個案管理在重性精神疾病社區(qū)防治康復中的效用研究

姜松國 朱輝武 王皎華

[摘要] 目的 探討分析個案管理在重性精神疾病社區(qū)防治康復中的效用。 方法 隨機從20個社區(qū)選取360例病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對象，隨機分為試驗組及對照組各180例。試驗組給予個案管理，對照組患者為病情基本穩(wěn)定但不愿參加管理。對兩組患者進行為期22個月規(guī)范化管理治療或隨訪，記錄比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質(zhì)量。 結(jié)果 試驗組的療效、服藥依從率、肇事肇禍評估情況及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異比較均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 結(jié)論 個案管理能夠有效地提高精神病患者生活質(zhì)量，增加治療效果，維護和促進社會和諧，具有顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。

[關鍵詞] 個案管理；重性精神疾?。簧鐓^(qū)防治康復；效果研究

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）12-0122-04

Effect of case management in treatment of community prevention and rehabilitation of severe mental illness

JIANG Songguo ZHU Huiwu WANG Jiaohua

Department of Psychiatry， the Fourth People's Hospital of Jiangshan City in Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effectiveness of case management in community prevention and rehabilitation of severe mental illness. Methods A total of 360 patients with basic stable major psychiatric illness were randomly selected from 20 communities as the research objects， they were randomly divided into experimental group and control group， each group had 180 cases. The experimental group was given case management， control group were not adopt case management because patients did not agree to attend the case management. Two groups of patients were carried out for a 22-months standardized management and then the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality were recorded and compared. Results In the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality of experimental group were better than the control group， the differences were statistically significant （P all<0.05）. Conclusion The case management can effectively improve the life quality of mental patients， increase the therapeutic effect， maintain and promote social harmony and has obvious social benefit and economic benefit.

[Key words] Case management； Severe mental disease； Community prevention and rehabilitation； Effect of research

重性精神疾病患者發(fā)病時，極有可能喪失對周圍環(huán)境分辨能力和自我控制能力，并且可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，甚至造成社會功能嚴重損害，長期患病者可能給患者本人、家屬及社會帶來無法挽回的損失[1]。由于重性精神疾病自然預后差、社會功能傷害明顯、致殘率高的特點，引起國家衛(wèi)生部門的重視，然而由于人們長期的精神衛(wèi)生知識匱乏，對于精神疾病存有偏見，導致絕大多數(shù)患者患有心理問題后都不能及時地就醫(yī)，這也導致許多重性精神疾病患者散落在社會，給精神衛(wèi)生工作帶來極大的困難[2]。個案管理是一種基于社區(qū)的新型福利服務供給模式，也是一種新型的醫(yī)療管理模式，于二十世紀八十年代在西方國家發(fā)展興起[3]，并在本世紀初最早引入我國，目前也開始應用于慢性疾病的管理。眾多研究表明其在提高治療依從性和自我管理能力等方面具有積極的意義[4，5]。為此，本研究將個案管理應用于重性精神疾病社區(qū)防治康復中，并取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機從20個社區(qū)選取360例病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對象。納入標準：①精神病診斷均符合《中國精神障礙分類及診斷標準》[6]；②重性精神疾病患者；③與家人共同生活，能夠接受有關精神衛(wèi)生教育；④小學以上文化程度；⑤年齡18歲以上。排除標準：①心、肺、腎、肝等重要器官嚴重疾病患者；②乙醇或其他藥物嚴重依賴患者；③無法配合患者；④妊娠以及哺乳期婦女。按照隨機數(shù)字表法則，將上述患者隨機分為試驗組及對照組，每組各180例。試驗組男84例，女96例；年齡18～62歲，平均（40.48±21.63）歲；精神病史1～12年，平均（5.33±1.27）年；疾病類型：精神分裂82例，偏執(zhí)型精神障礙44例，心境障礙29例，分裂情感性精神病18例，其他類型7例。對照組男83例，女97例；年齡19～61歲，平均（40.46±21.38）歲；精神病史1～13年，平均（5.49±1.32）年；疾病類型：精神分裂85例，偏執(zhí)型精神障礙42例，心境障礙27例，分裂情感性精神病15例，其他類型11例。兩組患者在性別、年齡、精神疾病類型、治療前依從性及病情等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組給予個案管理，并針對個案給予有針對性地階段性治療方案及生活職業(yè)能力康復，具體方法為由專業(yè)精神科護理人員對患者進行家訪，每月一次，及時掌握患者病況，并叮囑患者和家屬，在居家治療過程中如遇特殊情況及時咨詢醫(yī)務人員；與患者建立和諧的醫(yī)患關系，取得患者和家屬的信任，并向患者及家屬詳細介紹相關精神疾病的居家治療與護理等相關常識，現(xiàn)場對康復及藥物應用進行宣教，使患者家屬充分了解疾病治療方法及護理的重要性；詳細、通俗地解答患者及家屬提出的相關問題，對藥物使用方法進行詳細指導；身體治療的同時也要注重心理治療及護理，通過情感認知等方法對患者情緒給予有效疏導；每月組織患者進行一次精神衛(wèi)生知識講座，邀請相關院內(nèi)醫(yī)務人員進行知識宣教，并鼓勵患者進行討論，共同傳授經(jīng)驗。對照組患者為病情基本穩(wěn)定但不愿參加管理，無系統(tǒng)的治療及康復措施。對兩組患者進行為期22個月規(guī)范化管理治療和隨訪，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標

觀察治療和隨訪期間兩組患者的服藥依從性、肇事肇禍評分、療效。①服藥依從性采用自制依從性量表，依從性診斷標準：完全依從：能夠自愿、按時依醫(yī)囑服藥；部分依從：不能夠嚴格遵醫(yī)囑服藥；不依從：難以遵醫(yī)囑服藥。依從率=[（完全依從+部分依從）/總病例數(shù)]×100%。②肇事肇禍評分采用《衛(wèi)生部重性精神疾病肇事肇禍評分指南》[7]進行評分，從輕到重分為0～5分。③療效采用簡明精神病評定量表（BPRS）[8]和社會功能缺陷篩選量表（SDSS）[8]進行評估，BPRS量表包括關心軀體健康、焦慮、情感交流障礙、緊張、定向障礙等18項內(nèi)容，每項0～7分，總分18～126分，總分反映疾病嚴重性，總分越高，病情越重；SDSS量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母智能、個人生活自理、家庭內(nèi)活動及家庭外活動等10項內(nèi)容，每項內(nèi)容0～2分，總分0～20分，總分反映社會功能障礙的嚴重性，總分越高，社會功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者依從性情況比較

在治療和隨訪期間，試驗組的依從率（96.11%）明顯高于對照組（62.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者依從性情況比較[n（%）]

2.2兩組患者肇事肇禍評分比較

實驗后，試驗組的肇事肇禍評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者肇事肇禍評分比較（x±s，分）

2.3 兩組SDSS、BPRS 評分比較

實驗后，試驗組的SDSS和BPRS評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 見表3。

表3 兩組SDSS、BPRS評分比較（x±s，分）

3討論

3.1 重性精神疾病的臨床表現(xiàn)及危害

重性精神疾病是表現(xiàn)極其嚴重的精神障礙疾病，臨床表現(xiàn)為精神功能障礙或者受損的程度達到患者本人自知力嚴重喪失、妄想、幻覺、行為紊亂、思維障礙等精神病性癥狀，造成患者日常生活受損，不能面對現(xiàn)實生活，并且可能對社會公共安全及他人人身安全帶來極大的威脅，甚至嚴重影響到社會的正常功能，精神疾病患者如果不及時治療可能給社會帶來無法挽回的損失[9，10]。長期以來，由于重性精神疾病患者數(shù)量不斷增加，持續(xù)地對社會造成極大危害，引起社會的廣泛注意和關注，但患此類疾病的患者初期并無明顯表現(xiàn)，因而耽誤病情?；蛴捎谏鐣窦膊〈嬗衅缫晳B(tài)度，增加了大多數(shù)患者的心理負擔，致使患者患有心理問題后盡量隱瞞病情，不愿面對自己的病情而不就醫(yī)，這也導致相關衛(wèi)生部門無法及時地掌握許多重性精神疾病患者的情況，給精神衛(wèi)生工作帶來極大的困難[11]。

3.2 重性精神疾病的發(fā)展趨勢及原因

根據(jù)世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部門近些年的調(diào)查結(jié)果顯示：近些年來我國成年人人群精神疾病患病率占將近成年人口的兩成，也就是說，成年人中幾乎每五個人當中就有一個患有精神疾病，然而這些患者中只有極少數(shù)因心理問題看過醫(yī)生，而就診的患者中絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展為重性精神疾病[12]。然而重性精神疾病患者自然預后很差，在缺乏治療的情況下，病情將很不穩(wěn)定，對社會功能及公共安全帶來極大損害，患者自身殘疾率和自殺率也很高。從而可以看出，我國精神疾病患病率高，但是就診率低，絕大多數(shù)精神疾病患者未能及時有效地進行就診，導致絕大多數(shù)精神疾病患者流落社會，對社會的安全和穩(wěn)定帶來極大的危害。根據(jù)衛(wèi)生部門的不完全統(tǒng)計，我市現(xiàn)有四千余例重性精神疾病患者，然而只有不到一半的患者在院接受治療，其余大部分病人流落于社會[13，14]。造成重性精神疾病患者不能或不愿就醫(yī)的原因有很多，其中最主要的原因是國民對精神衛(wèi)生知識的匱乏，對精神疾病患者存有偏見，和無法承受精神疾病患者長期帶來的負擔[15]。精神疾病對家庭造成極大的精神及經(jīng)濟負擔，是目前我國疾病負擔最重的疾病之一，在所有疾病負擔中占有極大比例。由于精神疾病患者無法進行正常的工作，同時治療疾病需要花費巨額的金錢，使家庭不堪重負，除此之外，為了防止精神疾病患者有過激行為，每個精神疾病患者必須有至少一名家屬陪伴，從而也加大了家庭的負擔，這也是導致精神疾病中斷治療的原因之一[16]。

3.3 個案管理的方法及作用

我國衛(wèi)生部門要求精神疾病防治工作應該以社會為基礎，采用全面康復手段，積極治療精神類疾病[17]。同時要求各個地區(qū)相關衛(wèi)生部門建立以社區(qū)為基礎的康復網(wǎng)絡，進行精神疾病的查訪，開展精神疾病知識的教育和宣傳，在對精神疾病患者進行持續(xù)有效的基礎管理的同時，要積極努力地進行個案管理。所謂的個案管理，是一種針對患者的個人情況，為患者制定的具有針對性的康復治療與措施，使精神疾病患者可以在社區(qū)內(nèi)得到持續(xù)有效的治療[18]。個案管理組患者治療依從性提高。個案管理組可由精神科專業(yè)醫(yī)生及護士隨時對病人進行藥物指導并根據(jù)病情及時調(diào)整藥物用量、用法，并在不同時期隨時調(diào)整護理方案，對于疾病的治療及患者各項社會功能的恢復具有重要意義，同時個案管理可以對精神疾病患者進行有效的治療，避免患者治療的中斷，提高社區(qū)治療的質(zhì)量，為精神疾病患者早日康復提供良好的條件[19，20]。

3.4 本研究臨床效果分析

我院為了使精神疾病患者得到持續(xù)有效的治療，早日恢復正常的生活、學習及勞動能力，從而幫助患者早日擺脫精神疾病的困擾，重返正常的社會生活，探討了個案管理在重性精神疾病社區(qū)管理中的效用以及經(jīng)濟、社會效益，重點分析了有效的重性精神疾病社區(qū)管理治療工作模式，為重性精神疾病社區(qū)規(guī)范化管理治療工作，特別是個案管理提供依據(jù)和指導。本次研究采用實驗前測試、針對性管理治療和隨訪等干預、實驗后測試的模式，以先隨機確定社區(qū)、再隨機確定患者的方法隨機從20個社區(qū)選取360名病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對象，隨機分為試驗組、對照組，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：試驗組的依從率為96.11%，對照組的依從率為62.22%，試驗組依從率明顯高于對照組，且試驗組的依從率優(yōu)于對照組，并且試驗組的肇事肇禍評估情況以及療效明顯優(yōu)于對照組，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。從而可以看出個案管理能夠?qū)窦膊』颊哌M行治療，改善患者病情，幫助患者恢復正常生活，減少對社會公共安全及他人安全的威脅，具有明顯的社會效益。

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（收稿日期：2014-11-05）