盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應(yīng)用研究

段學(xué)慧應(yīng) 濤* 邱 婭劉艷梅鄧志蘭許 婷杜麗斯納玉 索

（1 云南省景洪市人民醫(yī)院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233）

盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應(yīng)用研究

段學(xué)慧1應(yīng) 濤2* 邱 婭1劉艷梅1鄧志蘭1許 婷1杜麗斯納1玉 索1

（1 云南省景洪市人民醫(yī)院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233）

目的 應(yīng)用盆底三維超聲對未育和晚孕期女性在不同應(yīng)力狀態(tài)下盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）形態(tài)、結(jié)構(gòu)聲像圖特征進(jìn)行分析。方法 選擇未育和晚孕期正常女性各50例，采用三維超聲探頭經(jīng)會陰部進(jìn)行探測，橫斷面上取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部平面，分別在靜止期、張力期、縮肛期獲得盆底三維超聲重建聲像圖，觀察PH的形態(tài)大小、結(jié)構(gòu)，測量PH的前后徑、左右徑和面積。結(jié)果 未育女性的PH形態(tài)呈“菱形”，結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱且連續(xù)性好，PH內(nèi)器官沿中軸線從前至后依次排列尿道、陰道、直腸。晚孕期女性的PH形態(tài)為“類橢圓形”，不同應(yīng)力狀態(tài)下前后徑、左右徑、面積較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，部分盆膈裂孔中軸線偏移。兩組盆底器官不同程度在縮肛期向頭腹側(cè)方向移動，張力期向足側(cè)運(yùn)動移動。結(jié)論 經(jīng)會陰盆底三維超聲能全面動態(tài)觀察女性盆底的形態(tài)學(xué)及結(jié)構(gòu)改變，為盆底疾病的影像學(xué)診斷奠定了基礎(chǔ)，是一種有效的影像學(xué)檢查方法。

三維超聲；未育；晚孕期；盆膈裂孔

盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）為盆底的一裂隙樣結(jié)構(gòu)，由恥骨直腸肌和恥骨支圍成，中間有尿道、陰道及直腸通過，是盆底的薄弱區(qū)域，因而成為盆底功能障礙性疾?。ㄈ鐗毫π阅蚴Ы螂着虺?、子宮陰道脫垂、直腸脫垂等）的好發(fā)部位［1］。近年來隨著人口老齡化和臨床對女性盆底功能障礙性疾病認(rèn)識的提高，盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)以其直觀及實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，能夠幫助人們觀察而到盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化，使盆底支持系統(tǒng)的影像學(xué)研究成為熱點(diǎn)。本研究通過盆底三維超聲觀察未育和晚孕期正常女性在不同應(yīng)力狀態(tài)下的PH形態(tài)、結(jié)構(gòu)的聲像圖特征，為基層醫(yī)院開展女性盆底疾病三維超聲檢查奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1研究對象：選擇2012年5月至2014年7月在我院婦產(chǎn)科門診就診者。未育組：以月經(jīng)不調(diào)、陰道炎、盆腔炎、不孕癥等疾病來診的未育女性50例，年齡18～34歲，平均26歲。身高150～172 cm，平均161 cm。體質(zhì)量40～62 kg，平均51 kg。晚孕組：正規(guī)建卡產(chǎn)檢的晚孕期女性50例，年齡18～34歲，平均26歲。身高151～169 cm，平均160 cm。體質(zhì)量51～89 kg，平均70 kg。孕周30～40周，平均35周。羊水指數(shù)均在正常范圍內(nèi)。所有受檢者無慢性咳嗽、流產(chǎn)、生育、尿失禁、盆底損傷及便秘史，排除陰道壁膨出、子宮脫垂、直腸脫垂及盆腔手術(shù)史及早孕期間超聲檢查均無盆腔病理性占位提示。

1.2儀器：GE公司生產(chǎn)Logiq E9彩色超聲診斷儀，RAB4-8型三維容積探頭，頻率范圍4～8.5 MHz，發(fā)射角度85°，擺動角度70°。

1.3檢查方法：受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，將三維容積探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，顯示標(biāo)準(zhǔn)的盆底正中矢狀切面圖像中應(yīng)包括［2］：位于前面的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、子宮頸、直腸和肛管，以及后面的直腸肛管連接，高回聲區(qū)是肛提肌群的中心部分（恥骨直腸肌/恥尾肌或恥骨內(nèi)臟?。?。三維盆底超聲重建聲像圖橫斷面上取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部平面，分別在靜止期、張力期、縮肛期觀察PH的形態(tài)大小、結(jié)構(gòu)，測量PH的前后徑、左右徑和面積，PH測量標(biāo)準(zhǔn)［3］為前后徑：恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)與恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方2支匯合處的內(nèi)側(cè)緣之間的距離；左右徑：恥骨內(nèi)臟肌的兩側(cè)支內(nèi)緣之間的最大距離；面積：恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積（圖1）。

1.4注意事項：探頭用消毒薄膜隔離。掃查時：①必須適當(dāng)力度握穩(wěn)探頭，不要壓迫軟組織；②超聲圖像中均應(yīng)顯示恥骨聯(lián)合；③在超聲監(jiān)控下幫助受檢者掌握正確的Valsalva動作和縮肛動作。如不能獲得有效的Valsava動作時，可囑患者站立檢查；④直腸充盈時需排空腸管。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SAS 810統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，進(jìn)行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

所有受檢者均獲得靜止期、張力期、縮肛期的PH三維超聲圖像。

PH形態(tài)學(xué)的三維超聲觀察。未育組（圖2）：PH的形態(tài)表現(xiàn)呈“菱形”，由恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍成的區(qū)域，為帶狀高回聲，分為左、右兩側(cè)支，左右基本對稱，回聲連續(xù)，略向兩側(cè)外凸呈輕微弧形，構(gòu)成盆膈裂孔的兩側(cè)緣和后緣。恥骨直腸肌前方與恥骨兩側(cè)的內(nèi)面緊密連接，內(nèi)側(cè)與尿道壁及陰道壁的外側(cè)壁肌層交織，后方繞過直腸并緊貼直腸兩側(cè)呈“U”型。兩側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合形成“八字狀”強(qiáng)回聲位于盆膈裂孔的最前方，中間為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為左、右恥骨下支。PH結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱且連續(xù)性好。晚孕組：PH形態(tài)呈“類橢圓形”，4例兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌連續(xù)但不對稱。

圖1　膈裂孔各徑線測量示意圖（AP：盆膈裂孔前后徑；LR：盆膈裂孔左右徑；HA：盆膈裂孔面積）

圖2　恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣與肛管直腸連接部水平的盆膈裂孔三維聲像圖（ripr右恥骨下支；lipr：左恥骨下支；rprm：右恥骨直腸肌；lprm：左恥骨直腸?。籾：尿道；v：陰道；r：直腸；pf：盆筋膜；ifpd：盆膈下筋膜；sfpd：盆膈上筋膜）

PH的大?。簝山M不同應(yīng)力狀態(tài)下PH的前后徑、左右徑及面積測量值（表1）。結(jié)果：兩組分別在靜止期、張力期及縮肛期的前后徑、左右徑及面積測值，與靜息期相比較，縮肛期均減小，而張力期均增大；晚孕組PH在不同狀態(tài)下較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

PH內(nèi)器官及結(jié)締組織的解剖超聲觀察。未育組：PH的中軸線居中，盆底內(nèi)器官沿中軸線分布。三維超聲表現(xiàn)器官由腹側(cè)向背側(cè)依次為尿道、陰道和直腸，三者位于盆底的中軸線。在器官和恥骨內(nèi)臟肌之間尚有很多結(jié)締組織充填。PH內(nèi)結(jié)締組織包括尿道陰道隔、陰道直腸隔、盆腔側(cè)壁筋膜及盆膈上、下筋膜（圖2）。PH的中后部被陰道直腸隔分為兩部分：靠近腹側(cè)的為尿生殖裂孔，內(nèi)含尿道和陰道；靠近背側(cè)的為直腸裂孔，內(nèi)含直腸。尿道位于恥骨聯(lián)合的后方，尿道壁為環(huán)形低回聲，中間的尿道腔呈無回聲。尿道后方與陰道相鄰，二者之間有尿道陰道隔，呈線狀中等回聲。陰道前、后壁緊密相貼，回聲強(qiáng)度近似尿道壁，陰道壁最外側(cè)由一低回聲帶圍繞，中間的陰道腔呈弧形強(qiáng)回聲。陰道后方為直腸，呈圓形，腸壁肌層為低回聲，黏膜為高回聲，黏膜皺褶突向腸腔內(nèi)。陰道后壁與直腸之間有陰道直腸隔，呈線狀中等回聲。陰道側(cè)壁與兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌之間可見條狀中等回聲相連，為盆腔側(cè)壁筋膜。盆膈上筋膜緊貼恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)面，聲像圖呈線狀中等回聲。晚孕組：有4例PH中軸線偏移，盆底各器官偏離PH中軸線分布。發(fā)現(xiàn)兩組恥骨內(nèi)臟肌厚度和后角角度的改變：張力期恥骨內(nèi)臟肌厚度變薄，恥骨內(nèi)臟肌后角變大，提肌裂孔面積變大；縮肛期則相反。實(shí)時動態(tài)觀察盆底器官運(yùn)動有以下特點(diǎn)：盆底器官不同程度在縮肛期向頭腹側(cè)方向運(yùn)動，張力期向足背側(cè)運(yùn)動，在垂直方向上有一定的移動。

表1　未育組與晚孕組不同應(yīng)力狀態(tài)下盆膈裂孔測值比較

3　討 論

正常情況下，盆底器官依靠盆底支持結(jié)構(gòu)維持位于PH的上方，發(fā)生脫垂時盆底器官穿過PH下移至盆膈以下。盆底器官、盆底肌和盆底結(jié)締組織共同構(gòu)成盆底支持系統(tǒng)，三者相互協(xié)調(diào)，維持盆底正常的解剖和功能。盆底功能障礙性疾患是一系列與盆底支持結(jié)構(gòu)系統(tǒng)異常相關(guān)的疾病總稱，其發(fā)生與盆底結(jié)構(gòu)的缺陷密切相關(guān)，目前認(rèn)為妊娠是引起盆底功能障礙性疾病的重要危險因素之一。

本研究通過盆底三維超聲對未育和晚孕期女性的PH形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，兩組恥骨內(nèi)臟肌厚度和角度的改變：張力期恥骨內(nèi)臟肌厚度變薄，恥骨內(nèi)臟肌后角變大，提肌裂孔面積變大；縮肛期則相反。近年來，國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用三維超聲對恥骨直腸肌進(jìn)行了研究［4-5］，發(fā)現(xiàn)三維超聲能夠較清楚顯示恥骨直腸肌，對恥骨直腸肌的形態(tài)和功能異常做出診斷。

研究中發(fā)現(xiàn)未育組PH呈“菱形”，中軸線居中，盆底各器官沿盆膈裂孔中軸線分布，PH結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱且連續(xù)性好，與以往研究的報道相同［4］。晚孕組：呈“類橢圓形”，4例PH中軸線偏移，盆底各器官偏離盆膈裂孔中軸線分布，這是由于非孕期盆底器官的重力作用和盆底支持力形成的合力指向后下方，以向后為主；腹壓增加時，將盆底器官向骶骨窩推擠，而不是直接作用于PH。而在妊娠期，子宮增大、脊柱前曲，盆底合力雖仍指向后下方，但以向下為主，直接作用于PH［6］。岳廷棉等［7］應(yīng)用前庭超聲尿動力學(xué)和肌電圖檢測觀察38周至臨產(chǎn)前孕婦盆底結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其盆底肌力減弱、控尿能力下降。兩組PH分別在靜止期、張力期及縮肛期的前后徑、左右徑及面積測值，與靜息期相比較，縮肛期均減小，而張力期均增大；晚孕組PH在不同狀態(tài)下較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與邵春娟等報道一致［8］。由于胎兒及其附屬物、羊水等的重量致子宮逐漸增大，妊娠期女性體內(nèi)激素水平的改變，會誘發(fā)盆底結(jié)締組織發(fā)生變性、松弛［9］；陰部神經(jīng)功能的改變，使恥骨直腸肌張力減?。?0］，影響盆底功能。

研究中還發(fā)現(xiàn)兩組實(shí)時動態(tài)觀察到盆底器官運(yùn)動有以下特點(diǎn)： 盆底器官縮肛期向頭腹側(cè)方向運(yùn)動，張力期向足背側(cè)運(yùn)動，在垂直方向上有一定的移動。有研究表明［11］：正常情況下盆底器官的移動度在一定范圍之內(nèi)，移動度過大或過小以及運(yùn)動方向的異常，都提示盆底結(jié)構(gòu)存在某種異常。產(chǎn)后女性盆底器官的移動度往往大于正常值［12］，盆底器官脫垂患者中，相應(yīng)的盆底器官的移動度則明顯大于正常［13］。

臨床上直接評價盆底結(jié)構(gòu)較困難，而盆底影像學(xué)能幫助人們觀察盆底的形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化。觀察盆底結(jié)構(gòu)有多種影像學(xué)方法，其中 MRI以其對盆底結(jié)構(gòu)良好的分辨力得到普遍認(rèn)可［14］。但由于帶金屬起搏器和金屬節(jié)育器的患者存在禁忌證，且檢查費(fèi)用較昂貴，對孕婦和胎兒存在放射性損害，也使其在妊娠期應(yīng)用受到限制，目前在臨床上尚難作為常規(guī)盆底檢查項目。而超聲檢查對軟組織同樣具有很高的分辨率，且操作簡便，安全無禁忌證。傳統(tǒng)的經(jīng)會陰二維超聲僅能提供盆底矢狀面和冠狀面，無法呈現(xiàn)水平橫斷面，但三維超聲作為一種較為成熟的影像學(xué)技術(shù)，近幾年已經(jīng)成功地應(yīng)用于女性盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)研究［3］。解剖觀察PH前方有恥骨，兩側(cè)與坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪相鄰，且構(gòu)成PH的恥骨內(nèi)臟肌的走向接近于水平位置［15］，故選取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部的斷面水平是觀察PH的最佳部位［3］。經(jīng)會陰超聲是非侵入性檢查，通過三維重建技術(shù)，可獲得盆底橫切面圖像，能夠完整地顯示盆底結(jié)構(gòu)［3-4］，從而彌補(bǔ)了二維超聲的不足，與陰道超聲相比，不會引起組織結(jié)構(gòu)變形［16］。

綜上所述，盆底三維超聲技術(shù)增加了多個切面的超聲圖像信息，能動態(tài)顯示PH形態(tài)結(jié)構(gòu)及盆底器官的位置狀態(tài)，從而獲得未育和晚孕期女性正常PH的三維超聲圖像特征，對進(jìn)一步認(rèn)識異常盆底聲像圖奠定了基礎(chǔ)，為研究盆底功能障礙性疾病提供了影像學(xué)依據(jù)。該方法簡便，價廉，無創(chuàng)，無放射性和禁忌證，重復(fù)性好，是目前一種較好的影像學(xué)檢查方法。

［1］Ender H.Female Pelvic floor anatomy：the pelvic floor，supporting structures and pelvic organs［J］.Rev Urol，2004，6（Suppl 6）： 2-10.

［2］王慧芳，謝紅寧（譯）.盆底超聲學(xué)圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：23.

［3］應(yīng)濤，胡兵，李勤.未育女性盆膈裂孔的三維超聲影像學(xué)觀察［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）： 849-852.

［4］應(yīng)濤，胡兵，李勤，等.未育女性恥骨直腸肌的三維超聲影像學(xué)觀察［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（2）：140-143.

［5］Dietz HP，Shek C，Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three dimensional pelvic floor ultrasound［J］. Ultrasound ObstetGynecol，2005，25（6）：580-585.

［6］羅新.妊娠和選擇性剖官產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2008，4（2）：69-75.

［7］岳廷棉，羅來敏，吳氫凱.妊娠對初產(chǎn)女性下尿路尿控功能影響的研究［J］.中國婦幼保健，2007，22（8）：1028-1029.

［8］邵春娟，李勤，應(yīng)濤，等.三維超聲評價晚孕期女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（7）：1459-1462.

［9］帥翰林，羅新，王曉玉.妊娠晚期婦女與同齡婦女盆底膠原組織的對比研究［J］.中國婦幼保健，2007，22（36）：5204-5206.

［10］Guaderrama NM，Liu J，Nager CW，et a1.Evidence for the innervation of pe Lvic floor muscles by the pudendal nerve［J］. Obstet Gynecol，2005，106（4）：774-781.

［11］王毅，龔水根，張偉國，等.正常女性盆底解剖、形態(tài)的動態(tài)MRI研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（12）：1711-1714.

［12］Liang CC，Tseng LH，Horng SG，et al.Correlation of pelvic organ prolapse quantification system scores with obstetric parameters and lower urinary tract symptoms in primiparae postpartum［J］. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2007，18（5）：537-541.

［13］王毅，龔水根，張偉國，等.女性正常盆底與盆底脫垂性疾病MRI初步研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，26（12）： 1055-1057.

［14］胡麗平，宋巖峰.核磁共振在女性盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用［J］.中國婦幼健康研究，2008，19（5）： 504-506.

［15］Sender H.Female pelvic floor anatomy：the pelvic floor，supporting structures，and pelvic organs［J］.Rev U rol，2004，6（5）： 2210.

［16］Wise BG，Burton G，Cutner A，et al.Effect of vaginal ultrasound probe on lower urinary tract function［J］.Br J Urol，1992，70（1）：12-16.

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1671-8194（2015）26-0139-03