青少年近視患者醫(yī)學(xué)驗光分析

林浩/文

1 雙眼視力平衡檢查的目的

雙眼視力平衡檢查的目的是使雙眼調(diào)節(jié)刺激等同，通過視覺均衡的手段達(dá)到調(diào)節(jié)反應(yīng)為零。調(diào)節(jié)刺激是固視點到眼的距離(米)的倒數(shù)。如：眼注視1m，調(diào)節(jié)刺激為+1.00D；注視0.33m，調(diào)節(jié)刺激為+3.00D；注視5m，調(diào)節(jié)刺激為0.20D。但視光學(xué)認(rèn)為，5m以外的光線，視同平行光線。因此5m視標(biāo)對眼的調(diào)節(jié)刺激視為零。調(diào)節(jié)反應(yīng)是眼注視一定距離所產(chǎn)生的實際調(diào)節(jié)。由于景深和焦深的原因，一般調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激+0.50D左右，稱為調(diào)節(jié)滯后。因此，驗光時滿足雙眼視力平衡可以保證單眼的生理性視覺分辨能力達(dá)到最好水平，戴鏡后雙眼在看遠(yuǎn)看近時使用等量的調(diào)節(jié)和輻輳，在自然狀態(tài)下，雙眼屈光度平衡，保證患者最好的視力平衡。

2 雙眼平衡之間的關(guān)聯(lián)與分類

雙眼視是建立在感覺、運動和整合三大機(jī)能上的，而感覺機(jī)能和運動機(jī)能是服務(wù)于整合機(jī)能的。

感覺機(jī)能平衡包括屈光平衡、視力平衡、視網(wǎng)膜成像平衡。運動機(jī)能平衡包括調(diào)節(jié)平衡和眼外肌運動平衡。雙眼之間的各項平衡從表面上看各自獨立，但實際上是相互關(guān)聯(lián)的。屈光平衡、視力平衡、視網(wǎng)膜成像平衡分別是指成像位置、視力和影像質(zhì)量。調(diào)節(jié)平衡是指雙眼在觀察不同距離目標(biāo)時各自的調(diào)節(jié)狀態(tài)應(yīng)該平衡，而眼外肌運動平衡則是指雙眼協(xié)同工作跟隨目標(biāo)的能力。從這些方面看，它們之間好像毫無關(guān)聯(lián)，但是實際上要想具備完整的雙眼視功能，就必須依靠各種平衡之間的相互關(guān)聯(lián)。當(dāng)雙眼的圖像通過屈光系統(tǒng)或是經(jīng)過矯正的屈光系統(tǒng)后，成像于黃斑中心凹處，此時雙眼具有相同的視力。同一物體在左右眼視網(wǎng)膜上形成的影像大小、形狀、清晰度、對比度和各自反應(yīng)出來的方位都相同，在觀察相同距離物體時產(chǎn)生相同的調(diào)節(jié)，并且雙眼的運動跟隨目標(biāo)的能力相同。視力平衡是指每個單眼都具有相同的視覺敏感度，或者說，此時的視力相同。屈光平衡是指平行光線經(jīng)過放松狀態(tài)的屈光系統(tǒng)或是經(jīng)過矯正后，調(diào)節(jié)處于完全放松狀態(tài)的屈光系統(tǒng)，成像于各個單眼的黃斑中心凹處，此時單眼視覺應(yīng)該為該眼的最佳視覺。也就是說，雙眼均無屈光缺陷，或是屈光缺陷達(dá)到完全矯正的臨界狀態(tài)，在這種臨界狀態(tài)下無論增加或減少一個最小光度級，視力都會隨之下降。

3 雙眼視力平衡檢查的意義與原理

人的兩眼視覺功能有大小、高低和形態(tài)的區(qū)別，在雙眼同時注視目標(biāo)時，它們的視覺貢獻(xiàn)并不均衡，其中發(fā)揮主導(dǎo)作用的眼為主視眼，另一只眼就為輔助眼，主視眼是由長期用眼習(xí)慣積累形成的，一旦形成，主視眼的腦半球視覺中樞就會相對發(fā)達(dá)。實驗證明大約65%的人以右眼為主，約32%的人以左眼為主，只有3%的人左右眼不分主次。若雙眼驗光的焦量不平衡，導(dǎo)致雙眼在看遠(yuǎn)看近時主導(dǎo)眼的清晰度弱于輔助眼，則可能發(fā)生視覺習(xí)慣的顛倒性干擾。因此，在驗光過程中，為患者檢查主視眼，并保證主視眼的視覺優(yōu)勢是驗光的重要環(huán)節(jié)，直接影響雙眼視力平衡檢查的判斷結(jié)果。雙眼視力平衡檢查的基礎(chǔ)條件是假定被測雙眼的黃斑中心凹具備正常的視覺敏感度，雙眼的運動系統(tǒng)具備正常的聚散功能，雙眼的視路和視中樞具備正常的傳導(dǎo)和感知功能。

雙眼分別接收到的同一注視目標(biāo)的視覺信息被視覺中樞整合為完整單一的目標(biāo)像的過程，稱為雙眼單視。在這一過程中，雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜所接收到的1/2視覺信息在視交叉部進(jìn)入對側(cè)的視路，與對側(cè)顳側(cè)所接收的1/2視覺信息匯合，傳入對側(cè)腦皮質(zhì)視中樞形成一個完整的像，所以雙眼分別看到的注視目標(biāo)必須同步傳入一個視覺共同中樞，并整合為單一的像，才能維持雙眼視知覺的平衡。若雙眼驗光試片的焦量不平衡，使雙眼所看到的同一個注視目標(biāo)在清晰度、大小或形態(tài)上有差異，視中樞要將二者整合為一個共同的像就會發(fā)生困難，從而產(chǎn)生視疲勞。

雙眼調(diào)節(jié)和集合的同步協(xié)調(diào)性：當(dāng)注視目標(biāo)自遠(yuǎn)處向雙眼移動時，目標(biāo)光線通過調(diào)節(jié)靜態(tài)的雙眼在視網(wǎng)膜后方聚焦，雙眼視網(wǎng)膜上同步產(chǎn)生模糊影像，模糊影像成為調(diào)節(jié)反射的刺激灶，誘使調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動，支配雙眼睫狀肌同步等量收縮，調(diào)節(jié)后眼的晶狀體焦力增加，使雙眼目標(biāo)光線的焦點從視網(wǎng)膜后方同步移到視網(wǎng)膜的黃斑中心凹，雙眼所看到影像由模糊變清晰。若目標(biāo)光線的焦點自雙眼黃斑中心凹同步向顳側(cè)視網(wǎng)膜移位，分別落在雙眼視網(wǎng)膜顳側(cè)的非對應(yīng)區(qū)域，就產(chǎn)生雙眼復(fù)視，復(fù)視成為集合反射的刺激灶，誘使集合神經(jīng)沖動，支配雙眼內(nèi)直肌同步等量收縮。集合后雙眼眼位內(nèi)收，使雙眼黃斑中心凹顳移，接受視網(wǎng)膜顳側(cè)目標(biāo)光線的焦點，雙眼所看到的影像由分離變?yōu)橹鼗亍Ｈ綦p眼驗光的焦量不平衡，就會導(dǎo)致雙眼在看遠(yuǎn)目標(biāo)或看近目標(biāo)時需要不等量的調(diào)節(jié)和集合，從而產(chǎn)生視疲勞、眼位異?；驈?fù)視。

4 主視眼檢查的意義與方法

通常主視眼的測定主要用來解釋雙眼的清晰度不同，以及解釋其他一些配鏡后引起不適問題的原因。主視眼也叫注視眼、優(yōu)勢眼、主導(dǎo)眼。從生理角度講，每個人都有主視眼，可能是左眼，可能是右眼。主視眼所看到的東西會被大腦優(yōu)先接受。人的大腦習(xí)慣性利用主視眼的成像來分析和定位物體，主視眼由于運動多，獲得的補給也多，往往發(fā)育得比輔助眼好。例如，我們在街上看見有的小孩戴著眼鏡，一只眼鏡被黑布蒙著，這是為什么呢？原來這是為了糾正輔助眼發(fā)育嚴(yán)重不良，而遮擋是主視眼，從而，輔助眼被迫不停地觀察分析物體，經(jīng)過累積，輔助眼發(fā)育不良的情況就得到改善。在驗光過程中，驗光師運用檢查判斷主視眼的方法有以下3種：

a.選擇一個目標(biāo)物體，可以是一個小水杯，也可以是一支筆，雙手交叉虎口成三角形，透過這個三角形可以看到選擇好的目標(biāo)物體。分別遮住一只眼睛，單眼透過這個三角形區(qū)域，能看到目標(biāo)物體的眼睛即為主視眼，不能看到的則為輔視眼。

b.任意伸出一支手臂，豎起其中一根手指頭，兩眼通過此手指看2m以外的物體（就像瞄準(zhǔn)一樣，只不過是用兩只眼睛），然后閉上一只眼睛。如果看到豎起的手指的位置發(fā)生了變化，這只眼睛就是輔助眼；如果手指的位置沒有變化，這只眼睛即為主視眼。

c.選定不遠(yuǎn)處（2m左右）一個小物體，取一張A4紙，在紙中間撕出半個拳頭大的洞，將紙擋在眼前30cm左右，雙眼能從洞中看到此前選定物體的時候，瞇上一只眼，此時如果還能從洞中觀察到該物體，換另一只眼睛看看，如果發(fā)現(xiàn)一只眼睛能看見剛才的物體，另外一只眼睛不能看見，那么，能看見的那只眼睛即為主視眼。平時在觀察物體的時候，大腦都是通過主視眼來判定物體的空間位置的。

5 雙眼視力平衡檢查的方法

5.1 三棱鏡分視法

這是一種簡單易行的操作方法。根據(jù)三棱鏡像移的原理，視標(biāo)光線透過棱鏡后向棱鏡底向折射，主視眼透過棱鏡觀察視標(biāo)，則視標(biāo)像向棱鏡的頂向移位。在分別單獨基本矯正了雙眼屈光不正的基礎(chǔ)上，去除遮蓋，雙眼共同注視目標(biāo)，此時為最佳矯正視力。選擇一橫行視標(biāo)比最佳矯正視力視標(biāo)大一號的視標(biāo)或斑點蜂窩狀視標(biāo)， 雙眼同時加+0.75D進(jìn)行霧視。在雙眼前分別加入相反方向的垂直棱鏡，如在右眼前置棱鏡3△BD，左眼前置棱鏡3△BU，被檢者應(yīng)該能同時看到兩行視標(biāo)或上下兩個斑點狀視標(biāo)，上例的被檢者右眼看到的視標(biāo)在上方，左眼看到的在下方，囑被檢者對上方視標(biāo)與下方視標(biāo)進(jìn)行比較，哪個目標(biāo)稍微清楚些。若被檢者回答兩行視標(biāo)同等清楚或模糊，則可判斷雙眼已經(jīng)平衡；若回答上方視標(biāo)清楚、下方模糊，說明未平衡，右眼矯正視力好于左眼，驗光師在被檢者的右眼前減-0.25D，直到左右眼一樣清楚或模糊；若回答下方視標(biāo)清楚、上方模糊，說明左眼矯正視力好于右眼，在被檢者的左眼前減-0.25D，直到左右眼一樣清楚或模糊。

5.2 偏振紅綠視標(biāo)測試法

偏振紅綠視標(biāo)是由兩紅、綠色塊組成，每個色塊內(nèi)都有一個黑字視標(biāo)，通常是9、6、3、5，其中綠底9紅底6有135°或45°偏振，綠底3和紅底5有45°或135°偏振。右眼前置135°或45°偏振，左眼前置45°或135°偏振。此時雙眼同時看到四個偏振紅綠視標(biāo)，右眼看到是綠底9和紅底6，左眼看到是綠底3和紅底5，同時注視目標(biāo)，詢問被檢者，兩組試標(biāo)是否一樣清楚，若一樣則說明雙已經(jīng)眼平衡；若訴綠底9或紅底6視標(biāo)底色亮，說明右眼矯正視力好于左眼，在被檢者的右眼前減-0.25D直到四色塊等亮等清，雙色平衡；若訴綠底3或紅底5視標(biāo)底色亮，則說明左眼矯正視力好于右眼，驗光師在被檢者的左眼前減-0.25D，直到四色塊等亮等清，雙色平衡。如果單色塊亮，說明單眼有誤矯；綠底9視標(biāo)亮，說明右眼近視過矯，遠(yuǎn)視欠矯；若紅底6亮，說明右眼近視欠矯，遠(yuǎn)視過矯；若綠底3亮，說明左眼近視過矯，遠(yuǎn)視欠矯；若紅底5亮，說明左眼近視欠矯，遠(yuǎn)視過矯。

5.3 遮蓋分視法

遮蓋分視法是在分別基本矯正了雙眼的屈光不正的基礎(chǔ)上，去除遮蓋，雙眼共同注視0.8～1.0視標(biāo)，用遮蓋板交替雙眼以比較兩眼的清晰度，要注意遮蓋停留3～4秒，交替換眼時間要短。驗光師邊交替邊詢問，右眼清晰還是左眼清晰，如一樣清晰說明已經(jīng)平衡；若右眼清晰，在右眼減-0.25D，直到兩眼一樣清晰為止；若左眼清晰，在左眼減-0.25D，直到兩眼一樣清晰。

5.4 偏振分視法

偏振分視法是將兩片折射相互垂直的偏振濾鏡通常為135°和45°分別放在雙眼前，偏振濾鏡的作用是使視標(biāo)上的自然光線部分射到右眼，部分射到左眼，形成雙眼分視，故可在同一視野中比較雙眼試片的視像質(zhì)。偏振視標(biāo)由三行0.6字母視標(biāo)組成，第一行偏振軸135°，第三行偏振軸45°，中間一行為無偏振視標(biāo)，在分別單獨基本矯正了雙眼的屈光不正的基礎(chǔ)上，去除遮蓋，在右眼前加偏振試片，右眼前加軸在135°，左眼前加軸45°，兩眼同時通過偏振試鏡片注視偏振目標(biāo)，此時，右眼看到的是上一行視標(biāo)，左眼看到的是下一行視標(biāo)。詢問被檢者，比較第一行和第三行的清晰度，若被檢者回答兩行同樣清楚或模糊，說明已經(jīng)雙眼平衡，若被檢者回答第一行清晰、第三行模糊，說明右眼矯正視力好于左眼，在被檢者的右眼前減-0.25D，直到這兩行清晰度一致。若被檢者回答第三行清晰、第一行模糊，說明左眼矯正視力好于右眼，在被檢者的左眼減-0.25D，直到兩行清晰度一致。

6 臨床應(yīng)用與案例分析

在正常情況下，做雙眼平衡檢查時，由于受到各眼矯正精度的差異、各眼的視覺環(huán)境的微小差異、各眼球發(fā)育程度的微小差異等主客觀因素的影響，各眼在視覺感受上存在微小的視覺不同，如果兩眼清晰度始終不能同等清晰或模糊，那就要做主視眼判斷，保持主視眼視力好于非主視眼。

案例分析:王某，男，24歲

原鏡處方：

R：-4.50DS/-0.50DC×90，VA：0.8 ；

L：-3.75DS/-0.75DC×85，VA：1.2，

PD：65mm。

患者佩戴眼鏡后感覺不舒適，開車視物時間稍長眼睛就酸脹。重新驗光后發(fā)現(xiàn)原鏡雙眼矯正視力不同，左眼好于右眼，經(jīng)過主視眼的判斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者右眼為主視眼，原鏡左眼比右眼清晰。因此發(fā)生左右眼視力清晰度主次顛倒，并且雙眼同時視時雙眼不能單視造成視疲勞，無法看物體持久，經(jīng)雙眼平衡檢測后為此患者新配鏡處方為：

R：-4.50DS/-0.50DC×90，VA：0.8；

L：-3.75DS，VA：0.8，

PD:65mm。

7 結(jié)論

人是用雙眼觀察世界的，因此我們在工作中不能只進(jìn)行單眼的屈光矯正，即使再準(zhǔn)確的單眼屈光矯正，若雙眼不能配合使用，也會產(chǎn)生視疲勞癥狀，對于患者也是有害無利的。驗光配鏡的結(jié)果是為了給患者清晰舒適的視覺享受，雙眼視覺平衡就顯得尤為重要。在雙眼視覺中，各項平衡越好，雙眼視覺也就越好。正常的雙眼視覺必須同時考慮雙眼的屈光狀態(tài)、視覺狀態(tài)、調(diào)節(jié)狀態(tài)以及運動狀態(tài)，缺一不可。在驗光過程中理論與實踐相結(jié)合進(jìn)行雙眼屈光平衡檢查與主視眼的判斷，不斷總結(jié)，才能為被檢測者提供一個清晰、舒適的看遠(yuǎn)度數(shù)，并保持看近的持久性。