心房顫動(dòng)患者右心結(jié)構(gòu)及壓力變化研究

劉穎嫻 方理剛 陳未 高鵬 程中偉 王佳麗 方全

心房顫動(dòng)患者右心結(jié)構(gòu)及壓力變化研究

劉穎嫻 方理剛 陳未 高鵬 程中偉 王佳麗 方全

目的 回顧性分析心房顫動(dòng)（AF）患者右心結(jié)構(gòu)及壓力的變化，并分析右心功能不全的危險(xiǎn)因素。方法 序貫收集2011年5月至2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科確診AF的患者291例。所有入選對(duì)象左心收縮功能正常，并除外冠心病、心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及慢性肺病患者。記錄患者基本資料、基礎(chǔ)疾病、AF癥狀（EHRA評(píng)級(jí)）、體質(zhì)指數(shù)、血生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)。分析AF伴或不伴右心室收縮壓升高、伴或不伴右心增大患者的臨床資料。結(jié)果 與右心室收縮壓＜30 mmHg的AF患者比較，右心室收縮壓≥30 mmHg的AF患者合并糖尿病、高血壓、EHRA＞I級(jí)的比例較高（22.9%比13.2%，67.1%比49.0%，37.1%比19.2%，均為P＜0.05），左心房?jī)?nèi)徑相對(duì)較大［（44.0±6.8）mm比（40.5±5.4）mm，P＜0.01］；右心房增大與右心房正常的AF患者在右心室收縮壓［（33.8±10.1）mmHg比（27.6±9.2）mmHg］、下腔靜脈內(nèi)徑［（16.2 ±2.8）mm比（14.6±2.3）mm］、左心房?jī)?nèi)徑［（45.4±5.6）mm比（39.1±5.3）mm］、右心室內(nèi)徑［（25.7±5.4）mm比（22.1±4.5）mm］、靜息心率［（82.2±17.4）次/min比（77.2±15.7）次/min］，以及CHADS2評(píng)分［（1.5±1.2）分比（1.1±1.1）分］、CHADS2-VASc評(píng)分［（2.6±1.5）分比（2.0± 1.6）分］上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05），且右心房增大的AF患者EHRA＞Ⅰ級(jí)比例較高（34.5%比20.7%，P＜0.05）；右心室增大與右心室內(nèi)徑正常的AF患者下腔靜脈內(nèi)徑［（16.8± 3.7）mm比（15.2±2.3）mm］、左心房?jī)?nèi)徑［（47.7±8.1）mm比（40.9±5.1）mm］、左心室射血分?jǐn)?shù)（65.0%±8.5%比62.9%±7.1%）以及高血壓比例（74.1%比54.0%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05）；左心房?jī)?nèi)徑與右心室收縮壓（RR=0.481）、右心室內(nèi)徑（RR=0.34）、右心房?jī)?nèi)徑（RR=0.544）均呈顯著正相關(guān)（均為P＜0.01）。結(jié)論 存在糖尿病、高血壓，EHRA評(píng)分＞Ⅰ級(jí)，已出現(xiàn)左心房增大及體循環(huán)容量負(fù)荷高（下腔靜脈相對(duì)較寬）的AF患者更易出現(xiàn)右心功能不全征象。左心房?jī)?nèi)徑增加可能是AF合并右心功能不全的有力證據(jù)。CHADS2/CHADS2-VASC評(píng)分較高、心室率偏快的AF患者應(yīng)積極進(jìn)行右心功能及結(jié)構(gòu)評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)右心功能不全。

心房顫動(dòng)； 心室功能障礙，右； 超聲心動(dòng)描記術(shù)

大量研究和臨床實(shí)踐表明，心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）可導(dǎo)致左心衰竭，包括收縮性心力衰竭及舒張性心力衰竭［1］，也可引起左心房、左心室增大。但臨床上也可觀察到一些慢性AF患者最終出現(xiàn)右心增大及嚴(yán)重右心衰竭的結(jié)局，影響患者預(yù)后。目前對(duì)AF患者右心功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的研究甚少，本研究探討AF患者右心結(jié)構(gòu)及壓力變化，及其可能的危險(xiǎn)因素，以期更好地了解AF引起的不良后果，為制定AF患者治療策略、判斷預(yù)后提供有意義的依據(jù)。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

序貫納入2011年5月至2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診或住院，經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為AF的患者291例。AF定義及分型參考2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的AF指南，根據(jù)以下心電圖特征診斷AF：（1）絕對(duì)不規(guī)則的RR間期；（2）未見(jiàn)明顯的P波，部分導(dǎo)聯(lián)有比較明顯的規(guī)則的心房電活動(dòng)，常出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)；（3）兩次心房激動(dòng)間期不規(guī)則且＜200 ms。所有入選對(duì)象經(jīng)M型超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥45%；若超聲檢查時(shí)同步心電圖顯示為AF律則LVEF取5個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

排除標(biāo)準(zhǔn)：LVEF＜45%、器質(zhì)性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病及各種結(jié)締組織疾病等。

1.2臨床資料及生化指標(biāo)采集

收集以下信息：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、靜息心率、收縮壓、舒張壓、糖尿病史、血脂異常、既往心力衰竭住院史。采用2012年歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）評(píng)分對(duì)AF相關(guān)癥狀進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)：輕度癥狀、正常日?；顒?dòng)不受影響；Ⅲ：輕度癥狀、正常日?；顒?dòng)受限；Ⅳ：致殘癥狀、不能進(jìn)行正常的日常活動(dòng)。同時(shí)計(jì)算CHADS2及CHADS2-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)：充血性心力衰竭（C）、高血壓（H）、糖尿?。―）、血管病變（V：心肌梗死、周?chē)懿『蛣?dòng)脈斑塊病史）、年齡（A）65～74歲和女性（Sc）分別為1分，年齡（A）≥75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞（S）分別為2分。所有入選對(duì)象均在空腹12 h后采肘靜脈血測(cè)定下列指標(biāo)：血肌酐、血尿素、血紅蛋白、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I。

1.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

所有超聲心動(dòng)圖均由有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師完成，采用儀器為GE公司vivid 7超聲心動(dòng)圖儀及其軟件系統(tǒng)。測(cè)量收縮末期右心房上下徑（right atrial diammeter，RAD），舒張末期右心室橫徑（right ventricular diammeter，RVD）；左心房前后徑（left atrial diammeter，LAD），左心室舒張末期前后徑（left ventricular diammeter，LVD），下腔靜脈內(nèi)徑（inferior vena diameter，IVD），三尖瓣反流速度（tricuspid regurgitation，TR）。在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面采用M型超聲測(cè)量LVEF。右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）通過(guò)三尖瓣反流速度（V，m/s）及右心房壓估算而來(lái)：RVSP=4×V2+右心房壓［2］。右心房壓估測(cè)根據(jù)2010成人右心超聲心動(dòng)圖指南推薦：IVD≤21 mm且吸氣塌陷率＞50%為右心房壓正常，即3 mmHg；IVD＞21 mm且吸氣塌陷率＜50%為右心房壓升高，即15 mmHg；不適合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)右心房壓估為8 mmHg［2］。左心房、右心房、右心室、左心室和IVD增大界值分別為40、50、40、55和21 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1AF患者RVSP的影響因素

以RVSP是否≥30 mmHg分組，RVSP較高者比例為48.5%（141/291），且合并糖尿?。?2.9%比13.2%）及高血壓（67.1%比49%）患者比例、EHRA評(píng)分＞Ⅰ級(jí)患者比例（37.1%比19.2%）及LAD［（44.0±6.8）mm比（40.5±5.4）mm］顯著高于RVSP正常者（均為P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　不同RVSP的AF患者臨床資料

2.2AF患者右心房大小的影響因素

以右心房上下徑是否≥50 mm進(jìn)行分組，右心房增大患者所占比例為48.1%，右心房增大組RVSP［（33.8±10.1）mmHg比（27.6±9.2）mmHg］、IVD［（16.2±2.8）mm比（14.6±2.3）mm］、LAD［（45.4±5.6）mm比（39.1±5.3）mm］、RVD［（25.7±5.4）mm比（22.1±4.5）mm］、心率［（82.2±17.4）次/min比（77.2±15.7）次/min］，以及CHADS2評(píng)分（1.5±1.2比1.1±1.1）、CHADS2-VASc（2.6±1.5比2.0±1.6）、EHRA評(píng)分＞Ⅰ級(jí)患者比例（34.5%比20.7%）均高于右心房?jī)?nèi)徑正常組（均為P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　正常右心房及右心房增大的AF患者臨床特點(diǎn)比較

2.3AF患者右心室大小的影響因素

以右心室舒張末橫徑是否≥40 mm進(jìn)行分組，右心室增大的AF患者與右心室內(nèi)徑正常者兩組間IVD［（16.8±3.7）mm比（15.2±2.3）mm］、LAD［（47.7 ±8.1）mm比（40.9±5.1）mm］及LVEF（65.0%± 8.5%比62.9%±7.1%）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓患者比例（74.1%比54.0%）差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05）。提示IVD增寬、LAD增大及較低的LVEF者可能更易存在右心室增大（表3）。

2.4AF患者LAD與右心參數(shù)相關(guān)性

291例AF患者根據(jù)RVSP、RAD、RVD不同進(jìn)行分組，兩組間LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將LAD與各臨床及超聲參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)LAD與RVSP（RR=0.481）、RAD（RR=0.544）、RVD（RR= 0.340）均呈顯著正相關(guān)（均為P＜0.05），見(jiàn)圖1。2.5 AF患者不同右心內(nèi)徑LAD差異

若以右心房、右心室是否增大將所有AF患者分為四組（右心房右心室內(nèi)徑正常，右心房大右心室正常，右心室大右心房正常，右心房右心室均增大），則組間LAD大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步亞組分析中，AF患者無(wú)論右心室內(nèi)徑是否擴(kuò)大，右心房擴(kuò)大的患者左心房均相對(duì)較大；而僅在右心房擴(kuò)大的AF患者中，RVD增加的患者LAD相對(duì)更高；右心房?jī)?nèi)徑正常的AF患者無(wú)論右心室大小，LAD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖1　AF患者左心房?jī)?nèi)徑與右心參數(shù)的相關(guān)性（Pearson二元相關(guān)性分析）

圖2　根據(jù)右心房、右心室大小進(jìn)行分組時(shí)患者左心房?jī)?nèi)徑的差異

表3　不同右心室內(nèi)徑的AF患者臨床資料比較

3　討論

心力衰竭是AF最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，而AF會(huì)導(dǎo)致原有心力衰竭進(jìn)一步惡化。AF與左心功能的研究已較多，AF會(huì)引起左心增大和左心室收縮功能及舒張功能降低，導(dǎo)致心力衰竭［3-4］。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于AF患者右心功能改變關(guān)注較少，相關(guān)研究甚少，尤其在左心收縮功能正常的AF患者中，右心功能如何變化尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究首次分析了較大樣本量的無(wú)明確器質(zhì)性心臟病的AF患者的右心結(jié)構(gòu)及功能變化，結(jié)果表明高達(dá)48.5%的患者右心室收縮壓偏高，51.2%的患者合并右心（右心房或右心室）擴(kuò)大，提示許多AF患者在出現(xiàn)左心功能不全之前可能已存在右心結(jié)構(gòu)異常。

既往研究表明，AF可能導(dǎo)致肺高壓患者心功能尤其是右心功能下降。Rottlaender等［5］的研究中，在非左心衰所致的肺高壓及原發(fā)性肺高壓患者，合并AF者較竇律者平均右心房壓、右心房容積、NYHA心功能分級(jí)、右心收縮功能、6 min步行距離、腎功能分級(jí)均顯著受損，而NT-proBNP水平則顯著增高；提示肺高壓患者合并AF時(shí)臨床表現(xiàn)可能更為明顯，AF可能與右心房壓增加導(dǎo)致的右心房擴(kuò)張有關(guān)。

此外，AF是無(wú)肺動(dòng)脈高壓患者嚴(yán)重TR的原因之一。Girard等［6］、Marui等［7］和Jonathan［8］先后分別報(bào)道了5例左心收縮功能正常的慢性AF患者，均未合并肺動(dòng)脈高壓，卻存在嚴(yán)重的孤立性TR、三尖瓣環(huán)擴(kuò)張及反復(fù)發(fā)作的右心衰竭。5例患者經(jīng)過(guò)三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后心力衰竭癥狀均得以緩解。值得重視的是，這5例患者均合并慢性AF，由于沒(méi)有其他可追溯病因，推測(cè)慢性AF導(dǎo)致的右心容積擴(kuò)大、右心室壓力超負(fù)荷、右心重構(gòu)，繼發(fā)性三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，可能是上述患者重度TR、反復(fù)右心衰竭最佳藥物治療仍效果欠佳的原因。

右心衰竭患者中TR及肺動(dòng)脈高壓較為常見(jiàn)，鑒于AF可引起嚴(yán)重TR，以及AF與平均右心房壓、右心房容積增加及右心收縮功能惡化相關(guān)，提示AF可能參與右心功能不全的進(jìn)展。本研究分析了左心收縮功能正常AF患者的右心結(jié)構(gòu)及壓力變化，對(duì)AF如何影響右心系統(tǒng)進(jìn)行了初步探討，發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)徑受靜息心率、CHADS2評(píng)分、CHADS2-VASc評(píng)分影響；而中重度TR、相對(duì)較高的RVSP、右心室擴(kuò)大等提示右心功能不全和結(jié)構(gòu)改變的征象更易出現(xiàn)于下列AF患者中：存在糖尿病、高血壓，存在AF臨床癥狀（EHRA評(píng)分＞Ⅰ級(jí)），AF病程較長(zhǎng)（已出現(xiàn)左心房增大）及體循環(huán)容量負(fù)荷大（下腔靜脈相對(duì)較寬）；這表明合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病、AF病程及體循環(huán)容量對(duì)AF相關(guān)的右心功能及功能改變可能有一定提示意義，存在上述異常狀況的AF患者應(yīng)積極進(jìn)行右心功能的系統(tǒng)評(píng)估。

此外值得重視的是，左心房?jī)?nèi)徑與TR、RVSP、RVD及RAD等反映右心功能及結(jié)構(gòu)變化的參數(shù)均呈正相關(guān)。慢性AF患者中左心房增大較為常見(jiàn)，這類(lèi)患者往往合并左心房壓力及容積增高。由于肺循環(huán)回流阻力增加，導(dǎo)致肺靜脈壓增加，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺水腫，升高肺動(dòng)脈壓最終增加RV后負(fù)荷，長(zhǎng)期高負(fù)荷狀態(tài)引起RVSP升高，RV重構(gòu)和擴(kuò)大。故左心房?jī)?nèi)徑增加可能是AF合并右心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)因素或線索。亞組分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，右心房增大的AF患者左心房也相對(duì)較大，且合并右心室擴(kuò)大時(shí)左心房擴(kuò)大更為明顯；而右心房?jī)?nèi)徑正常的AF患者無(wú)論右心室大小，LAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LAD與RAD相關(guān)性最強(qiáng)，與RVD相關(guān)性弱。這提示AF患者中右心房重構(gòu)可能較右心室重構(gòu)更早，表明AF引起心臟結(jié)構(gòu)改變以雙心房增大更早和更明顯。

AF患者快速心率、頻發(fā)室性期前收縮會(huì)降低心肌順應(yīng)性，導(dǎo)致充盈時(shí)間縮短及心功能不全惡化，嚴(yán)重時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?］。AF患者右心房增大常見(jiàn)，右心房、右心室收縮不同步，也是影響右心室收縮功能的重要因素［10］。綜上，即使剔除左心室舒張功能不全及左心室收縮性心力衰竭的影響，AF患者仍存在右心功能不全的病理生理基礎(chǔ)。

本研究?jī)H對(duì)入選的AF患者右心結(jié)構(gòu)進(jìn)行了初期探討，所測(cè)量參數(shù)并不能客觀全面地反映右心功能變化，下一步還需根據(jù)指南采用右心室面積變化分?jǐn)?shù)、脈沖多普勒瓣環(huán)位置收縮期峰值速度、三尖瓣環(huán)平面收縮位移等指標(biāo)進(jìn)一步優(yōu)化右心室收縮功能評(píng)價(jià)。此外本研究為橫斷面研究，尚不能了解改善心臟重構(gòu)等治療干預(yù)對(duì)AF患者右心功能的影響；我們將密切隨訪入選患者治療方案及右心功能的變化。

存在糖尿病、高血壓，EHRA評(píng)分＞I級(jí)，已出現(xiàn)左心房增大及體循環(huán)容量負(fù)荷高的AF患者更易出現(xiàn)右心功能不全的征象。左心房?jī)?nèi)徑增加可能是AF合并右心功能不全的有力證據(jù)。CHADS2/ CHADS2-VASC評(píng)分較高、心室率偏快的AF患者應(yīng)積極進(jìn)行右心功能及結(jié)構(gòu)評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)右心功能不全。

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Structure and pressure modifications of right heart in patients with atrial fibrillation

Liu Yingxian，F(xiàn)ang Ligang，Chen Wei，Gao Peng，Cheng Zhongwei，Wang Jiali，F(xiàn)ang Quan.Department of Cardiology，Peiking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Quan，Email：quanfangxjn2013@163.com

Objective Background and purpose It is unknown about the right heart function in patients of atrial fibrillation（AF）with normal left ventricular systolic function.We explored structure datas of right heart and possible risk factors in patients with AF.Methods A total of 291 patients with definite diagnosis of AF were involved from May 2011 to May 2013 in PUMC hospital，with left ventricular ejection factor＞45%，recording their clinical and echocardiographic datas.Results The prevalences of diabetic mellitus，hypertension andEHRA score＞Ⅰwere higher in AF patients with right ventricular systolic pressure（RVSP）≥30 mmHg than＜30 mmHg（22.9%vs.13.2%，67.1%vs.49.0%，37.1%vs. 19.2%，P＜0.05，respectively）；and AF patients with RVSP≥30 mmHg had larger left atrial diameter than RVSP normal subgroup［（44.0±6.8）mm vs.（40.5±5.4）mm，P＜0.05］.There were significantdifferences on RVSP［（33.8±10.1）mmHg vs.（27.6±9.2）mmHg］，inferior vena cava diameter［（16.2 ±2.8）mm vs.（14.6±2.3）mm］，left atrial diameter［（45.4±5.6）mm vs.（39.1±5.3）mm］，right ventricular diameter［（25.7±5.4）mm vs.（22.1±4.5）mm］，resting heart rate［（82.2±17.4）次/min vs.（77.2±15.7）次/min］，CHAD-S2 scores（1.5±1.2 vs.1.1±1.1），CHADS2-VASc scores（2.6± 1.5 vs.2.0±1.6）and percentage of EHRA score＞Ⅰ（34.5%vs.20.7%）between AF patients with enlarged right atrium and normal size（P＜0.05，respectively）.AF patients with right ventricular enlargement had elevating inferior vena cava diameter［（16.8±3.7）mm vs.（15.2±2.3）mm］，left atrial diameter［（47.7±8.1）mm vs.（40.9±5.1）mm］，percentage of hypertension（74.1%vs.54.0%）significantly；and have decreased left ventricular ejection factor（65.0%±8.5%vs.62.9%±7.1%）obviously.Left atrial diameter was correlated positively with right ventricular systolic pressure（RR= 0.481），right ventricular diameter（RR=0.34），and right atrial diameter（RR=0.544，P＜0.01，respectively）.Conclusions When accompanying with hypertension，diabetic mellitus，EHRA score＞Ⅰ，larger volume of the systemic circulation and chronic history（occurrence of left atrial enlargement），AF patients are more prone to suffer from elevating right ventricular systolic pressure and right ventricular enlargement.Left atrial enlargement might be a strong evidence of right ventricular dysfunction in AF patients.

Atrial fibrillation； Ventricular dysfunction，right； Echocardiography

2014-10-13）

（本文編輯：譚瀟）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.008

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

方全，電子信箱：quanfangxjn2013@163.com