腹腔鏡與開腹手術(shù)治療高齡急性膽囊炎患者臨床分析

李衍訓(xùn)，孫晉津，劉 庚，蔣智佳，王凱強(qiáng)，張林強(qiáng)

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科，天津 300211）

隨著社會醫(yī)療水平的提高和生活狀況的改善，人類平均壽命有所延長，老年人口逐漸增多。人口老齡化是世界上許多國家面臨的社會性問題，近年老年膽囊病變的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。膽囊切除是目前治療單純結(jié)石性膽囊炎的最常用方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹膽囊切除術(shù)（OC），對于老年患者，由于其抵抗力低下，伴有多種疾病，容易引起術(shù)后并發(fā)癥；隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸開展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐步取代開腹手術(shù)成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎也是一種安全有效的手段[3-4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口美觀、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)等方面均比開腹膽囊切除術(shù)有著顯著的優(yōu)勢[5-9]。對于患有急性膽囊炎的高齡患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)臨床療效及安全性的分析相對較少。因此，筆者回顧分析我院采取腹腔鏡和開腹手術(shù)治療急性膽囊炎的高齡（>70歲）患者的臨床資料，比較兩組的臨床療效及安全性，為老年急性膽囊炎患者的最佳治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年10月在我院行外科手術(shù)治療的高齡膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎或慢性膽囊炎伴急性發(fā)作的患者63例，年齡均>70歲，男29例，女34例；合并癥情況見表1?；颊呷朐簳r(shí)臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛、發(fā)熱、肌緊張、Murphy征陽性或肋弓下可觸及腫大的膽囊，白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；B超檢查明確患有膽囊內(nèi)結(jié)石，除外膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；以上患者術(shù)后病理診斷為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石形成，部分病例伴息肉形成，未見惡性病變。術(shù)前評估患者心肺功能并完成相關(guān)檢驗(yàn)檢查，所有老年患者均能耐受手術(shù)治療。LC組32例，其中男14人，女18人，年齡70～82歲；OC組31例，其中男15人，女16人，年齡70～85歲。根據(jù)患者膽囊直徑、膽囊壁厚、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及臨床癥狀評估患者疾病的嚴(yán)重程度，兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、疾病嚴(yán)重程度、合并癥等方面無顯著差異（P>0.05），病例資料具有可比性（表2）。

表1 兩組患者術(shù)前合并癥比較（例）Tab1 Com parison of preoperation com plicationsbetween two groups（case）

表2 兩組患者臨床資料比較Tab2 Comparison of clinical inform ation between two groups

1.2 治療方法

1.2.1 OC組 靜脈或靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒，選取患者上腹正中或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切開腹壁進(jìn)入腹腔，暴露膽總管及膽囊三角，分離膽囊動脈與膽囊管，依次結(jié)扎，切除膽囊，粘連嚴(yán)重者可逆行切除膽囊，沖洗腹腔，根據(jù)患者情況決定是否放置腹腔引流管。本組患者有21例放置了腹腔引流管，術(shù)后均成功拔除。

1.2.2 LC組 靜脈或靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒，用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，氣腹壓力控制在10～12mmHg。手術(shù)采用三孔法，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。若有膽囊周圍粘連患者應(yīng)先從壺腹部對膽囊管進(jìn)行分離粘連，注意與膽總管接近處分離適當(dāng)減少，以免損傷膽總管。另外，在膽囊切除前，充分暴露膽囊三角部位，在離斷膽囊管前一定要清晰顯露膽囊管、肝總管以及膽總管，只有在辨認(rèn)上述三管的基礎(chǔ)上才可結(jié)扎、離斷膽囊管，原則是寧傷膽囊、不傷膽管。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽管損傷（如膽總管橫斷），則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可試行膽總管端端吻合，并留置T管，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。膽囊管和動脈近端使用兩道鈦夾，動脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾。將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，決定是否放置腹腔引流管。本組所有患者均成功進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹患者，所有患者均未放置引流管，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與OC組比較，LC組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，抗生素應(yīng)用時(shí)間更短，腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表 3、4。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（）Tab3 Com parison of intra-operation conditionsbetween two groups（）

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（）Tab3 Com parison of intra-operation conditionsbetween two groups（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL OC 組 31 91.7±15.5 161.6±60.4 LC 組 32 51.2±16.5 48.4±22.7 t 10.069 9.895 P<0.05 <0.05

表4 兩組患者術(shù)后情況比較（，d）Tab4 Com parison of postoperation conditionsbetween two groups（，d）

表4 兩組患者術(shù)后情況比較（，d）Tab4 Com parison of postoperation conditionsbetween two groups（，d）

組別 n 抗生素應(yīng)用時(shí)間OC 組 31 6.6±1.8 LC 組 32 3.0±1.2 t 9.554 P<0.05腸道功能恢復(fù)時(shí)間3.3±0.8 2.0±0.7 6.514<0.05術(shù)后住院天數(shù)10.4±2.9 4.3±1.7 10.228<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 在OC組中，共有9位患者出現(xiàn)并發(fā)癥；在LC組中未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。兩組患者單個并發(fā)癥之間相比沒有明顯差異性。與OC組相比，LC組患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）Tab5 Com parison of postoperation com plication ratesbetween two groups（case）

2.3 手術(shù)安全性分析 兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例；OC組中有5例病人因術(shù)后暫時(shí)不能脫離呼吸機(jī)，送入ICU病房；LC組患者術(shù)后均直接回外科病房。所有患者均成功完成了手術(shù)，LC組中沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的患者。

3 討論

3.1 高齡患者膽囊病變的臨床特征及術(shù)前安全性評估 老年患者體質(zhì)差，免疫功能低下，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際病理改變輕。本組2例膽囊壞疽、1例急性化膿性膽囊炎患者的體溫均未超過39℃；由于膽囊動脈多為終末支，急性炎癥時(shí)病變進(jìn)展快，易發(fā)生血栓，引起膽囊缺血壞死，臨床上常出現(xiàn)膽囊壞疽，甚至穿孔；老年患者多伴有心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎病變及糖尿病等老年性疾病，全身器官儲備能力、應(yīng)激能力、機(jī)體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差，對手術(shù)打擊的耐受力差，本組病例中有的患者伴有一種或多種內(nèi)科疾病，應(yīng)高度重視患者合并疾病的診斷及處理。老年人心肺功能降低，增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，因此對高齡患者進(jìn)行術(shù)前安全評估是必要的。術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行全面體格檢查，并進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，比如B超、心臟彩超、呼吸功能檢測等，全面評估術(shù)前老年患者的重要臟器功能，特別是心肺腎肝等重要臟器功能。對存在的合并癥進(jìn)行積極規(guī)范的治療。本研究納入的患者均進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)安全性評估，對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外事件都制定了相應(yīng)的預(yù)案，且兩組患者術(shù)前的臨床癥狀及身體條件沒有明顯的差異性。

3.2 高齡患者腹腔鏡和開腹手術(shù)方式的選擇 高齡急性膽囊炎的患者，對手術(shù)打擊的耐受性較差，選擇OC還是LC，應(yīng)該結(jié)合每一位患者的具體情況選擇手術(shù)方案。對于膽囊急性炎癥少于72 h，不合并嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有腹部手術(shù)史的患者可以選擇LC方案。對于心臟代償功能Ⅲ級以上或合并有嚴(yán)重心律失常，半年內(nèi)有心衰、心梗史的患者；中度以上通氣功能障礙的患者；肝硬化合并有門脈高壓的患者；嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；彌漫性腹膜炎伴腸梗阻以及腹腔嚴(yán)重粘連的患者，應(yīng)予藥物保守治療調(diào)整患者全身情況，或選擇開腹手術(shù)。

3.3 高齡患者LC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 膽囊切除術(shù)是治療單純結(jié)石性膽囊炎最常用的方法，隨著LC技術(shù)日趨成熟，LC正逐步取代OC成為眾多患者的首選。急性膽囊炎已不認(rèn)為是LC的禁忌證，但是對于手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上仍存在爭議。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究表明，與應(yīng)用抗生素保守治療而推遲行膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者相比，早期行膽囊切除術(shù)擁有更少的并發(fā)癥，能明顯縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[10-11]。所以，對沒有禁忌證的高齡急性膽囊炎病人，采取LC手術(shù)治療是可行的，并應(yīng)爭取早期手術(shù)治療[12]。本研究中，LC組患者均在72h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)。

3.4 高齡急性膽囊炎患者術(shù)后管理 高齡患者一般伴有重要生理器官功能衰退，心肺功能較差，其應(yīng)激代償修復(fù)愈合等能力均降低，且手術(shù)本身亦是一種打擊，因此應(yīng)加強(qiáng)對高齡患者的術(shù)后管理。除密切監(jiān)測生命體征外，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治龅?；因感染病灶已切除，LC組48 h內(nèi)停用抗菌藥物者占36.8%。膽道手術(shù)不同于胃腸道手術(shù)，術(shù)后應(yīng)鼓勵盡早進(jìn)食，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)；本研究中，LC組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比OC組明顯縮短，平均在術(shù)后48 h內(nèi)就能恢復(fù)。術(shù)后對呼吸、循環(huán)等不穩(wěn)定的患者送ICU過渡，本研究中OC組共有5例病人術(shù)后送入ICU過渡，LC組患者術(shù)后均直接返回外科病房。LC組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽管損傷、膽瘺、傷口感染等并發(fā)癥；OC組中總共有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯高于LC組，其中包括切口感染4例，膽管損傷2例，膈下膿腫1例，腹腔積液1例，膽瘺1例。由此可知，LC組的術(shù)后并發(fā)癥比OC組少，且具有顯著差異性。

本研究表明，LC組的手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于OC組，LC組的術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口更小，腸道功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。LC治療患有急性膽囊炎的老年患者是安全有效的[13]。對于容易發(fā)生膽囊分離困難、結(jié)構(gòu)異常以及解剖不清的患者，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除方案是重要的補(bǔ)充部分。對于術(shù)中出現(xiàn)難以控制大出血的情況，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是腔鏡手術(shù)的后盾。同時(shí)，我們也應(yīng)認(rèn)識到，高齡患者的合并癥可能會增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。

總之，年齡>70歲的高齡膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，及時(shí)行LC治療比OC治療具有更好的臨床效果，是安全可靠值得臨床推廣應(yīng)用的理想方法。

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