關(guān)于2014年美國(guó)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南更新的解讀與思考

韓芳 李雙 曹克剛

摘要：2014年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布了最新的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的二級(jí)預(yù)防指南，是繼2011年之后的再次更新和總結(jié)。本文就2014年指南中的一些主要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀與思考。

關(guān)鍵詞：腦卒中;短暫性腦缺血發(fā)作;二級(jí)預(yù)防;指南;解讀與思考

中圖分類號(hào)：R743R255文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.011

文章編號(hào)：16721349（2015）01002805

Interpretation of Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）

Han Fang，Li Shuang，Cao Kegang

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Corresponding Author：Cao kegang

Abstract：The American Heart Association（AHA）/American Stroke Association（ASA） recently released Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）.It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.

Key words：stroke;transient ischemic attack;secondary prevention;guideline;interpretation

2014年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)表了最新的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的二級(jí)預(yù)防指南，在2011版基礎(chǔ)上作了許多修訂，如補(bǔ)充了睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等腦卒中復(fù)發(fā)的普遍危險(xiǎn)因素[1，2]，增加營(yíng)養(yǎng)部分，刪除Fabry病等。新指南發(fā)布引起很大關(guān)注。本文主要針對(duì)指南更新的要點(diǎn)結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行解讀與思考，力求為臨床醫(yī)師提供腦卒中二級(jí)預(yù)防實(shí)用的循證建議。

1更新部分的要點(diǎn)解讀

1.1如何控制危險(xiǎn)因素

1.1.1調(diào)控血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)[3]。特別是近幾年，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，高血壓的患病率明顯增加。根據(jù)2010中國(guó)高血壓防治指南[3]，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mmHg，腦卒

中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。高血壓也是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此，治療高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施[4]。2014年指南采納了AHA的建議，對(duì)高血壓開始治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行了界定：對(duì)于既往有過缺血性卒中或TIA未經(jīng)治療的高血壓患者，血壓開始治療的時(shí)機(jī)是在最初發(fā)病的幾天后，收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)），但對(duì)于治療前SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的患者受益情況不確定（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）;高血壓繼續(xù)治療是針對(duì)經(jīng)過治療的此類高血壓患者，目的是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和其他血管性事件（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）。此外，2014版指南提出，血壓的下降目標(biāo)值雖然應(yīng)該個(gè)性化，但達(dá)到SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg是合理的（Ⅱa類;B級(jí)證據(jù)）。小皮層下卒中的二級(jí)預(yù)防研究[5]（SPS3）證實(shí)[5]，最近有過腔隙性腦梗死的患者，血壓目標(biāo)值SBP<130 mmHg是合理的（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。另外，新指南推薦進(jìn)行高血壓的管理，如生活方式的改變，作為高血壓綜合治療的一部分（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。

1.1.2防控血脂異常根據(jù)衛(wèi)生部《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》[6]，我國(guó)血脂異常者至少為2.5億，其中成年人患病率更高，且有逐年增加的趨勢(shì)，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）的達(dá)標(biāo)率更低，而LDLC升高是缺血性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7]。一項(xiàng)他汀類藥物結(jié)合其他預(yù)防措施的隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析得出結(jié)論[8]，他汀類能很好降低LDLC水平，LDLC每下降1 mmol/L，相當(dāng)于卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少21.1%，且他汀類藥物強(qiáng)烈降低LDLC，可顯著降低卒中復(fù)發(fā)和主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。新指南對(duì)此部分進(jìn)行修訂，并使之與《2013ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之膽固醇治療指南》的認(rèn)識(shí)一致[9]。新指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)LDLC的目標(biāo)值，他汀類藥物因其強(qiáng)化降脂作用被推薦用于減少缺血性卒中及TIA患者卒中及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些患者被認(rèn)為是起源于動(dòng)脈粥樣硬化和LDLC≥100 mg/dL，有或無(wú)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）證據(jù)（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)）。也可用來(lái)治療無(wú)ASCVD證據(jù)且LDLC<100 mg/dL的此類患者（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。如合并其他ASCVD，應(yīng)該根據(jù)2013年ACC/AHA指南進(jìn)行管理[9]，包括生活方式的改變、飲食及藥物治療建議（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）。

1.1.3改善糖代謝紊亂和糖尿?。―M）糖代謝紊亂包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病發(fā)病，它包括空腹血糖受損、糖耐量減低和糖化血紅蛋白（HbA1c）在5.7%～6.4%。在美國(guó)，2型糖尿病占成年人糖尿病發(fā)病的95%[10]，糖尿病已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生的威脅。

在我國(guó)，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，人民生活水平的提高，生活方式發(fā)生了重大變化，如高熱量飲食及久坐等，致我國(guó)糖尿病發(fā)病率迅猛增長(zhǎng)。2007年—2008年進(jìn)行的中國(guó)糖尿病和代謝紊亂的橫斷面研究得出結(jié)論，我國(guó)擁有世界上最多的糖尿病患者，包括大約9 240萬(wàn)成年糖尿病患者及1.482億成年糖尿病前期的患者[11]。上海高危糖尿病篩查項(xiàng)目也證實(shí)[12]，上海糖尿病患病率從2002年—2012年顯著增加，且糖尿病前期和糖尿病存在有多個(gè)危險(xiǎn)因素的人群中患病率較高。一項(xiàng)關(guān)于高齡腦卒中患者糖代謝異常對(duì)不良預(yù)后的影響研究結(jié)果證實(shí)[13]，高齡急性初發(fā)腦卒中患者中一半以上的患者符合糖代謝異常診斷，糖尿病及糖尿病前期均是腦卒中后預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

腦卒中是糖尿病患者的一個(gè)重要并發(fā)癥，糖尿病可使卒中的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5倍～3倍[1417]。新指南推薦，TIA或缺血性卒中后，所有患者應(yīng)通過檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查[18]。測(cè)試和時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該遵循臨床判斷，并且要認(rèn)識(shí)到急性疾病可能暫時(shí)擾亂血漿葡萄糖的檢測(cè)水平。一般而言，應(yīng)激狀態(tài)后HbA1c測(cè)量可能更準(zhǔn)確[19]。

1.1.4控制體重肥胖是指體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2，它是冠心病確定的危險(xiǎn)因素[20]，也可增加突發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，體重指數(shù)從20 kg/m2開始，每增加1 kg/m2，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5%[21]。來(lái)自俄羅斯的數(shù)據(jù)資料顯示[22]，到2050年，男性肥胖率預(yù)計(jì)將增至76%，冠心病和卒中的發(fā)生率將達(dá)到每10萬(wàn)人中12 723例。我國(guó)北京市成年男性肥胖人群流行病學(xué)調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示[23]，北京市35歲～60歲男性居民超重率及肥胖率分別為39.8%和21.0%，是偏高的。

關(guān)于肥胖，2014年指南推薦TIA或腦卒中患者通過測(cè)量體重指數(shù)進(jìn)行肥胖的篩查（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。盡管減肥對(duì)控制心血管風(fēng)險(xiǎn)有益[24]，但對(duì)于新發(fā)生的伴有肥胖的TIA或缺血性卒中患者的有用性還不確定（Ⅶb類;C級(jí)證據(jù)）。

1.1.5適當(dāng)增加體力活動(dòng)適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可以減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)[25，26]。AHA/ASA發(fā)表了給腦卒中幸存者的關(guān)于體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的建議[27]，其中包括體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該被納入腦卒中幸存者的管理中，強(qiáng)調(diào)低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)肌肉鍛煉，減少久坐的行為習(xí)慣等。關(guān)于這部分內(nèi)容，新指南推薦，對(duì)于愿意并且有能力增加體力活動(dòng)的患者，建議制定全面的計(jì)劃（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。

1.1.6合理營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)部分是指南新增的內(nèi)容。腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率并不清楚，但很可能對(duì)患者預(yù)后有影響，而且患者的營(yíng)養(yǎng)狀況經(jīng)常在住院期間惡化[28]。因此，剛?cè)朐簳r(shí)有必要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。新指南也推薦，對(duì)既往缺血性卒中或TIA的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是合理的，以尋找營(yíng)養(yǎng)過?；驙I(yíng)養(yǎng)不良的征象（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。如營(yíng)養(yǎng)不良，則推薦個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)建議（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)），建議患者減少鈉的攝入量，每日少于2.4 g是合理的;如能進(jìn)一步減少至<1.5 g/d，則能達(dá)到更好的降壓效果（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。并建議其遵循地中海飲食，強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果與全谷物，限制甜食和紅肉攝入（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素（Ⅲ類;A級(jí)證據(jù)）。

1.1.7治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）新指南首次把OSA列為腦卒中或TIA二級(jí)預(yù)防需要控制的危險(xiǎn)因素。在美國(guó)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征影響了超過1 200萬(wàn)人，多達(dá)20%為成年人[29]。有研究表明，嚴(yán)重和未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征提高了醫(yī)療利用率，并且增加了花費(fèi)，每年每人可達(dá)2 720美元[30]。未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征會(huì)有多個(gè)伴發(fā)疾病，如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁癥和認(rèn)知障礙[31]。楊建學(xué)等[32]研究證實(shí)，OSAS可引起血液流變學(xué)指標(biāo)異常，腦卒中發(fā)病率上升，早期診治睡眠呼吸暫停綜合征，有助于腦卒中防治。

新指南建議對(duì)缺血性卒中或TIA患者實(shí)施睡眠研究（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。此外，對(duì)于此類患者，可能會(huì)考慮持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。

1.2介入治療在大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防中是怎樣應(yīng)用的有關(guān)顱外頸動(dòng)脈病變，新指南建議，當(dāng)選擇頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)（CAS）及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）時(shí)，應(yīng)該考慮患者年齡。對(duì)于老年患者（70歲以上），與CAS相比，CEA可能與改善相關(guān)結(jié)局有關(guān);對(duì)于年輕患者，考慮到圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心梗或死亡）和同側(cè)卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，CAS與CEA相當(dāng)（Ⅱa類;B級(jí)證據(jù)）。但如圍術(shù)期卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)小于6%，則可考慮CEA和CAS（Ⅰ 類，B級(jí)證據(jù)）。新指南不推薦使用彩超進(jìn)行顱外頸動(dòng)脈循環(huán)的長(zhǎng)期隨訪（Ⅲ類;B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，新指南推薦，最近（30 d內(nèi)）有過卒中或TIA的患者，由于主要的顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%），在阿司匹林的基礎(chǔ)上增加氯吡格雷75 mg/d治療90 d可能是合理的（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。卒中或TIA患者歸因于主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%～99%，且長(zhǎng)期SBP<140 mmHg，高強(qiáng)度的他汀類藥物治療是推薦的（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)）（修改建議，證據(jù)級(jí)別由Ⅱb提升到Ⅰ類證據(jù)）。如中度狹窄（50%～69%），不推薦血管成形術(shù)或支架植入術(shù)（Ⅲ類;B級(jí)證據(jù)）;如嚴(yán)重狹窄（70%～99%），支架與翼展支架系統(tǒng)不推薦作為初始治療，即使對(duì)正在服用抗血栓藥的卒中或TIA患者也不推薦（Ⅲ類;B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，新指南推薦使用抗血小板藥物，以減少?gòu)?fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）。值得注意的是，關(guān)于抗血小板藥物的使用，舊指南不推薦阿司匹林和氯吡格雷同用。但是，隨著CHANCE研究結(jié)果的公布，中國(guó)的研究第一次改寫了美國(guó)的指南。王擁軍等[33]研究證實(shí)，在小的缺血性卒中或TIA發(fā)作的24 h內(nèi)開始服用阿司匹林和氯吡格雷并連續(xù)服用90 d減少卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，效果優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。有關(guān)心源性腦栓塞的內(nèi)科治療，新指南也作出了更新。

對(duì)于最近有過急性缺血性卒中或TIA而無(wú)其他明顯誘因的房顫患者，新指南推薦6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間（約30 d）心率監(jiān)測(cè)（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)。）對(duì)于大多數(shù)既往房顫的卒中或TIA患者，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀14 d始口服抗凝藥是合理的（Ⅱa類;B級(jí)證據(jù)）;但在出血性轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)存在的情況下（如大面積梗死），延遲啟動(dòng)口服抗凝藥至超過14 d是合理的（Ⅱa類;B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于有急性早期ST段抬高性心肌梗死且沒有明顯的左室（LV）附壁血栓形成，超聲心動(dòng)顯示心尖前壁運(yùn)動(dòng)不能或障礙的缺血性卒中或TIA患者，可考慮維生素K拮抗劑（VKA）治療3個(gè)月（目標(biāo)INR，2.5;范圍2.0～3.0）（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）;對(duì)合并LV附壁血栓的患者，當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，因非出血性不良事件不能耐受VKA治療，用低分子肝素（LMWH）、達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班治療3個(gè)月，可視為VKA替代治療（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于超聲心動(dòng)示左心房或LV血栓的竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，新指南建議抗凝治療與VKA聯(lián)用≥3個(gè)月（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。有機(jī)械性左心室輔助裝置（LVAD）的患者，在沒有主要禁忌證（如活性胃腸道出血）情況下，VKA治療（目標(biāo)INR2.5，范圍2.0～3.0）是合理的（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于不合并房顫及其他引起癥狀（如頸動(dòng)脈狹窄）的風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，長(zhǎng)期VKA治療INR目標(biāo)值2.5，可能被考慮代替抗血小板治療（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）。如患者正在接受足量的VKA治療，可考慮增加阿司匹林（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于沒有房顫和其他抗凝指征的缺血性卒中和TIA患者，無(wú)論有無(wú)二尖瓣環(huán)鈣化，抗血小板治療都是推薦的（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于先天性主動(dòng)脈瓣疾病或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病不合并有房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療也是推薦的（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。

既往有缺血性卒中或TIA的患者，在植入機(jī)械性主動(dòng)脈瓣和二尖瓣之前，VKA治療都是推薦，但是INR目標(biāo)值不同，分別為2.5（范圍2.0～3.0）和3.0（范圍2.5～3.5），均為Ⅰ類證據(jù)。如出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，建議在VKA治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林（75～100）mg/d（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)）。對(duì)植入生物瓣膜的患者，瓣膜置換術(shù)3個(gè)月～6個(gè)月后，如無(wú)其他抗凝治療指征，新指南推薦阿司匹林（75～100）mg/d長(zhǎng)期治療優(yōu)于長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。

1.3對(duì)于一些特殊情況的腦卒中該如何治療對(duì)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推薦抗血小板治療（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）和他汀治療（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)）。此外，新指南不推薦為了二級(jí)預(yù)防而實(shí)施主動(dòng)脈弓斑塊的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Ⅲ類;C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于卵圓孔未閉（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，沒有抗凝治療的情況下，抗血小板治療是推薦的（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)），修訂后證據(jù)級(jí)別由Ⅱa變?yōu)棰耦?而對(duì)于有PFO和靜脈源性栓塞的此類患者，抗凝治療是需要的（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）;當(dāng)抗凝治療有禁忌證時(shí)，下腔靜脈濾器置入是合理的（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，新指南提出，在有PFO或者深靜脈血栓形成（DVT）的情況下，根據(jù)復(fù)發(fā)性DVT的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)導(dǎo)管裝置封堵術(shù)可能被考慮（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）;但是對(duì)于沒有DVT證據(jù)的隱源性卒中或TIA合并PFO的患者，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不支持封堵有益（Ⅲ類;A級(jí)證據(jù)），證據(jù)級(jí)別由Ⅱb變?yōu)棰箢悺?/p>

新指南推薦，對(duì)最近發(fā)生過缺血性卒中或TIA的患者進(jìn)行高同型半胱氨酸（Hcy）的常規(guī)篩查不是必要的（Ⅲ類;C級(jí)證據(jù)）。成年人有輕至中度的高同型半胱氨酸血癥，近期有過缺血性卒中或TIA，補(bǔ)充葉酸、VB6和VB12，可安全的降低Hcy，但并沒有證據(jù)表明能預(yù)防卒中（Ⅲ類;B級(jí)證據(jù)），修訂后證據(jù)級(jí)別由Ⅱb類降至Ⅲ類證據(jù)。

對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，血栓形成篩查的有用性未知（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中或TIA后，對(duì)于凝固測(cè)試有異常發(fā)現(xiàn)的患者，如無(wú)抗凝治療，則推薦抗血小板治療（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）。

新的指南提出，對(duì)缺血性卒中或TIA患者沒有抗磷脂抗體綜合征的其他表現(xiàn)，且缺血性事件有另一種解釋，如動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄等，抗磷脂抗體（APA）的常規(guī)檢測(cè)是不推薦的（Ⅲ類;C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中或TIA患者滿足APS的標(biāo)準(zhǔn)，抗凝治療沒有開始，抗血小板治療是必要的（Ⅰ類;A級(jí)證據(jù)）。

患有鐮狀細(xì)胞病的既往缺血性卒中或TIA患者，推薦慢性輸血以降低血紅蛋白S<血紅蛋白總量的30%（Ⅰ類;B級(jí)證據(jù)），證據(jù)級(jí)別由Ⅱa升為Ⅰ類;如果輸血治療不可用或不實(shí)際，可以考慮羥基脲治療（Ⅱb類;B級(jí)證據(jù)）。

關(guān)于孕期和哺乳期，新指南推薦，在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)存在的情況下，對(duì)于正在接受適量低分子肝素（LMWH）治療的孕婦，在孕期結(jié)束后需要抗凝治療，使用華法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。如計(jì)劃分娩，在引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)之前LMWH停止≥24 h是合理的（Ⅱa類;C級(jí)證據(jù)）。在低風(fēng)險(xiǎn)的情況下，抗血小板治療是非孕期的推薦治療，早期妊娠根據(jù)臨床情況可考慮使用普通肝素（UFH）、LMWH或不予治療（Ⅱb類;C級(jí)證據(jù)）;早期妊娠后，可考慮小劑量的阿司匹林（Ⅱa類;B級(jí)證據(jù)）。

此外，關(guān)于新指南的實(shí)施，推薦監(jiān)測(cè)被廣泛接受的循證指南成果，以利于改善促進(jìn)健康行為，并減少卒中高危人群健康管理分歧（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。指南建議實(shí)行自發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)項(xiàng)目，以改善對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防指南的遵守程度（Ⅰ類;C級(jí)證據(jù)）。

2有關(guān)2014年指南的一些思考

根據(jù)2010年《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》，目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700多萬(wàn)人，約70%為缺血性腦卒中，這個(gè)龐大的群體是復(fù)發(fā)性卒中的高發(fā)人群。因此，我國(guó)腦卒中的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，尤其需要做好二級(jí)預(yù)防。

2014年美國(guó)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南在舊版的基礎(chǔ)上作了許多修訂，可更好地指導(dǎo)臨床規(guī)范，有利于腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防。但是，由于美國(guó)居民和國(guó)人體質(zhì)不同，指南實(shí)施的過程中要注意結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，考慮到國(guó)民的身體素質(zhì)情況，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。另外，在指南學(xué)習(xí)過程中也有一些思考，比如，他汀類因其強(qiáng)化降脂作用被推薦用來(lái)治療血脂異常的患者，但隨著其在臨床中應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，使用時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，與其相關(guān)的不良事件的報(bào)道也越來(lái)越多，如他汀類引起的肌病[34]、偶發(fā)糖尿病[35]、肝酶異常[36]、顱內(nèi)出血[37]，提醒我們?cè)谂R床應(yīng)用過程中需監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及肝腎功等，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史悠久，而且適合國(guó)民體質(zhì)，比如針刺[38]等方法可以有效針對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防，可以將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，研究具有預(yù)防和治療意義的中成藥及中藥注射液等，力求將我國(guó)腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防做到更好。

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