急性心肌梗死患者直接PCI后心電圖ST段回落與近期預(yù)后的關(guān)系研究

王小維，田　文，康　伊，張?jiān)绿m

(1.遼河油田婦嬰醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124010；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

急性心肌梗死患者直接PCI后心電圖ST段回落與近期預(yù)后的關(guān)系研究

王小維1，田文2，康伊2，張?jiān)绿m2

(1.遼河油田婦嬰醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124010；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

目的分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心電圖ST段早期回落和近期預(yù)后的相關(guān)性。方法STEMI患者140例，按PCI后2 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和較術(shù)前的下降百分比(ΣSTR)分為A組(ΣSTR≥50%，84例)和B組(ΣSTR<50%，56例)，比較兩組患者PCI后梗死相關(guān)動脈(IRA)的TIMI血流分級、術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及住院期間嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況，對可能影響住院期間MACE的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果A組術(shù)后1周LVEF(54.1±5.1)%明顯高于B組(46.7±4.0)%；住院期間MACE發(fā)生率A組(6.0%)顯著低于B組(25.0%)，差異均有顯著性意義，P<0.05。影響MACE的Logistic多因素回歸分析進(jìn)入回歸方程的有ΣSTR、發(fā)病至IRA再通時(shí)間、糖尿病史，ΣSTR貢獻(xiàn)最大。結(jié)論急性STEMI患者直接PCI后心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段的早期回落對PCI后的近期預(yù)后有重要的獨(dú)立預(yù)測作用。

心肌梗死；冠狀動脈介入術(shù)；ST段；預(yù)后

[引用本文]王小維，田文，康伊，等. 急性心肌梗死患者直接PCI后心電圖ST段回落與近期預(yù)后的關(guān)系研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(3)：273-276.

本文通過分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心電圖ST段早期的下降幅度與近期預(yù)后的關(guān)系，以期為再灌注療效找到較可靠的臨床評價(jià)方法，為及早識別高?；颊卟⒉扇∵M(jìn)一步治療措施提供有價(jià)值的臨床指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年6月—2013年8月首次因急性STEMI就診行直接PCI的患者140例，其中男103例，女37例，平均年齡36～83歲。記錄患者的年齡、吸煙情況、高血壓、術(shù)前 Killip分級、發(fā)病至IRA再通時(shí)間等一般臨床資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)AMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會編寫的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)發(fā)病時(shí)間≤12 h；(3)心電圖中至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯者；(2)PCI前溶栓者；(3)既往有心肌梗死病史者；(4)合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心衰及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(5)術(shù)前ST段比發(fā)病初已經(jīng)下降≥30%。

1.2方法

1.2.1治療過程：PCI只處理梗死相關(guān)動脈(IRA)。術(shù)前均給予阿司匹林0.3 g、氯吡格雷 0.3 g嚼服，術(shù)中普通肝素維持，術(shù)后予低分子量肝素皮下注射 3～5 d, 90%患者術(shù)中加用替羅非班氯化鈉注射液，術(shù)后維持滴注24～48 h。根據(jù)患者個體情況絕大多數(shù)患者使用腸溶阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和他汀類藥物及氯吡格雷。PCI成功定義為：PCI術(shù)后殘余狹窄<20%并且TIMI血流≥2級。

1.2.2心電圖分析及分組：測量PCI術(shù)前及術(shù)后2 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段，分別計(jì)算術(shù)前和術(shù)后2 h各相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段振幅抬高總和(ΣSTE)。ST段測量：以 TP段為等電位線，J點(diǎn)后 20 ms定為 ST段值,單位以mm表示。

根據(jù)ΣSTE的下降百分比ΣSTR，即：(術(shù)前ΣSTE-術(shù)后ΣSTE)/術(shù)前ΣSTE×100%。將患者分為A組(ΣSTR≥50%，84例)和B組(ΣSTR<50%，56例)。

1.2.3預(yù)后判定：術(shù)后1周左右采用PHILIPS CX50型彩色多普勒超聲心動圖測定LVEF,評價(jià)心臟收縮功能。PCI術(shù)前及術(shù)后1周評價(jià) Killip分級。嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)定義為再次心肌梗死或靶血管再次血運(yùn)重建、惡性心律失常、心力衰竭和心源性死亡。心力衰竭指PCI后1周Killip分級≥Ⅱ級。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較

糖尿病患者：B組30例(53.6%)，A組22例(26.2%)，P<0.05；發(fā)病至IRA再通時(shí)間：B組(8.8±2.1)h，A組(4.8±2.4)h，P<0.05；介入治療后TIMI血流≤2級：B組7.1%，A組2.4%，P<0.05，差異均有顯著性意義。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between two groups of patients

2.2住院期間預(yù)后比較

術(shù)后1周LVEF：A組(54.1±5.1)%，B組(46.7±4.0)%；住院期間MACE：A組6.0%，B組25.0%；兩組比較差異均有顯著性意義，P<0.05。全部患者中，住院期間發(fā)生MACE的共19例，6例TIMI 2級血流者全部發(fā)生事件，其余13例(68.4%)為TIMI 3級血流。見表2。

2.3影響MACE的多因素Logistic逐步回歸分析

以年齡、性別、高血壓、吸煙、血脂異常、多支病變數(shù)、糖尿病、前壁心肌梗死發(fā)生率、發(fā)病到IRA再通時(shí)間及ΣSTR為自變量，以住院期間MACE為因變量進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，最后進(jìn)入回歸方程的因素按OR值由強(qiáng)到弱的順序排列依次為ΣSTR、發(fā)病到IRA再通時(shí)間、糖尿病。見表3。

表2　兩組患者住院期間預(yù)后情況比較Tab 2 Comparison of prognosis during hospitalization between the two groups of patients

表3　影響住院期間MACE的多因素 Logistic逐步回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis for influencing factors of in-hospital MACE

3　討　論

TIMI血流是PCI后臨床常用的評價(jià)心肌再灌注的方法，但冠狀動脈造影還存在著無復(fù)流問題，無論心外膜冠狀動脈的TIMI血流分級如何，心肌組織的實(shí)際灌注不一定同其完全一致，如何評價(jià)PCI后心肌組織再灌注情況已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本組140例患者中，成功介入治療后TIMI血流3級者134例，其中52例(38.8%)ST段無明顯下降，與有關(guān)文獻(xiàn)相似[2]，TIMI血流≤2級者ΣSTR<50%組明顯多于ΣSTR≥50%組；發(fā)生MACE的患者共19例，6例TIMI 2級血流者全部發(fā)生事件外，其余13例(68.4%)為TIMI 3級血流，提示PCI后TIMI血流≤2級的患者中ST段早期回落不良的占多數(shù)，其心肌組織灌注不良，預(yù)后較差，而TIMI 3級血流的患者心肌組織血流也不一定完全恢復(fù)，其梗死區(qū)功能改善受到影響,成為臨床不良事件的發(fā)生基礎(chǔ)。目前，評價(jià)心肌再灌注的方法有TMP分級、Blush分級、組織超聲多普勒檢查等，這些方法較復(fù)雜,價(jià)格較高，離臨床實(shí)際有一定距離，而根據(jù)術(shù)后心電圖ST段早期變化來判斷心肌再灌注狀況方便快捷、價(jià)格低廉。有研究曾顯示，結(jié)合心電圖和一些臨床標(biāo)志能夠預(yù)測梗死相關(guān)動脈的開通以及心肌組織的再灌注狀態(tài)，而ST段下降≥50%和加速性室性自主心律對再灌注有最高的陽性預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后ΣSTR≥50%組比<50%組術(shù)后1周LVEF高，住院期間MACE發(fā)生率低，19例發(fā)生MACE的患者中有14例(73.7%)在ΣSTR<50%組，術(shù)后ΣSTR是住院期間MACE的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因素。研究顯示體表心電圖ST 段回落可以反映整個心肌組織再灌注水平、提示預(yù)后[3]，ST段恢復(fù)越完全，心肌組織再灌注越好，左心室射血分?jǐn)?shù)越大，預(yù)后越好；而直接PCI成功后沒有抬高的ST段的早期下降，與出院時(shí)較差的左心室功能，較高的充血性心力衰竭發(fā)生率和較高的短期和長期死亡率相關(guān)[4]。急性心肌缺血再灌注治療后，心電圖各波的反應(yīng)時(shí)間段明顯不同：再灌注的初期(1.5 h左右)主要觀察抬高的ST段是否有下降，本組發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后ST段回落≥50%大部分發(fā)生在術(shù)后1～2 h，故選擇術(shù)后2 h心電圖與術(shù)前作對比。本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后ST段恢復(fù)差的患者發(fā)病至 IRA再通時(shí)間更長，發(fā)病至IRA再通時(shí)間是AMI預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。AMI再灌注治療的療效存在時(shí)間依賴性[5]，研究顯示相比癥狀發(fā)作-球囊打開時(shí)間>2 h的患者,癥狀發(fā)作-球囊打開時(shí)間<2 h的患者30 d內(nèi)的死亡率可降低一半且LVEF顯著改善[6]。所以，在實(shí)際工作中，應(yīng)盡可能縮短AMI癥狀發(fā)作至再灌注的時(shí)間,實(shí)現(xiàn)IRA的早期開通,改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)ST段恢復(fù)差的患者合并糖尿病的比例更高，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分也指出，糖尿病是預(yù)測急性冠脈綜合征院內(nèi)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這可能與糖尿病患者 PCI術(shù)后微血管灌注減少有關(guān)。

綜上所述，STEMI患者接受直接PCI治療后心電圖ST段的早期改變對于近期預(yù)后有很重要的提示作用，體表心電圖ST段的下降可能比TIMI血流能更好地反映心肌再灌注情況，可以作為冠狀動脈開通后心肌再灌注效果的評價(jià)指標(biāo)。

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Relation between ST-segment resolution and proximal prognosis after primary PCI in patients with acute myocardial infarction

WANG Xiao-wei1, TIAN Wen2,KANG Yi2,ZHANG Yue-lan2

(1.DepartmentofInternalMedicine,theWoman&InfantsHospitalofLiaoheOilfield,Panjin124010,China; 2.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To investigate the relationship between early ST-segment resolution magnitude and short term prognosis after successful primary PCI in ST-elevated AMI (STEMI) patients. Methods 140 consecutive STEMI patients who underwent primary PCI were enrolled in this study. ST-segment resolution was calculated and the patients were divided into group A (n=84, ΣSTE resolved≥50%) and group B (n=56, ΣSTE resolved <50%). TIMI flow after PCI, clinical events 1～3 weeks after PCI and cardiac function about 7 days after PCI were assessed. Multifactor regression analysis was used to identify the factors that may affect major adverse cardiovascular events (MACE) in the in-hospital period. Results LVEF was higher in group A than that of group B, (54.1±5.1)% vs.( 46.7±4.0)%,P<0.05. The incidence of in-hospital MACE was also significantly less in group A than that in group B (6.0% vs. 25.0%,P<0.05). Multivariate regression analysis showed that ΣSTR、symptom-onset-to-coronary revisualization time and diabetes were independent predictors in hospital adverse outcomes. Conclusion Early ST-segment resolution after primary PCI is the strongest independent predictor in in-hospital adverse outcomes for STEMI patients.

myocardial infarction; coronary intervention; ST-segment; prognosis

論著10.11724/jdmu.2015.03.16

王小維(1975-)，女，遼寧盤錦人，主治醫(yī)師。E-mail:drwangxw@sina.com

張?jiān)绿m，教授。E-mail: zhangzyl3@sina.com

R542.22

A

1671-7295(2015)03-0273-04

2014-07-02；

2015-01-08)