(zhì)，為了避免食管粘膜損傷，應(yīng)遵循少量多餐、循環(huán)進(jìn)食的原則，使用粗細(xì)、硬度、溫度適宜的食物，細(xì)細(xì)咀嚼，慢慢吞咽，餐后飲用適量水，鼓勵(lì)患者多食用西紅柿、橘子、獼猴桃等富含維生素C的水果，多食用胡蘿卜、柿子椒等富含維生素A的食物。

表2　中國2型糖尿病防治指南（2013年）血糖控制目標(biāo)

● M/W法：在肚臍一側(cè)想象出一個(gè)字母“M”形，另一側(cè)為一個(gè)“W”形。在一個(gè)字母的末端開始植入，然后沿該字母書寫的方向順序變更到每一個(gè)交接點(diǎn)。

M/W法

（3）植入部位的消毒

● 暴露植入部位；

● 油脂性或干燥皮膚，請清潔后再消毒；

●75%醫(yī)用酒精，以植入點(diǎn)為中心由內(nèi)至外環(huán)狀消毒三次；

● 自然干燥。

（4）藥物的準(zhǔn)備和輸注裝置的選擇

提前1～2小時(shí)將藥物置于室溫；根據(jù)患者的喜好和體形選擇合適的輸注裝置。

依次設(shè)置時(shí)間顯示方式；調(diào)整日期和時(shí)間；設(shè)置基礎(chǔ)率分段；設(shè)置餐前大劑量；必要時(shí)，可設(shè)置最大基礎(chǔ)率限制和最大餐前量設(shè)置及任何備選的功能。設(shè)置完畢后必須雙人核對！

（6）胰島素泵的安裝

將移液罩與筆芯瓶口連接

筆芯朝上，緩慢拉動(dòng)推桿抽藥

排 氣

握住儲(chǔ)藥器逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，然后垂直向上將其從移液罩和筆芯上拔出。

把輸注管路接頭裝到儲(chǔ)藥器上，通過順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)將其固定

輕推推桿直到胰島素進(jìn)入管內(nèi)后即停止，以排出儲(chǔ)藥器頂部的氣

逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)推桿將其從儲(chǔ)藥器上拆下

馬達(dá)復(fù)位后，從儲(chǔ)藥器室頂部插入儲(chǔ)藥器

順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)接頭1/2圈將其裝好，管接頭應(yīng)與電池轉(zhuǎn)動(dòng)帽槽平行。充盈導(dǎo)管，埋置皮下輸注裝置，開啟胰島素泵。

胰島素泵的日常護(hù)理

●每日監(jiān)測并記錄血糖（SMBG）至少4次，其中包括睡前血糖；

● 必要時(shí)凌晨2～3時(shí)監(jiān)測血糖或進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測；

● 定期檢查儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素剩余量；

●每日檢查管道系統(tǒng)至少3次；

● 注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，建議3～5天輪換1次，如有硬結(jié)或疼痛要及時(shí)變更注射部位；

● 注意每次更換輸液管時(shí)必須先清洗雙手，再消毒清潔皮膚，無菌操作并選擇合適的注射部位；

●每日檢查注射部位周圍皮膚是否有皮膚改變：紅腫、皮下脂肪萎縮、硬結(jié)等；

● 通過注射針頭視窗觀察注射部位皮膚；

● 檢查輸液管路有無裂縫或連接松動(dòng)，胰島素有無溢漏；

●定期清潔胰島素泵：軟布清潔；

● 胰島素泵需避免靜電、浸水、撞擊和磁場；

●根據(jù)要求，某些品牌胰島素泵需定期回廠檢測；

● 定期監(jiān)測并記錄體重變化。

意外高血糖的處理

出現(xiàn)意外高血糖，需排除以下情況：

（1）電池：電力不足或電池失效。

（2）胰島素泵：關(guān)機(jī)后未開機(jī)或停機(jī)狀態(tài)未恢復(fù)；報(bào)警未解除；泵本身故障。

（3）輸注管路：更新輸液管時(shí)未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注；輸液管裂縫或連接松動(dòng)，導(dǎo)致胰島素溢漏；輸注管路是否使用時(shí)間過長。

（4）儲(chǔ)藥器：儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素已用完；氣泡阻塞儲(chǔ)藥器出口；儲(chǔ)藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進(jìn)入人體。

（5）輸液管前端：輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體；輸液管前端與輸液管連接處松動(dòng)或破裂造成胰島素漏出。

（6）埋置部位：埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。

雖然胰島素泵可以更加平穩(wěn)的控制血糖，但是患者還要管住嘴、邁開腿。就像我們平時(shí)常說的治療糖尿病的五駕馬車（藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育、監(jiān)測血糖），一樣也不能少。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］. 中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

2 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國胰島素泵治療指南（2014版）節(jié)選（上）［J］.糖尿病天地（臨床），2014，8（8）：353-359.

3 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國胰島素泵治療指南（2014版）節(jié)選（下）［J］.糖尿病天地（臨床），2014，8（9）：404-409.

4 劉敏，尹士男. 2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識(shí)聲明解讀［J］. 糖尿病天地（臨床），2014，8（11）：485-488.

5 喻琳，張春燕. 胰島素泵的臨床應(yīng)用與護(hù)理［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，25：233-234.

6 李新艷，葛育梅，任偉. 胰島素泵持續(xù)皮下注射的護(hù)理［J］. 糖尿病新世界，2015，12：181-182.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.007