危重患者的血糖控制目標(biāo)進(jìn)展和護(hù)理

王瑤

摘要：危重癥患者的機(jī)體免疫力及自我調(diào)節(jié)能力都較常人顯著下降，其血糖異常的發(fā)生率也明顯高于常人，血糖的異常會(huì)加重患者病情，產(chǎn)生不良臨床結(jié)果，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。本綜述主要探討危重癥患者血糖異常的原因、危害以及易發(fā)人群，重點(diǎn)概述了國(guó)內(nèi)外對(duì)危重癥患者血糖控制目標(biāo)的發(fā)展、認(rèn)知以及危重癥患者血糖異常的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。

關(guān)鍵詞：危重患者 血糖控制目標(biāo) 血糖護(hù)理

世界衛(wèi)生組織（WHO）將超過(guò)空腹血糖濃度在6.1mmol/L和餐后血糖8.1-11.1mmol/L診斷為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病病史者入院后隨機(jī)測(cè)定2次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L診斷為應(yīng)激性高血糖。二者可通過(guò)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c ）鑒別。有研究[1]對(duì)123例急危重癥患者進(jìn)行快速血糖測(cè)定，結(jié)果顯示隨機(jī)血糖值低于正常值、高于正常值、高于正常值1-2倍、高于正常值2-3倍以上患者數(shù)分別為9例、71例、26例和45例，其中隨機(jī)血糖異常者占65.04%。由此可見(jiàn)危重患者發(fā)生血糖異常的概率明顯高于正常人，對(duì)危重患者進(jìn)行血糖的控制和監(jiān)測(cè)有著重要的意義。

1危重患者血糖異常原因及危害

一項(xiàng)研究指出[2]，危重癥疾病血糖升高的可能因素包括：糖異生、糖原分解增多；應(yīng)激激素如兒茶酚胺類、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等分泌增多；促炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子、趨化因子增加；轉(zhuǎn)錄因子增加；使用外源性糖皮質(zhì)激素治療和使用外源性葡萄糖靜脈注射，腸內(nèi)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，這些因素會(huì)導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。高血糖不予以有效控制會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降；傷口不易愈合；促凝狀態(tài)升高；氧活性增高；紅細(xì)胞功能降低；細(xì)胞損傷增加；外周神經(jīng)功能降低；脫水、電解質(zhì)紊亂以及缺血加重等不良臨床結(jié)果。而低血糖的發(fā)生會(huì)損害神經(jīng)系統(tǒng)?？梢?jiàn)，血糖異常對(duì)危重患者危害不容低估，高血糖對(duì)患者帶來(lái)的危害尤其嚴(yán)重。

2高血糖易發(fā)生人群

2.1 合并糖尿病的危重患者 糖尿病的主要表現(xiàn)為高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危險(xiǎn)因素，Haffner等[3]研究顯示，與非2型糖尿病比較，2型糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生或死亡率較高。

2.2 應(yīng)激性高血糖患者 常見(jiàn)于危重患者早期，創(chuàng)傷后高血糖已成為疾病預(yù)后不良的獨(dú)立因素，也是外科危重癥患者救治中極為重要的環(huán)節(jié)[4-5]。在危重患者中，如急性中風(fēng)或顱腦損傷、急性心肌梗死以及心胸手術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。

2.3實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者 實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，配方中的碳水化合物的比例較高，或者單位時(shí)間內(nèi)輸注的營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快、濃度過(guò)高以及胰島素抵抗等都會(huì)引起血糖的升高。

3血糖控制目標(biāo)的歷史發(fā)展

1877年，法國(guó)生理學(xué)家Claude Bernard 發(fā)現(xiàn)出血性休克患者有高血糖現(xiàn)象，并稱之為 “stress haperglycaemia”，也就是應(yīng)激性高血糖。在20世紀(jì)90年代之前，醫(yī)學(xué)上對(duì)于非糖尿病危重癥患者的高血糖現(xiàn)象大多較為放任，認(rèn)為是應(yīng)激狀態(tài)下保證機(jī)體供能的正常代謝反應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，人們的認(rèn)知在不斷的改變。

3.1 Leuven研究 2001年比利時(shí)Leuven研究1[5]是世界上第一個(gè)探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的大型研究，這是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組和傳統(tǒng)治療組。研究結(jié)論是：在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在6.1mmol/L或以下的強(qiáng)化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但是與高血糖比較，目標(biāo)為血糖<8.3mmol/L也能改善預(yù)后。5年后， Leuven研究2[6]對(duì)內(nèi)科ICU1200名病人采取同樣的控制標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組血糖10-11.1 mmol/L ，強(qiáng)化血糖控制組4.4-6.1 mmol/L ，結(jié)果為陰性， 強(qiáng)化控制組死亡率沒(méi)有降低。此后根據(jù)這二項(xiàng)研究結(jié)果，許多國(guó)家的ICU病房采用了強(qiáng)化降糖的方案。

3.2 NICE SUGAR研究 2009年，NICE SUGAR研究[7]對(duì)6104例的國(guó)際大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論為：對(duì)ICU患者實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/L的目標(biāo)血糖水平相比，10mmol/L及以下的血糖水平能降低死亡率。該研究推薦目標(biāo)血糖水平為10mmol/L及以下。

3.2美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）診療標(biāo)準(zhǔn) 2009年ADA發(fā)布的血糖控制目標(biāo)中指出重癥外科患者血糖盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下[8]。從2010年到2014年， 其發(fā)布的診療標(biāo)準(zhǔn)是：血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開(kāi)始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之間[9-13]。2012年4月，由該協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)共同發(fā)布的關(guān)于“以患者為中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的共識(shí)聲明[14]中對(duì)血糖控制目標(biāo)值有了個(gè)性化的推薦：對(duì)病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)心血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，在不出低血糖的條件下，更嚴(yán)格的目標(biāo)值是有益的；但對(duì)老年人、已有慢性并發(fā)癥和多種疾病、預(yù)期壽命有限且有嚴(yán)重低血糖病史的患者，目標(biāo)值可放寬。

3.3 美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）2013年ACP修訂了對(duì)住院患者的血糖控制目標(biāo)值，推薦應(yīng)將血糖目標(biāo)設(shè)定為7.8-11.1 mmol/L，不應(yīng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療，目標(biāo)血糖值低于7.8 mmol/L會(huì)產(chǎn)生更多危害應(yīng)避免[15]。

3.4 中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí) 該共識(shí)是根據(jù)中國(guó)國(guó)情及特點(diǎn)于2013年發(fā)布，指出重癥患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖目標(biāo)值8-10 mmol/ L，餐后2小時(shí)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平為8-12 mmol/ L[16] 。

對(duì)各指南推薦的危重患者血糖控制目標(biāo)進(jìn)行歸納，之前是“七上八下”，之后推薦 “八九不離十”，現(xiàn)在則是“不離十一二”。相對(duì)與強(qiáng)化胰島素治療，更多的國(guó)際組織傾向較為寬松和個(gè)體化特色的血糖控制目標(biāo)。危重病人采取的血糖控制目標(biāo)大體原則是：控制高血糖、避免低血糖、保持血糖水平相對(duì)平穩(wěn)。