胰島素注射的護(hù)理指導(dǎo)

趙芳 馮晨秋

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科

胰島素注射的護(hù)理指導(dǎo)

趙芳 馮晨秋

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科

趙芳 護(hù)理專業(yè)學(xué)士，副主任護(hù)師；中日友好醫(yī)院大內(nèi)科護(hù)士長、 內(nèi)分泌科護(hù)士長；中華護(hù)理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組副組長，北京護(hù)理學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治中青年專家委員；中華護(hù)理雜志編委；從事糖尿病及內(nèi)分泌代謝疾病臨床護(hù)理工作28年，曾先后赴挪威、日本、美國、香港等地學(xué)習(xí)慢病護(hù)理及糖尿病患者教育與管理；作為全國糖尿病護(hù)理專科學(xué)術(shù)帶頭人，組織并領(lǐng)導(dǎo)了中華護(hù)理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會的各項工作，負(fù)責(zé)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育學(xué)組的繼續(xù)教育工作，參與糖尿病教育者及糖尿病教育認(rèn)證項目的開展，組織并參與全國及北京地區(qū)糖尿病教育護(hù)士培訓(xùn)基地的帶教工作及授課；在醫(yī)院開設(shè)了糖尿病教育門診，并建立了糖尿病教育大課堂，定期對患者進(jìn)行糖尿病知識教育；作為牽頭人，帶領(lǐng)中華護(hù)理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會所有委員做的多中心研究《我國各層級糖尿病?？谱o(hù)士核心能力調(diào)查》獲歐洲糖尿病護(hù)士基金會（FEND）等機(jī)構(gòu)展開的國際護(hù)理項目：Care Challenge最佳項目獎（2014年5月21日）；本人申請課題2項，同時參與多項全國糖尿病相關(guān)課題的調(diào)研；參與《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》相關(guān)部分的編寫，主編了《糖尿病護(hù)理臨床使用手冊》并在全國進(jìn)行推廣。

目前，糖尿病已經(jīng)成為全世界普遍關(guān)注的重要問題之一。未來10年，將有3億人被診斷為糖尿病，而這一數(shù)字在2030年將達(dá)到3.7億［1］。當(dāng)前，糖尿病也已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。2011 年出版的我國首部《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》［2］顯示，我國糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想，而73.2%的病人血糖控制未能達(dá)標(biāo)。胰島素作為控制血糖的重要手段之一，患者對其注射技術(shù)掌握不到位是造成血糖達(dá)標(biāo)率低的重要原因之一［3］。規(guī)范的注射技術(shù)能幫助患者取得更有效的治療效果，本文擬從胰島素的儲存、注射裝置的選擇、注射技術(shù)、胰島素注射的常見問題及解決方案、使用胰島素患者飲食及運(yùn)動指導(dǎo)等五個方面進(jìn)行介紹，為相關(guān)人員提供參考。

胰島素的儲存

胰島素是由胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素，是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素。目前，胰島素制劑的種類主要包括：動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。不同胰島素產(chǎn)品的有效期和儲存要求不盡相同，須參照各自產(chǎn)品說明書保存。無論是未使用的胰島素產(chǎn)品還是正在使用的胰島素產(chǎn)品，超出有效期或使用期限必須丟棄，切勿使用。胰島素為蛋白質(zhì)類激素，其保存對溫度的要求較為嚴(yán)格。適合的胰島素保存溫度為2℃～8℃，未開封的胰島素可以放置于冰箱冷藏室獨(dú)立位置保存，在這種環(huán)境下，胰島素的生物學(xué)活性可以保持2～3年。正在使用的胰島素一般可以保存在25℃～30℃室溫環(huán)境下，有效期為28天。外出旅游時攜帶的胰島素應(yīng)留有備份，避免過冷、過熱及反復(fù)震蕩，乘坐飛機(jī)或自駕車旅行時，胰島素應(yīng)和其他降糖藥物一樣隨身攜帶，不可隨行李托運(yùn)或放入車內(nèi)。

注射裝置的選擇

目前，臨床常用的胰島素注射裝置主要包括胰島素專用注射器、胰島素筆、胰島素泵等，其中還有預(yù)填充型胰島素注射裝置，這些胰島素注射裝置規(guī)格不一，各有其優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員患者應(yīng)結(jié)合患者的身體情況及社會心理因素綜合考慮，選用合適的注射裝置。

胰島素筆是一種筆型的胰島素注射裝置，專門設(shè)計的一次性針頭更細(xì)、更短，因此注射時引起的疼痛感非常輕微，可以有效減輕患者對胰島素注射疼痛的恐懼心理。目前，大部分患者使用的注射筆用針頭主要有4mm、5mm、6mm、8mm四種規(guī)格，針頭與所有注射筆是通用的，但使用時，為避免注射到肌肉層，根據(jù)患者的個體情況選擇合適的針頭至關(guān)重要。臨床使用中，4mm、5mm、6mm三種規(guī)格的針頭使用較多，對于皮下脂肪較多的部位可采取90°垂直進(jìn)針，對于皮下脂肪較少的部位及患者則應(yīng)適當(dāng)減低角度，或者選用較短的針頭。Laurence H［4］等人的研究發(fā)現(xiàn)，大腿是胰島素注射到肌肉層風(fēng)險最大的區(qū)域。胰島素泵能模擬人體胰島素分泌的生理模式，且生活自由度大，操作方便，在任何時間、任何場所，只需按幾下按鈕，胰島素就自動地輸入體內(nèi)，同時只需每3～5天更換一次輸注管路，對皮膚損傷小。

注射技術(shù)

使用胰島素的糖尿病患者想要獲得較好的治療效果，除了個體化的治療方案、患者的依從性外，還應(yīng)包括規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。注射胰島素前應(yīng)將胰島素提前從冰箱中取出（已打開使用的胰島素可在常溫下保存），做好藥物的檢查，不要用有可疑變質(zhì)的胰島素。

人體適合皮下注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)和臀部，主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經(jīng)分布。不同注射部位對胰島素的吸收速度不同，如50%人胰島素吸收所需時間分別為：腹部87min、手臂141min、臀部155min和大腿164min。因此注射部位的選擇要根據(jù)患者自身情況和使用胰島素的種類決定。選擇注射部位時，應(yīng)注意檢查注射部位有無紅腫、硬結(jié)、疤痕等，注射時應(yīng)避開該區(qū)域。糖尿病患者居家清潔、皮膚完好、無感染的狀況下，自我注射前先清潔雙手，可洗凈注射部位皮膚直接注射。糖尿病患者在醫(yī)院和污染的環(huán)境中進(jìn)行胰島素注射時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。此外，應(yīng)注意注射部位的輪換，在腹部、上臂、大腿外側(cè)和臀部區(qū)域之間每周或每天的輪流注射叫“大輪轉(zhuǎn)”，在每個部位內(nèi)的小范圍輪轉(zhuǎn)叫做“小輪轉(zhuǎn)”，每次的注射點(diǎn)之間應(yīng)相距1.0cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)注射在同一注射點(diǎn)。臨床工作中，經(jīng)常出現(xiàn)胰島素注射后的溢液情況，原則上注射完畢應(yīng)停留10秒鐘，另研究［5］發(fā)現(xiàn)，在胰島素注射完畢后分2個不同的時段將注射器針頭拔出，可減少溢液的發(fā)生，尤其胰島素劑量較大時（大于18iu）。此外，使用胰島素注射治療的患者，應(yīng)注意注射器及針頭的正確處理。

胰島素注射技術(shù)的常見問題

2008-2009全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷結(jié)果［3］顯示：患者注射用針頭長度不一，主要集中在5～8mm，部分患者不知道自己使用針頭的長度；21%的患者一天甚至幾天注射在同一部位；近50%的患者有過脂肪增生的癥狀。在我國，不規(guī)范注射現(xiàn)象更不容樂觀，主要包括：注射部位輪換不規(guī)范；注射筆用針頭的重復(fù)使用；患者教育不充分等。

王巧賢［6］等的綜述顯示，不規(guī)范的注射部位輪換是導(dǎo)致胰島素注射部位脂肪萎縮及脂肪增生的主要原因，此外針頭的重復(fù)使用也是注射部位脂肪增生的重要原因，建議患者發(fā)生脂肪增生后，可改用胰島素泵治療。近年來，醫(yī)護(hù)人員也在不斷嘗試不同的培訓(xùn)形式以提高患者的胰島素注射技能，主要包括個體化教育、群組管理模式、同伴支持、注射模具及情景互動式教育模式等形式，均取得了不同的效果，但對其干預(yù)的遠(yuǎn)期效果報告則較少。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展，一些互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)也在逐步的應(yīng)用到患者的教育中，F(xiàn)atemeh E［7］等人的研究顯示，教育電腦游戲可以明顯改善兒童胰島素注射的依從性和正確率，這也為我國在該領(lǐng)域的發(fā)展提供了借鑒。

使用胰島素患者飲食及運(yùn)動指導(dǎo)

無論患者患有哪種類型糖尿病，營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分之一，是所有治療的基礎(chǔ)。注射胰島素后切忌在等候進(jìn)餐期間做各種家務(wù)以防因運(yùn)動過量導(dǎo)致低血糖，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會患者識別低血糖癥狀及應(yīng)急處理措施。進(jìn)行胰島素治療時患者應(yīng)該嚴(yán)格遵守飲食計劃避免誤餐或漏餐。如果去餐館吃飯，最好將胰島素帶到餐館，在進(jìn)餐前注射，以防在餐館等待時間過長，引起低血糖。

運(yùn)動在2型糖尿病的管理中同樣占有重要地位，運(yùn)動利于減輕體重、增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。注射胰島素患者的運(yùn)動應(yīng)該定時定量，運(yùn)動過度可以引起低血糖，也可引起高血糖。所以，運(yùn)動量改變的時候，應(yīng)該加強(qiáng)血糖監(jiān)測和根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。注射胰島素的病人在運(yùn)動前后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖并避免將胰島素注射在運(yùn)動中活動較多的部位，在運(yùn)動時最好結(jié)伴同行，攜帶救治卡，同時在運(yùn)動前應(yīng)準(zhǔn)備好食物，以方便在必要時隨時能夠進(jìn)食。

綜上所述，治療糖尿病，胰島素的應(yīng)用無疑是重新開啟生命之門的一把鑰匙。不過，糖尿病的藥物治療只是綜合治療的一部分，還需要患者具備科學(xué)的自我管理意識，病人只有充分掌握了胰島素的注射技巧，用最少的胰島素，獲得最佳的血糖控制，才能真正擁有自我掌控的美好生活。

1 Ronald A. Codario. Type 2 diabetes， Pre-Diabetes， and the Metabolic Syndrome ［M］. Humana Press，USA，2011，8.

2 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南［EB/OL］.［2012-6-30］. http：//wenku.baidu.com.

3 De Coninck C， Fird A， Gaspar R， et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey［J］. J Diabetes，2010，2（3）：168-179.

4 Laurence H， Karen B， Michael G. Intramuscular Risk at Insulin Injection Sites-Measurement of the Distance from Skin to Muscle and Rationale for Shorter-Length Needles for Subcutaneous Insulin Therapy［J］. Diabetes Technol The，2014，16（12）：867-873.

5 丁武華， 陳麗萍， 王淑沂. 胰島素不同注射方式對妊娠糖尿病患者療效的比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（12）：93-94.

6 王巧賢， 常建民. 皮下注射胰島素引起局部皮膚不良反應(yīng)［J］.中華皮膚科雜志，2015，48（1）：65-67.

7 Fatemeh E， Mostafa N， Narges S. The Design and Development of a Computer Game on Insulin Injection［J］. Electronic physician，2014，6（2）：845-855.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.006