流動人口醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思考

陰玥 陰澍宇

[摘要]2003年黨召開了十六屆三中全會，提出了“五個統(tǒng)籌”的重要思想，并將“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”置于“五個統(tǒng)籌”的首位，充分突出了其戰(zhàn)略意義。然而長期以來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的制度特征，城鄉(xiāng)之間存在明顯的二元差異，加之城市和農(nóng)村兩大醫(yī)療保障體系間銜接機制不夠暢通，已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展以及社會公平。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，消除城鄉(xiāng)間享受醫(yī)療保障不公平的現(xiàn)象，讓城市和農(nóng)村居民都能夠平等享受醫(yī)療保障權(quán)益。本文分析了我國醫(yī)療保障制度的演進，指出存在的問題，在相關(guān)理論指導(dǎo)下，借鑒國外醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經(jīng)驗，對實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展提出了建議和思考。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；二元體制；社會公平；政策建議

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障基本概念界定

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)在我國應(yīng)該說是一種嶄新的理念，這一理念至少包括統(tǒng)一籌劃、平等對待和共同發(fā)展幾個涵義。就我國目前情況來看，指的是逐步消除一直以來存在的經(jīng)濟社會發(fā)展城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，把農(nóng)村的社會經(jīng)濟發(fā)展看成是整個國家社會與經(jīng)濟發(fā)展不可分割的一部分，進行統(tǒng)籌策劃、綜合考慮；以城市帶動農(nóng)村發(fā)展，以農(nóng)村促進城市發(fā)展，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)物質(zhì)文明、精神文明、政治文明和生態(tài)文明，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展中出現(xiàn)的各種問題統(tǒng)籌解決，優(yōu)化資源配置，打破城鄉(xiāng)界線，實現(xiàn)共同繁榮。

（二）醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的組成部分，其最基本的價值取向就是要保障社會的整體公平和人們的應(yīng)享權(quán)利，即不論貧富，保證所有公民平等地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

醫(yī)療保障制度具有強制性、公平性、社會性、共濟性和公益性的特點。醫(yī)療保障制度的建立和實施，可以保護和提高勞動者的身體健康，促進社會生產(chǎn)力的發(fā)展；醫(yī)療保障制度通過收入再分配和為公民提供保障服務(wù)，在一定程度上縮小了貧富差距，減少了社會沖突，緩和了社會矛盾，有助于維護社會穩(wěn)定。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障是指，從考慮國民經(jīng)濟和社會發(fā)展全局出發(fā)，從整體上對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助進行籌劃和制度安排，將它們看做是一個完整的社會醫(yī)療保障體系的組成部分，消除城市和農(nóng)村在享受醫(yī)療保障方面的不公平現(xiàn)象，打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，使基本醫(yī)療保障覆蓋全社會，無論是城市居民還是農(nóng)村居民都能平等地享受保障，建立城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。概括來講，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，政府是責(zé)任主體，對象是城鄉(xiāng)全體居民，手段是體制和機制創(chuàng)新，目標(biāo)是全體社會成員均等享有社會基本醫(yī)療保障，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障相關(guān)理論

（一）福利經(jīng)濟學(xué)理論

福利經(jīng)濟學(xué)對社會保障制度的產(chǎn)生和發(fā)展影響非常大。福利包括個人福利和社會福利，福利經(jīng)濟學(xué)所研究的對象主要是指社會福利中能夠直接或間接用貨幣來衡量的部分，即經(jīng)濟福利。福利經(jīng)濟學(xué)之父庇古提出了國民收入極大化和收入均等化兩個影響經(jīng)濟福利的因素，主張通過國民收入增加和國民收入在社會成員中的再分配兩種方式來增加社會福利。國民收入總量越大、收入分配越均等，社會經(jīng)濟福利就越大，因此，要想更好的增加社會福利，不僅應(yīng)提高國民收入總量，更要逐步增強國民收入分配的均等性。

（二）公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品包括純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品又包括壟斷性公共產(chǎn)品和優(yōu)效產(chǎn)品。供水、供電系統(tǒng)等屬于前一種，基礎(chǔ)教育、衛(wèi)生保健、社會保障等屬于后一種。在準(zhǔn)公共產(chǎn)品中，壟斷性公共物品一般在政府給予一定補貼的前提下，可由私人企業(yè)來提供。而優(yōu)效產(chǎn)品則需要由政府來提供，是無論人們的收入水平高低都應(yīng)該得到的。同時優(yōu)效產(chǎn)品還具有正外部性，對于它的提供可以使政府獲得長遠(yuǎn)的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)療保障產(chǎn)品即屬于優(yōu)效產(chǎn)品，無論人們的收入水平如何都應(yīng)該有權(quán)利消費或者得到，并且當(dāng)達(dá)到一定數(shù)量后，消費者人數(shù)的增加會減少全體消費者的效用，具有明顯的擁擠性。

（三）公平公正理論

社會公平涉及諸多領(lǐng)域，是一個跨界概念，美國政治學(xué)家約翰·羅爾斯是社會公平理論的集大成者。羅爾斯在他的著作《正義論》中提到：正義是社會制度的首要價值。羅爾斯的正義理論有兩個原則。首先，人們應(yīng)當(dāng)在資源方面平等一一平等原則。一般來說，資源指的是外在物質(zhì)資源，比如收入或財富。而羅爾斯的正義理論中所指的資源，是社會可以為個體提供的基本有用品，主要包括自由、權(quán)利、機會、收入和財富。其次，在個體的基本有用品得到滿足和保障的前提下，允許收入或財富的不平等分配一一差異原則。但對差異原則的要求是，這種不平等必須有益于全體社會成員，尤其是貧窮者和弱勢群體。基本醫(yī)療保障，作為一種保障公民生命健康權(quán)利的公共品，也屬于羅爾斯所提出的基本有用品的范疇。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展觀理論

美國偉大的城市規(guī)劃理論家和杰出的作家劉易斯·芒福德在他的名著《城市發(fā)展史》中，把城市社區(qū)賴以生存的環(huán)境稱為區(qū)域。他認(rèn)為，所謂區(qū)域，作為一個獨立的地理單元是既定的；而作為一個獨立的文化單元則部分體現(xiàn)了人類深思熟慮的意愿。這里所說的區(qū)域也可稱為人文區(qū)域，它是地理要素、經(jīng)濟要素和文化要素的綜合體。每一個區(qū)域、每一個城市都存在著深層次的人文差異。自然的影響愈是多樣化，城市的整體特性就愈復(fù)雜、愈有個性。這是避免人們長期形成的過分簡單化趨向的一種永久的保證。他提出，為保護人居系統(tǒng)中的自然環(huán)境和諧統(tǒng)一，城鄉(xiāng)之間一定要關(guān)聯(lián)發(fā)展，并指出其重要性。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建議

（一）推進城鄉(xiāng)經(jīng)濟統(tǒng)籌發(fā)展，消除二元差異

第一，要加快城市化建設(shè)，吸納農(nóng)村剩余勞動力；第二，對農(nóng)村采取積極的財政政策和貨幣政策傾斜，加大投入，加快包括生態(tài)環(huán)境、水利建設(shè)等在內(nèi)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)能力，大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟；第三，要從各城市實際承受能力出發(fā)，進行戶籍制度改革，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性建設(shè)。

（二）整合相關(guān)管理機構(gòu)，實現(xiàn)統(tǒng)一管理

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，必須有完善的管理體制作支撐，以促進行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重組醫(yī)療保障相關(guān)管理機構(gòu)，以促進行政效率的提高和優(yōu)化管理體制是當(dāng)務(wù)之急。依據(jù)醫(yī)療保險職能的對口管理原則，應(yīng)把各個醫(yī)療保險制度統(tǒng)一到一個機構(gòu)，分列不同的部門進行管理，理順各部門職責(zé)，加強各部門之間的協(xié)調(diào)。這樣，社會保障部門不僅能在長期工作中積累豐富的管理經(jīng)驗，培養(yǎng)出高效高水平的工作隊伍，還能夠提高醫(yī)療保險管理工作的效率，促進社會保障事業(yè)更好更快發(fā)展。

（三）加大政府財政投入，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源

政府在醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌工作中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用，應(yīng)責(zé)無旁貸地在財政上加以支持。不僅應(yīng)在總量上繼續(xù)加大對城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用的投入，而且應(yīng)向基礎(chǔ)薄弱的農(nóng)村傾斜，加大農(nóng)村財政的撥款、加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生資源的投入，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。具體來說，首先，加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的硬件建設(shè)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大資金投入和政策扶持，使其既具有村衛(wèi)生室的快捷方便，又具有縣醫(yī)院的可靠技術(shù)。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要根據(jù)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求來調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。加強村級衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，對村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療設(shè)備購置給予一定比例的補助。其次，加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的軟件建設(shè)。通過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)機制、靈活的實踐訓(xùn)練機制，進一步加強基層醫(yī)護人員在職在崗培訓(xùn)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，同時健全和落實其評價、使用和激勵機制，留住人才、發(fā)展人才，為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

（四）增加財政補貼，穩(wěn)定籌資機制

我國現(xiàn)行的籌資水平是逐年提高的，但籌資機制還不夠規(guī)范，有很強的隨意性，因此，探索建立科學(xué)合理有效的籌資機制勢在必行。有學(xué)者提出參合農(nóng)民可以按照農(nóng)村居民人均純收入的一定比例來繳納保費，而參保居民則可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳納保費，同時，各級財政也根據(jù)居民醫(yī)療費用開支增長的一定比例來補貼，這種提法較為科學(xué)合理，值得參考。

（五）完善工作機制，實現(xiàn)信息銜接

完善工作機制需要集中做好以下兩方面的工作：完善醫(yī)療保障監(jiān)理，建立激勵與懲戒并重的約束機制；通過談判、協(xié)商，制約醫(yī)療消費不合理增長，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本，探索醫(yī)療保險談判機制。實現(xiàn)信息銜接指的是通過建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，以及建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，提高統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)，以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接，使參保人員在身份發(fā)生變化時或者在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動時醫(yī)保關(guān)系“可轉(zhuǎn)移、可銜接”。異地就醫(yī)機制的完善還需要醫(yī)療保障電子系統(tǒng)的技術(shù)支持，因此要實現(xiàn)現(xiàn)代化的管理，應(yīng)該加快建設(shè)覆蓋全國的醫(yī)療保障電子系統(tǒng)，使各地醫(yī)保資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢等服務(wù)能夠?qū)嵭腥珖嬎銠C聯(lián)網(wǎng)管理，使勞動者在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移和續(xù)存，逐步解決參保人員跨省以及跨市異地就醫(yī)結(jié)算問題。此外，還要加強政府購買服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)療保險“團購”的優(yōu)勢，為參保人員提供更多更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

（六）加強監(jiān)管力度，降低城鄉(xiāng)居民就醫(yī)成本

首先要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，對騙保等侵害公共利益的行為嚴(yán)懲不怠。醫(yī)療保險基金是整個醫(yī)療保險制度的根本，因此必須建立預(yù)警機制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，完善管理機制，并加強對經(jīng)辦機構(gòu)及人員的監(jiān)管，對醫(yī)療保險管理人員實行目標(biāo)管理責(zé)任制，定期考核，提高其工作積極性和工作效率。加大對騙保等違法行為的懲處力度，提高其犯錯誤的成本，只有這樣，才能有效杜絕此類違法違規(guī)行為的發(fā)生。其次要加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管力度，努力將其控制在一個合理的水平。在目前我國醫(yī)療、藥品市場尚不規(guī)范的情況下，各地價格、衛(wèi)生主管部門要下大力氣規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量監(jiān)管機制，強化患者對服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束作用，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價格能夠真實地反映其價值，降低因信息不對稱而造成的對患者利益的損害。

（七）完善農(nóng)民工醫(yī)療保險，促進農(nóng)民工自由流動

2009年新一輪醫(yī)改針對農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提出：簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，以解決因農(nóng)民工在城鄉(xiāng)和地區(qū)流動性大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險關(guān)系難以續(xù)接的問題，促進農(nóng)民工自由流動。農(nóng)民工跨地區(qū)流動就業(yè)的，由原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具參保繳費憑證，其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到新參保地，個人賬戶余額一并劃入其個人賬戶。其次，在制度設(shè)計上要以大病統(tǒng)籌為主，做好大病風(fēng)險的防范，解除農(nóng)民工的后顧之憂。同時，需考慮農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)特點，把覆蓋范圍擴展到門診服務(wù)，設(shè)置較低起付線。另外，還應(yīng)加快國家級信息化系統(tǒng)平臺的建設(shè)，為農(nóng)民工群體跨省就醫(yī)即時結(jié)報創(chuàng)造良好的技術(shù)平臺支撐。

（八）建立完善的法制體系，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法制化建設(shè)

加強社會保障的立法，是完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度一個不可忽視的因素。因此要加快推進醫(yī)療保障法制化建設(shè)，建立相應(yīng)法律法規(guī)和政策，通過法律手段，規(guī)定醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、基金監(jiān)管等。就我國現(xiàn)階段來講，應(yīng)當(dāng)制定一部統(tǒng)一的《社會保障法》，《社會保障法》應(yīng)當(dāng)把城市和農(nóng)村作為一個整體，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本理念，針對農(nóng)村的特點做出特別的規(guī)定。在《社會保障法》基礎(chǔ)上可以再制定子法，包括一些相關(guān)的單行法規(guī)，以根據(jù)不同的情況進行區(qū)分立法。

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作者簡介

陰玥，東北農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院，講師，研究方向社會保障、政治學(xué)理論

陰澍宇，黑龍江省經(jīng)濟管理干部學(xué)院，講師