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    第39例:臨床表現(xiàn)胸悶、暈厥、氣促

    2015-10-22 09:08:06楊靜方理剛沈珠軍方全
    中國(guó)心血管雜志 2015年1期

    楊靜 方理剛 沈珠軍 方全

    .疑難病例分析.

    第39例:臨床表現(xiàn)胸悶、暈厥、氣促

    楊靜 方理剛 沈珠軍 方全

    沙利度胺; 心肌梗死; 肺栓塞; 血栓形成

    患者男性,53歲。因“胸悶1 d,加重14 h,暈厥1次”于2014年2月12日入院?;颊哂?014年2月11日晚9時(shí)左右如往常服藥,后出現(xiàn)胸悶,伴右臂、背部酸痛,次日癥狀加重,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為早餐,并于12日上午10時(shí)左右室內(nèi)行走時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失倒地,數(shù)分鐘后意識(shí)自行恢復(fù),無(wú)二便失禁,蘇醒后仍感胸悶伴頭暈、乏力。于12日晚8時(shí)至我院急診,血壓96/61 mmHg,心電圖示竇性心律,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),心室率41次/ min,Ⅰ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.4 mV,V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1);心肌酶學(xué):肌酸激酶(CK)960 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)59.8 μg/L,肌鈣蛋白I(cTnI)35.018 μg/L,N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)2 711 pg/ml,血肌酐110 μmol/L,尿素氮9.21 mmol/L,纖維蛋白原4.48 g/L,D-二聚體2.67 mg/L;動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3 L/min):pH 7.385,二氧化碳分壓(PaCO2)29.0 mmHg,氧分壓(PaO2)64.5 mmHg,碳酸氫根(HCO3-)17.0 mmol/L,氧飽和度(SpO2)92%,乳酸3.6 mmol/L。診斷急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死,行臨時(shí)起搏器植入和急診冠狀動(dòng)脈造影:術(shù)中見(jiàn)前降支中段及右冠狀動(dòng)脈近中段散在斑塊,未見(jiàn)明顯狹窄與血栓影,為進(jìn)一步診治收入病房。既往史:2013年11月在我院診斷神經(jīng)性皮炎,規(guī)律用藥,2013年11月19日加用沙利度胺25 mg,2次/d,并于2014年1月20日加至50 mg,2次/d。高脂血癥4年,不規(guī)律服用辛伐他汀。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。吸煙3~5支/d,10余年,偶飲酒,已戒煙戒酒4個(gè)月。父母均因“高血壓、腦血管意外”去世。2013年11月20日我院皮膚科住院期間心電圖正常。否認(rèn)近期上呼吸道感染及發(fā)熱病史。查體:血壓:120/71 mmHg,呼吸20次/min,SpO297%(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min),體質(zhì)指數(shù)30.1 kg/m2。雙肺未聞及干濕啰音,心率60次/min(臨時(shí)起搏器),心音偏低,未聞及雜音,雙下肢可見(jiàn)陳舊皮疹及色素沉著,無(wú)水腫。

    分析 根據(jù)患者心電圖、心肌酶結(jié)果,心律失常、急性心肌壞死診斷明確?;颊邽橹心昴行?,有高脂血癥、吸煙高危因素,診斷首先應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死。但患者急診冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄和血栓影,急性心肌梗死的診斷是否成立?是否冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自溶或冠狀動(dòng)脈痙攣?Ⅲ度AVB多見(jiàn)于下后壁心肌梗死,如見(jiàn)于前壁心肌梗死多是血管?chē)?yán)重病變,和患者造影結(jié)果不符。鑒別診斷主要考慮急性病毒性心肌炎以及心尖氣球樣變綜合征,心肌炎也可以表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常、心肌壞死,部分患者可以無(wú)明確的病毒感染病史,心電圖也可以類(lèi)似急性心肌梗死的表現(xiàn),但一般在抬高的ST回落至基線(xiàn)后才出現(xiàn)T波倒置,與本例不符,可進(jìn)一步完善病毒感染指標(biāo)的篩查、觀察心肌酶和心電圖的動(dòng)態(tài)變化以及進(jìn)一步的影像學(xué)檢查明確。心尖氣球樣變綜合征發(fā)病前多有應(yīng)激情況,心肌酶一般輕度升高,而本患者cTnI升高較明顯,可進(jìn)一步觀察超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)異常及恢復(fù)情況。患者合并低氧血癥,主要考慮心功能不全,查胸片和超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步明確心功能情況。治療方面主要為對(duì)癥支持治療,繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗栓,阿托伐他汀調(diào)脂治療。因不能除外病毒性心肌炎合并Ⅲ度AVB,入院第2天靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松300 mg,1次/d。因文獻(xiàn)報(bào)道沙利度胺有引起靜脈血栓的可能,入院后停用。

    入院后監(jiān)測(cè)心電圖和心肌酶(表1)的動(dòng)態(tài)變化,抬高的ST段逐漸回落,心肌酶cTnI于發(fā)病后24 h達(dá)峰50.83 μg/ L,BNP 183ng/L,血脂:總膽固醇3.76 mmol/L,三酰甘油1.56 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.99 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2.23 mmol/L。病毒感染指標(biāo):CMV-DNA、CMVPP65、EBV-DNA、TORCH5項(xiàng)均陰性。床旁胸片提示左肺透過(guò)度減低,雙肺門(mén)影粗,心界大,床旁超聲心動(dòng)圖提示心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減低,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)53%,患者吸氧流量提高,間斷利尿治療。入院第3天,2月14日凌晨4時(shí)54分患者突發(fā)意識(shí)喪失,心電監(jiān)護(hù)提示間斷臨時(shí)起搏器起搏不良,心室顫動(dòng),予電除顫并重置起搏器后恢復(fù)起搏心律,患者意識(shí)恢復(fù),查血鉀4.6 mmol/L,但出現(xiàn)持續(xù)低氧,需儲(chǔ)氧面罩吸氧維持,疑診肺栓塞,查D-二聚體3.06 mg/L,急診行CTPA檢查(圖2):左上肺前段、右下肺基底段肺栓塞,雙側(cè)少量胸腔積液;急診床旁超聲心動(dòng)圖提示右心室收縮功能減低,下腔靜脈吸氣變化率小于50%,余同前。加用低分子肝素足量抗凝并逐漸過(guò)渡至華法林鈉抗凝。

    圖1 急診心電圖(2014年2月12日);圖2 急診肺動(dòng)脈CT血管造影(2014年2月12日)示肺栓塞(箭頭所示)

    表1 心肌酶動(dòng)態(tài)變化

    分析 患者入院后心肌酶的演變符合急性心肌梗死的變化規(guī)律。患者住院過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)低氧,D-二聚體升高,CTPA提示肺栓塞,超聲示右心室收縮功能下降,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷明確?;颊叽嬖诩毙苑嗡ㄈ托募」K?,從一元論解釋?zhuān)颊唧w內(nèi)可能存在高凝傾向,考慮冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈均出現(xiàn)急性血栓形成,但心肌梗死和肺栓塞本身不好解釋Ⅲ°AVB。需進(jìn)一步進(jìn)行血液高凝方面指標(biāo)的篩查。是否沙利度胺與本患者的臨床表現(xiàn)有關(guān)呢?

    經(jīng)過(guò)上述治療后,患者癥狀緩解,吸氧條件逐漸改善,2月25日開(kāi)始可在室內(nèi)輕微活動(dòng);心律失常也逐漸好轉(zhuǎn),于2月16日夜間開(kāi)始間斷恢復(fù)竇性心律,停用琥珀酸氫化可的松,至2月18日完全恢復(fù)竇性心律,拔出臨時(shí)起搏器,2月19日RBBB消失。查腫瘤標(biāo)記物陰性,免疫指標(biāo):抗核抗體19項(xiàng)、抗磷脂抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕因子及狼瘡抗凝物等均陰性;易栓癥方面查蛋白S、蛋白C、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、APC抵抗等均為陰性。胸腹盆CT陰性。雙下肢深靜脈超聲陰性。心肌核磁共振成像(MRI):左心室心尖部、左心室前壁心肌變薄伴心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化,符合陳舊心肌梗死改變。靜息心肌核素:左心室增大,左心室前壁中部心肌血流灌注減低;動(dòng)態(tài)心電圖(Holter):竇性心律,室性期前收縮88次,成對(duì)室性期前收縮1次,房性期前收縮1 900,成對(duì)房性期前收縮22對(duì),房性心動(dòng)過(guò)速2陣。

    分析 結(jié)合心肌酶的演變和心臟超聲、MRI及心肌核素等各種影像學(xué)結(jié)果,患者急性心肌梗死的診斷明確,此后又出現(xiàn)急性肺栓塞,原因考慮為急性血栓形成。冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)血栓影考慮血栓自溶可能?;颊吒黜?xiàng)檢查未見(jiàn)常見(jiàn)的高凝因素,需考慮治療神經(jīng)性皮炎的藥物沙利度胺相關(guān)不良反應(yīng)。沙利度胺具有免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤壞死因子-α、抗炎及抗血管增生的作用,應(yīng)用于腫瘤、免疫疾病等多種疾病,文獻(xiàn)報(bào)道沙利度胺單藥相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率1%~5%,與地塞米松或其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)肺栓塞和靜脈血栓發(fā)生率增至30%,沙利度胺相關(guān)血栓事件一般發(fā)生在用藥后1周至3個(gè)月內(nèi),中位時(shí)間42.5 d,血栓部位以雙下肢深靜脈血栓最多見(jiàn),其次為肺栓塞和淺表靜脈血栓,與劑量相關(guān)。有少量報(bào)道此藥可引起動(dòng)脈血栓[1]、冠狀動(dòng)脈痙攣[2],也可以導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩(與β受體阻滯劑合用更明顯)、竇性停搏、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速[2]、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯[3]。

    隨診:經(jīng)抗凝及針對(duì)冠心病治療,患者病情穩(wěn)定,血氧明顯改善?;颊叱鲈汉笠?guī)律抗凝,門(mén)診隨診,可從事一般體力活動(dòng),復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治稣!?/p>

    本例表明多種心血管急癥可并存,臨床工作中應(yīng)警惕藥物相關(guān)的心血管不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

    [1]Scarpace SL,Hahn T,Roy H,et al.Arterial thrombosis in four patients treated with thalidomide[J].Leuk Lymphoma,2005,46:239-242.

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    [3]Hinterseer M,Becker A,K??b S,et al.Thalidomide-induced symptomatic third-degree atrioventricular block[J].Clin Res Cardiol,2006,95:474-476.

    Case 39:chest tightness,syncope and shortness of breath

    YangJing,F(xiàn)angLigang,ShenZhujun,F(xiàn)angQuan. Department ofCardiology,PekingUnionMedicalCollege Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China

    Fang Ligang,Email:fanglgpumch@ sina.com

    Thalidomide; Myocardial infarction;Pulmonary embolism; Thrombosis

    2014-12-02)

    (本文編輯:譚瀟)

    10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.015

    100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

    方理剛,電子信箱:fanglgpumch@sina.com

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