輸尿管硬鏡致輸尿管損傷的原因及處理

黃明亮，孫忠杰

輸尿管硬鏡手術(shù)作為一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時，已被認(rèn)為是首選治療手段，但操作不熟練或并發(fā)癥不及時處理時，可出現(xiàn)一些嚴(yán)重后果。筆者所在科2011年1月—2014年8月共263例輸尿管結(jié)石患者行手術(shù)治療，對術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的12例患者的資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年1月—2014年8月，筆者所在科共行輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石263例，包括輸尿管鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，其中發(fā)生輸尿管損傷12例（男8例，女4例；平均年齡47.8歲），輸尿管上段結(jié)石4例，輸尿管中段結(jié)石4例，輸尿管下段結(jié)石4例，結(jié)石直徑0.5～1.4 cm，均經(jīng)超聲、腹部平片、CT 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 對患者的泌外疾病采用WOLF輸尿管硬鏡、WOLF液壓灌注泵、CYBERWAND雙導(dǎo)管超聲碎石器、LUMENIS鈥激光。腰硬膜下聯(lián)合麻醉，取截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管硬鏡，到達(dá)結(jié)石部位下方后根據(jù)結(jié)石的硬度、大小采用雙導(dǎo)管超聲或鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)后留置F6雙J管及F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d拔除導(dǎo)尿管，2～8周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

在經(jīng)手術(shù)治療的263例中，發(fā)生輸尿管口撕裂6例，其中3例輸尿管口狹窄，1例輸尿管開口于輸尿管間嵴后內(nèi)側(cè)，6例均順利取出輸尿管結(jié)石，術(shù)畢留置雙J管2～4周，未做其他處理。黏膜下?lián)p傷形成假道2例，鏡下見灰白蜘蛛網(wǎng)樣疏松組織，將輸尿管鏡退回膀胱，重新置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入正常管腔，處理完結(jié)石后留置雙J管2～4周。發(fā)生輸尿管穿孔3例，結(jié)石被息肉包裹、結(jié)石下段輸尿管狹窄、輸尿管嚴(yán)重迂曲，3例將輸尿管硬鏡退至穿孔處，找到正常管腔并重新置入斑馬導(dǎo)絲，處理完結(jié)石后放置雙J管4周。其中1例因輸尿管黏膜出血影響術(shù)野未能找到正常輸尿管管腔，改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。

最后有1例發(fā)生輸尿管黏膜袖套樣剝離，術(shù)中退鏡時出現(xiàn)脫空感并發(fā)現(xiàn)黏膜剝離約2 cm，及時改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后留置雙J管8周，無發(fā)熱、腰腹部疼痛等尿外滲癥狀，復(fù)查腹部平片，雙J管位置正常。

3 討 論

輸尿管鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。但由于術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、器械配備不盡完善及患者病情復(fù)雜等原因，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，主要是輸尿管損傷，1970年Bush等［1］實施了首例輸尿管硬鏡手術(shù)，由于堅硬細(xì)長尖銳的輸尿管鏡自尿道深入體內(nèi)易導(dǎo)致輸尿管損傷，損傷率約 4%～8%。Schustor等［2］報道輸尿管鏡導(dǎo)致的輸尿管損傷發(fā)生率約為3.0%。李擎東等［3］報告其輸尿管鏡所致的輸尿管損傷發(fā)生率為1.3%。其常見的損傷有輸尿管穿孔、假道形成、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等，容易發(fā)生在輸尿管口、輸尿管壁間段、輸尿管扭曲部位等。筆者所在科目前實施手術(shù)的主要并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜輕度撕脫，在開展此項手術(shù)早期時損傷常見，大部分可經(jīng)保守治療成功，隨著技術(shù)成熟，損傷越來越少見。

輸尿管口撕裂的主要原因是術(shù)者操作不熟練、對輸尿管口狹窄、輸尿管口開口方向異常等不了解。初始術(shù)者往往進(jìn)鏡不當(dāng)，由于輸尿管鏡與管口有一定角度，掌握不好輸尿管走向而造成損傷。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉(zhuǎn)入鏡法、直入法等。本組患者4例輸尿管口狹窄、2例輸尿管開口異常，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，在反復(fù)嘗試進(jìn)鏡、擴(kuò)張后發(fā)生管口撕裂，術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～4周痊愈。研究表明使用輸尿管口擴(kuò)張器或液壓灌注泵行液體擴(kuò)張后進(jìn)鏡、防止膀胱過度充盈致輸尿管口側(cè)向移位等均可可減少輸尿管口撕裂［4］，若輸尿管口撕裂引起活動性出血可采用電凝止血，術(shù)畢留置雙J管2～4周即可。

輸尿管黏膜下?lián)p傷常形成假道，好發(fā)于輸尿管壁間段、輸尿管迂曲處、結(jié)石嵌頓處、息肉形成處等，Grasso 等［5］報道其發(fā)生率為 0.4%。 本組發(fā)生黏膜下?lián)p傷形成假道2例，其主要原因是操作不熟練、不了解輸尿管的走行、進(jìn)鏡動作粗暴、遇阻力盲目用力等，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)將輸尿管鏡退回至膀胱，在輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲回到正確的輸尿管腔內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置雙J管2～4周痊愈。

輸尿管穿孔是輸尿管手術(shù)常見損傷，主要與術(shù)者操作不當(dāng)和輸尿管本身病變有關(guān)，Johnson等［6］報道輸尿穿孔的發(fā)生率為1.0%～4.7%。本組發(fā)生輸尿管穿孔3例，主要為輸尿管結(jié)石長期嵌頓、結(jié)石被息肉包裹、輸尿管明顯迂曲、結(jié)石下段輸尿管狹窄，在反復(fù)碎石、鈥激光內(nèi)切開狹窄段、出血影響視野時操作過急、鏡體擺動過大等所致，穿孔多發(fā)生在輸尿管扭曲狹窄及結(jié)石嵌頓處。若進(jìn)鏡過程中有突破感，鏡下有灰白色蜘蛛網(wǎng)狀疏松組織及淡黃色脂肪，說明已穿孔。發(fā)生穿孔后將輸尿管硬鏡退至穿孔處管腔內(nèi)，根據(jù)原發(fā)病的處理情況及穿孔大小決定手術(shù)方案。本組中大部分為處理完結(jié)石放置雙J管4周痊愈，其中1例改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。故術(shù)中操作輕柔細(xì)膩，保持視野清晰，盡量避免在同一部位反復(fù)操作，充分利用斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用可預(yù)防和減少輸尿管穿孔的發(fā)生。

輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管黏膜全層撕脫和斷裂，Stoller等［7］總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.3%。本組研究未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，一旦發(fā)生多需改開放性手術(shù)處理，應(yīng)在減少損傷、保留腎的原則上恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，根據(jù)斷裂或撕脫的部位、長度行輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等［8］。本組發(fā)生1例輸尿管黏膜袖套樣撕脫，因在進(jìn)鏡過程中因輸尿管管腔細(xì)小、勉強(qiáng)進(jìn)鏡所致，可見一段輸尿管管腔內(nèi)的黏膜完全剝離懸浮于管腔內(nèi)，阻礙繼續(xù)進(jìn)鏡。此時應(yīng)停止繼續(xù)進(jìn)鏡，留置導(dǎo)絲放置雙J管擇期手術(shù)，或改開放手術(shù)。本組改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后留置雙J管8周后痊愈。

綜上所述，實施輸尿管鏡手術(shù)時，術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分熟悉患者病情（病變部位、大小、輸尿管走行等），術(shù)中擁有熟練的操作技巧，能及時準(zhǔn)確的判斷和處理相關(guān)并發(fā)癥，才能有效提高治療效果，改善患者預(yù)后。

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