醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)問題與對策

王東明

【摘要】我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療市場競爭不斷加劇，給包括國有企業(yè)醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)院帶來很大挑戰(zhàn)。有效應(yīng)對這種局面，必須不斷健全與完善醫(yī)院內(nèi)部控制和內(nèi)部管理，提高醫(yī)院內(nèi)部控制的效率。文章結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的現(xiàn)狀，對醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問題以及對策進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 內(nèi)部控制 控制體系

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

由于歷史原因，我國大多數(shù)國有企業(yè)醫(yī)院還存在醫(yī)院管理不能自主、資金投入不足的問題，加上企業(yè)醫(yī)院本身醫(yī)療學(xué)科建設(shè)發(fā)展能力十分有限，缺乏科學(xué)有效的經(jīng)營管理模式，導(dǎo)致競爭力水平低下。內(nèi)部控制制度作為醫(yī)院的一項(xiàng)重要管理制度，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)權(quán)力制約、加強(qiáng)醫(yī)療管理、保證財務(wù)安全、確保醫(yī)院方針和總體目標(biāo)順利實(shí)施的有效工具和手段。本文結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院的現(xiàn)狀，對醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問題以及對策進(jìn)行探討。

醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了確保日常業(yè)務(wù)的正常開展，保護(hù)資產(chǎn)安全，預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪，提高醫(yī)院管理水平和效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的管理目標(biāo)所制定和實(shí)施的一系列控制方法、措施和程序的總稱。①這是一個旨在實(shí)現(xiàn)自我檢查、自我制約、自我糾正、自我完善的運(yùn)作機(jī)制。

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略的需要。長期發(fā)展戰(zhàn)略對于醫(yī)院的健康發(fā)展具有重要意義。任何長期發(fā)展戰(zhàn)略都需要分解為多層次的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展策略。有效的內(nèi)部控制體系，能夠保障醫(yī)院各項(xiàng)工作朝著既定方向前進(jìn)，及時糾正偏離醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的行為，同時對發(fā)展過程中的具體策略實(shí)行動態(tài)調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長期持續(xù)發(fā)展。

保障醫(yī)院有序運(yùn)行的需要。內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要部分。通過建立健全完善的內(nèi)部控制制度，使醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作有章可循、有法可依，保障工作有條不紊的進(jìn)行，避免出現(xiàn)職責(zé)不明、相互推卸責(zé)任的現(xiàn)象；及時發(fā)現(xiàn)影響工作運(yùn)轉(zhuǎn)的各項(xiàng)因素，并對這些問題進(jìn)行分類梳理和系統(tǒng)研究，在此基礎(chǔ)上提出合理化意見和建議，為醫(yī)院不同層級的管理提供決策依據(jù)。通過這種形式的管理，可以大大提高醫(yī)院管理的科學(xué)化、程序化、精細(xì)化水平。

推動醫(yī)院合法經(jīng)營的需要。由于歷史和現(xiàn)實(shí)各種因素的影響，醫(yī)療腐敗問題已成為困擾許多醫(yī)院發(fā)展的難題。這些“毒瘤”之所以難以根除，很大程度上與制度不健全、監(jiān)管不到位有密切關(guān)聯(lián)。通過建立自上而下、全面覆蓋的內(nèi)部控制體系，有利于及時發(fā)現(xiàn)、糾正各種營私舞弊和消極腐敗行為，保證各部門人員遵紀(jì)守法、不碰紅線，保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動都在符合國家法律法規(guī)的軌道上運(yùn)行。

當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中存在的突出問題

內(nèi)因是決定事物變化發(fā)展的決定性因素，內(nèi)部環(huán)境的好壞，在很大程度上決定了內(nèi)部控制能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境主要包括醫(yī)院的整體組織架構(gòu)、各部門的職責(zé)權(quán)限、各種規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程以及醫(yī)院的自身文化氛圍等。調(diào)查表明，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境普遍不佳，崗位責(zé)任人認(rèn)識上有偏差、責(zé)任感不強(qiáng)，內(nèi)部控制制度設(shè)計不合理、不完善，有些內(nèi)部控制度停留紙面、形同虛設(shè)。具體表現(xiàn)在五個方面：

一是內(nèi)部控制意識淡薄。從管理層角度講，目前醫(yī)院的管理者大多是醫(yī)院學(xué)科專業(yè)帶頭人和業(yè)務(wù)骨干，很多人專業(yè)素養(yǎng)有余、管理經(jīng)驗(yàn)不足，每天忙著臨床手術(shù)、疑難雜癥的研究或是學(xué)術(shù)交流，對醫(yī)院管理方面的關(guān)注也僅限于醫(yī)院近期發(fā)展、醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、業(yè)務(wù)收入、職工福利等，對內(nèi)部控制知識缺乏了解，對內(nèi)部控制制度在醫(yī)院管理中的重要性更是認(rèn)識不夠；從執(zhí)行層角度看，長期以來，我國的醫(yī)院管理缺乏科學(xué)化、系統(tǒng)化的傳統(tǒng)，有些人的管理觀念還是停留在幾十年前，凡事大而化之、粗粗拉拉，即使對內(nèi)部控制制度有所了解，也認(rèn)為會增加自身工作量而心存抵觸情緒，或是對內(nèi)部控制結(jié)果呈悲觀態(tài)度。二是內(nèi)部控制制度不完善。從目前資料來看，很多醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度存在巨大漏洞和真空，并未覆蓋各個環(huán)節(jié)和所有員工。有些制度并沒有隨著形勢的變化和醫(yī)院業(yè)務(wù)的調(diào)整而及時修訂，導(dǎo)致制度形同虛設(shè)，也在很多程度上造成職責(zé)分工不明確，操作流程不規(guī)范。三是內(nèi)部監(jiān)督和風(fēng)險評估不完善。制度制定后，關(guān)鍵在于執(zhí)行和落實(shí)。如果只是出臺了內(nèi)部控制制度，而沒有監(jiān)督制度執(zhí)行到位的具體細(xì)則和規(guī)范，內(nèi)控制度就容易成為“稻草人”。許多醫(yī)院缺乏相應(yīng)的內(nèi)部控制日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督機(jī)制，對重點(diǎn)業(yè)務(wù)控制目標(biāo)不明確，對流程執(zhí)行的規(guī)范不到位，也沒有形成相應(yīng)的獎懲機(jī)制。對于內(nèi)部控制管理中發(fā)現(xiàn)的問題，也沒有一定的風(fēng)險評估，缺乏有效的風(fēng)險管理機(jī)制，也容易導(dǎo)致管理者對醫(yī)院所面臨的風(fēng)險認(rèn)識不足。四是信息傳遞與溝通機(jī)制不健全。在很多醫(yī)院，不同部門間還是各管一塊、各自為戰(zhàn)，業(yè)務(wù)部門之間、工作環(huán)節(jié)之間以及醫(yī)院與外部相關(guān)業(yè)務(wù)協(xié)作單位之間缺乏有效的信息傳遞與溝通渠道。信息割裂將導(dǎo)致管理者只能看到點(diǎn)的現(xiàn)象，不能看到面的問題，無法及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)院運(yùn)營中的真正問題和潛在風(fēng)險，也無法對影響醫(yī)院發(fā)展的外部因素做出準(zhǔn)確判斷。五是醫(yī)院文化建設(shè)落后。良好的醫(yī)院文化關(guān)系醫(yī)院的靈魂和精神，可以將員工的思想觀念和日常工作融合起來，將員工追求的自身價值與醫(yī)院的長遠(yuǎn)目標(biāo)結(jié)合起來。但現(xiàn)在很多醫(yī)院對自身文化建設(shè)認(rèn)識不夠，認(rèn)為可有可無，有的將文化建設(shè)等同于思想政治工作或業(yè)余活動。醫(yī)院文化建設(shè)不到位，容易造成醫(yī)院品牌和醫(yī)院精神的個性特征不鮮明，對員工素質(zhì)的提高和醫(yī)院形象的樹立也不能起到相應(yīng)的引導(dǎo)作用，容易導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和價值操守出現(xiàn)問題。

完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系的措施

醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)是一個具有長期性、復(fù)雜性、綜合性的系統(tǒng)工程，它涉及醫(yī)院管理和發(fā)展各個方面的工作，不可能一蹴而就，也不可能一勞永逸。只有完善制度流程、健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確職責(zé)分工、加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)，才能將工作落到實(shí)處。一個具有高度可操作性的內(nèi)部控制體系應(yīng)該包括：明確的內(nèi)控責(zé)任體系、完善的制度和流程體系、切實(shí)可行的內(nèi)控執(zhí)行體系、有效的內(nèi)控自我評價體系、持續(xù)開展管理改進(jìn)的機(jī)制和能力。此外，內(nèi)部控制體系的建立應(yīng)與業(yè)務(wù)流程相結(jié)合、與風(fēng)險管理相結(jié)合、與信息系統(tǒng)相結(jié)合、與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合。

提高內(nèi)部控制意識。思想是行動的先導(dǎo)。醫(yī)院管理者必須意識到，建立內(nèi)部控制制度對醫(yī)院發(fā)展不可或缺。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展，必須提高管理的科學(xué)化水平。管理者應(yīng)帶頭認(rèn)真學(xué)習(xí)內(nèi)部控制制度相關(guān)知識，嚴(yán)于律己，以身作則，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施。同時，要加大對職工的內(nèi)部控制制度的培訓(xùn)和考核力度，將其作為干部的日常管理、培訓(xùn)、考核的重要方面，不斷增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員的法律意識、法律素質(zhì)，提高依法決策、合規(guī)經(jīng)營的能力。

完善內(nèi)部控制制度。按照醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的要求，立足國有企業(yè)醫(yī)院自身特點(diǎn)和實(shí)際，建立既科學(xué)合理又行之有效的內(nèi)部控制制度。制度建設(shè)應(yīng)突出全面、細(xì)致、實(shí)際、可行的特點(diǎn)，不能充門面、裝樣子，不能過于追求數(shù)據(jù)化、圖表化。應(yīng)根據(jù)內(nèi)部控制和目標(biāo)要求及不同崗位的職責(zé)要求，設(shè)計科學(xué)完備的工作流程，重點(diǎn)是涵蓋財務(wù)、會計、審計、資產(chǎn)等重要環(huán)節(jié)，做到目標(biāo)明確、體系完備、職責(zé)清晰、獎懲分明。

構(gòu)建風(fēng)險管理機(jī)制。加強(qiáng)風(fēng)險評估，建立有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)，對相關(guān)情況實(shí)行預(yù)警和預(yù)判。提高醫(yī)院不同層級管理者的風(fēng)險管理意識和水平，明確重要業(yè)務(wù)和重大事項(xiàng)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的各種內(nèi)外風(fēng)險，通過風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險報告等措施，對面臨的經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)行全面防范和控制。加強(qiáng)醫(yī)療管理評估工作。②通過對醫(yī)療管理的量化評價，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理中的薄弱環(huán)節(jié)，逐步建立和完善薄弱環(huán)節(jié)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制和應(yīng)用機(jī)制。

加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督力度。首先，應(yīng)建立專門的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)工作，預(yù)防違反內(nèi)控制度行為的發(fā)生。特別應(yīng)發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計部門的作用，保證內(nèi)部設(shè)置、人員配備、日常工作的獨(dú)立性，通過日常內(nèi)部審計監(jiān)督對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行檢查。其次，健全內(nèi)部控制評價體系，從制度的全面性、有效性、協(xié)調(diào)性、合理性等方面，對內(nèi)部控制制度進(jìn)行綜合評價，及時找出內(nèi)部控制的設(shè)計缺陷和運(yùn)行中產(chǎn)生的問題，分析缺陷的性質(zhì)和成因，提出管理改進(jìn)建議，及時報告醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)，并跟蹤督促問題整改，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的無縫銜接、精細(xì)管理。

加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)。制度建設(shè)離不開文化土壤。加強(qiáng)有利于內(nèi)部控制制度建設(shè)的醫(yī)院文化，應(yīng)著力創(chuàng)建醫(yī)院特色品牌、鍛造醫(yī)院核心精神，培育積極向上的價值觀，倡導(dǎo)誠實(shí)守信、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新、嚴(yán)格自律精神，樹立現(xiàn)代管理理念，強(qiáng)化風(fēng)險意識。要把反腐倡廉文化建設(shè)作為文化建設(shè)的重要方面，加強(qiáng)對領(lǐng)導(dǎo)人員和重要崗位人員的教育、管理、監(jiān)督，促進(jìn)員工自覺遵守廉潔從業(yè)規(guī)定、增強(qiáng)制度意識和程序觀念，建設(shè)具有國有企業(yè)醫(yī)院特色的廉潔文化，保障內(nèi)部控制制度的有效推進(jìn)。

（作者單位：北京航天總醫(yī)院）

【注釋】

①吳敏：“試論企業(yè)內(nèi)部會計控制制度的建立”，《湖北財經(jīng)高等?？茖W(xué)校學(xué)報》，2003年第5期。

②彭瑞香：“淺論醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及完善措施”，《湖南財經(jīng)高等?？茖W(xué)校學(xué)報》，2009年第25期。

責(zé)編/張蕾