點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴緩解偏癱上肢屈肘肌痙攣的療效觀察

王凌毅，葛瑞東，文 琦，文 芳，白 碩，徐瑞澤，郭京偉?

（1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院 康復(fù)科，河北秦皇島 066001；2.中日友好醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100029；3.河北省秦皇島市港口醫(yī)院，河北秦皇島 066002；4.北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100025）

痙攣是一種伴隨著上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。 腦卒中后上肢往往呈現(xiàn)為典型的屈肌痙攣模式， 痙攣造成的肌張力升高和僵硬制約了肢體活動(dòng)范圍，影響自主運(yùn)動(dòng)，也成為偏癱上肢和手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳的主要原因。因此，對(duì)偏癱上肢屈肌痙攣的治療是臨床康復(fù)研究的一個(gè)重要課題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量研究，許多方法被證實(shí)有不同程度的效果，其中以Bobath 技術(shù)為代表的促通技術(shù)被廣泛用于緩解痙攣[1～6]。 本文嘗試應(yīng)用點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴緩解偏癱上肢屈肌痙攣，試圖從中西醫(yī)結(jié)合的角度，為偏癱康復(fù)中常見的棘手問題開拓新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014 年1 月～2015 年6 月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院和中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中偏癱患者60 例。 將60 例患者隨機(jī)分成2 組：點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴（治療組）和Bobath 壓手法（對(duì)照組）各30 例，2 組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），平行可比。所有患者治療前均簽署《康復(fù)治療知情同意書》。 一般資料如下，見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（n） 病變性質(zhì)病程（d） MAS 分值Fugl-Meyerimages/BZ_115_525_2939_526_2941.png上肢評(píng)分男 女 腦出血 腦梗死治療組 30 47.4±7.8 16 14 13 17 30.2±12.9 2.47±0.52 17.5±6.5對(duì)照組 30 45.7±8.3 18 12 12 18 28.8±13.3 2.53±0.52 18.5±5.5

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為初次發(fā)病者；②格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8 分且神志清楚；③生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展，病程不超過8 周； ④患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力為改良Ashworth（modified Ashworth scale，MAS）Ⅰ或Ⅰ+級(jí)；⑤患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍不受限；⑥知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病例排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有明顯的認(rèn)知障礙不能配合治療者；②心肺功能不全、有嚴(yán)重并發(fā)癥者；③患側(cè)肘關(guān)節(jié)粘連、攣縮、疼痛等被動(dòng)活動(dòng)范圍受限者。

1.4 治療方法

1.4.1 Bobath 壓手組（對(duì)照組）

患者端坐于PT 床上，屈髖屈膝90°，被治療上肢置于身體同側(cè)， 肩關(guān)節(jié)外展10°左右，肘關(guān)節(jié)伸直位，上肢長(zhǎng)軸與腋中線在同一平面上，前臂旋后90°，手指張開，指尖向后[1]。 被治療手掌置于與PT 床同高的分指板上， 身體向被治療一側(cè)傾斜，直至被治療上肢與分指板基本垂直。 頭保持正中位，身體盡量放松，讓身體的重量盡量壓在患側(cè)上肢上，維持10min。 前3 次治療中，每次Bobath 壓手10min 后，由專人對(duì)患側(cè)肱二頭肌進(jìn)行MAS 評(píng)測(cè)，記錄評(píng)分后（取3 次的平均值作為治療即刻的肌張力評(píng)分）， 再進(jìn)行其他以Bobath 技術(shù)為核心的上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。 3 次治療后，在進(jìn)行10min Bobath 壓手后，直接進(jìn)行其他以Bobath 技術(shù)為核心的上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，每次40min，每天1 次，每周6 次，療程8 周。

1.4.2 點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴組（治療組）

患者取仰臥位。 治療按兩步進(jìn)行：第一步，治療師用手指點(diǎn)按手陽明經(jīng)和其重要相關(guān)穴位，重點(diǎn)選取合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等穴位，手法點(diǎn)按以強(qiáng)刺激為主，沿著手陽明經(jīng)的走向依次操作，尤其在合谷穴和肱二頭肌、肱三頭肌附近的穴位，做到“寧可失其穴不可失其經(jīng)”的原則。要求每個(gè)穴位點(diǎn)按必須使患者“得氣”，使之產(chǎn)生酸、脹、麻、攛的感覺，直至治療師感覺到患者相關(guān)的肌肉張力明顯下降為止。第二步，治療師將患側(cè)上肢置于外展90°，肘關(guān)節(jié)最大屈曲位，囑患者努力嘗試收縮肱三頭肌，做伸肘的動(dòng)作；同時(shí)以手指快速點(diǎn)按手五里穴，以誘導(dǎo)患者收縮肱三頭肌，此伸肘動(dòng)作連續(xù)做30 次。 前3 次治療中，每次點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴治療10min 后， 由專人對(duì)患側(cè)肱二頭肌進(jìn)行MAS 評(píng)測(cè)，記錄評(píng)分后（取3 次的平均值作為治療即刻的肌張力評(píng)分），再進(jìn)行其他以Bobath 技術(shù)為核心的上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。 3 次治療后，在點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴治療10min 后，直接進(jìn)行其他以Bobath 技術(shù)為核心的上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，每次40min，每天1 次，每周6 次，療程8 周。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

即刻療效：治療10min 后，患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力的MAS 評(píng)分。

中期療效：療程結(jié)束后，安靜狀態(tài)下，患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力的MAS 評(píng)分。 療程結(jié)束后，患側(cè)上肢的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 （共33小項(xiàng)、滿分66 分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將MAS 中的0 級(jí)、 Ⅰ級(jí)、 Ⅰ+級(jí)分別對(duì)應(yīng)1分、2 分、3 分，通過計(jì)算2 組治療前后肌張力變化的分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)照采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患側(cè)上肢屈肘肌群MAS 對(duì)應(yīng)的分值比較

表2 示，2 組即刻患側(cè)上肢屈肘肌群MAS 對(duì)應(yīng)的分值無顯著性差異 （P＞0.05）；2 組治療前后患側(cè)上肢屈肘肌群MAS 對(duì)應(yīng)的分值均有顯著性差異（P＜0.05），同時(shí)，治療中期治療組MAS 分值較對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 治療前后患側(cè)上肢Fugl-Meyer 評(píng)分比較

表3 示，2 組治療前后患側(cè)上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較均有顯著性差異（P＜0.05）；治療組較對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后患側(cè)上肢屈肘肌群MAS 分值比較

表3 2 組治療前后患側(cè)上肢Fugl-Meyer 評(píng)分比較

3 討論

3.1 與Bobath 壓手技術(shù)即刻療效的對(duì)比

以Bobath 技術(shù)為代表的促通技術(shù)在腦卒中后偏癱康復(fù)治療中的療效是公認(rèn)的， 其中有學(xué)者的研究肯定了Bobath 壓手對(duì)緩解上肢屈肌痙攣的即刻作用， 本研究的結(jié)果也證實(shí)了10min 的Bobath 壓手確實(shí)能緩解上肢屈肘肌的痙攣。 而點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴在即刻療效上與Bobath 壓手無差異， 表明此方法在即刻緩解上肢屈肘肌痙攣上同樣是有效的。

盡管刺激的方式和神經(jīng)傳導(dǎo)的路徑有別，但點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴與Bobath 壓手技術(shù)的相似之處在于，兩者都是利用對(duì)肢體的外周刺激，調(diào)節(jié)α神經(jīng)元的興奮性，從而獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出，提高癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)中風(fēng)患者得到了及時(shí)積極的治療和康復(fù)， 但由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷， 從而導(dǎo)致肌肉的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生了生物力學(xué)的變化，尤其是痙攣期的患者，肌張力增高，導(dǎo)致上肢的運(yùn)動(dòng)功能受損；Bobath 認(rèn)為異常的肌張力可以通過抑制與促進(jìn)的手法得到調(diào)整，所以腦卒中的治療應(yīng)“抑制”與“促進(jìn)”兩者相結(jié)合，通過對(duì)關(guān)節(jié)的牽拉、擠壓，來反射性地抑制肱二頭肌的興奮性， 同時(shí)刺激肱三頭肌來降低偏癱上肢的屈肌痙攣模式。 在臨床上， 治療師最常使用的“壓手”， 即上肢伸肘位負(fù)重同時(shí)牽伸屈肌群，是Bobath 技術(shù)中常用的一種反射性抑制模式（reflex inhibition pattern，RIP）。許多研究都已顯示牽伸有緩解痙攣的效果[8～10]。通常被動(dòng)牽伸主要是通過作用于關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力感受器、 肌梭和Golji 腱器，激化出對(duì)痙攣的抑制作用[11]。 而肘關(guān)節(jié)負(fù)重可使關(guān)節(jié)間隙變窄，從而激活關(guān)節(jié)內(nèi)的感受器，提高肱三頭肌的興奮性， 而長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)負(fù)重又有緩解痙攣的作用。從中醫(yī)理論的角度分析，痙攣期當(dāng)屬陰急陽緩，治宜瀉陰補(bǔ)陽[12]。 根據(jù)陰陽的分類原則，我們可以把肱二頭肌視為陰，肱三頭肌視為陽；如果上肢的運(yùn)動(dòng)模式正常，伸屈肌群張力平衡，則陰陽平衡。 上肢屈肌痙攣模式的形成實(shí)際就是陰大于陽的陰陽異常模式。 手陽明經(jīng)是上肢氣血最旺盛的經(jīng)絡(luò)， 選取該經(jīng)上的穴位進(jìn)行適宜的刺激可以幫助人體增強(qiáng)陽氣，達(dá)到上肢陰陽的平衡，從而緩解上肢屈肌的痙攣。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦卒中”當(dāng)屬“中風(fēng)”范疇，根據(jù)痙攣期上肢的功能障礙特征，傳統(tǒng)觀點(diǎn)以《內(nèi)經(jīng)》記載“治痿獨(dú)取陽明”理論研究較多[13]，認(rèn)為“太陽為開，陽明為何，而少陽為樞，合折則氣所止息， 而痿疾起矣。 故痿疾者， 取之陽明。 ”

3.2 與Bobath 壓手技術(shù)中期療效的對(duì)比

從結(jié)果可以看出， 在緩解肌張力和提高上肢運(yùn)動(dòng)功能兩方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，說明在治療2 個(gè)月后的中期療效上， 點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴的方法優(yōu)于單獨(dú)的Bobath 壓手技術(shù)。 分析原因，我們認(rèn)為單獨(dú)的Bobath 壓手技術(shù)只能通過被動(dòng)的牽伸和關(guān)節(jié)擠壓，產(chǎn)生即刻的效應(yīng)。 然而，在日常生活中，影響患者肌張力的因素很多，諸如：情緒緊張、聯(lián)合反應(yīng)、患側(cè)的共同運(yùn)動(dòng)、低溫、構(gòu)音障礙等，所以往往患者剛通過治療緩解的痙攣，因?yàn)樯鲜龅脑蛴謺?huì)出現(xiàn)，久而久之陷入惡性循環(huán)。而點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴可以在抑制屈肌的同時(shí)， 提高伸肌的興奮性， 并且直接刺激伸肌肌腹或肌腱附近的穴位誘發(fā)伸肌的隨意收縮， 配合之后的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練加以鞏固， 使患者真正重新獲得對(duì)肌肉的控制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，一個(gè)穴位的點(diǎn)按不能完成痙攣部位的治療， 只有通過點(diǎn)按手陽明經(jīng)的其它相關(guān)聯(lián)的穴位和點(diǎn)按手法的應(yīng)用，才能完成治療疾病的過程。對(duì)于緩解偏癱上肢屈肌痙攣模式不能只單純地點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴，在點(diǎn)按穴位的同時(shí)， 通過刺激穴位誘發(fā)或促進(jìn)上肢伸肌的興奮性， 從而通過拮抗肌之間的交互抑制作用來降低上肢屈肌的肌張力， 并通過運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練建立起正常的運(yùn)動(dòng)模式， 從根本上解決偏癱側(cè)上肢屈肌張力占優(yōu)勢(shì)的問題。

3.3 選穴的原則和點(diǎn)按手法的要點(diǎn)

我們?cè)谶x穴上主要依據(jù)以下2 個(gè)原則： ①首選原穴與五輸穴中位于肘關(guān)節(jié)附近的合穴，如“合谷”穴是手陽明經(jīng)的原穴，原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的腧穴?！啊夺樉募滓医?jīng)》：痱痿臂腕不用，唇吻不用，合谷主之”，合谷的主治就有“指攣，手指屈伸不得，臂痛，上肢不遂”，都說明了手陽明經(jīng)原穴“合谷” 在緩解偏癱上肢屈肌痙攣中所發(fā)揮的作用。 手三里穴是治“手臂不仁，肘攣不伸”和“肘臂酸痛，屈伸難”的要穴，在古代文獻(xiàn)中多有記載[14]。②優(yōu)先選取上肢伸肌肌腹或肌腱在骨骼附著點(diǎn)附近的穴位。 如手五里在肱骨橈側(cè)，為肱橈肌起點(diǎn)，外側(cè)為肱三頭肌前緣。對(duì)于點(diǎn)按穴位的手法，我們強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合，輕重相宜”。 當(dāng)患者靜止不動(dòng)時(shí)，此時(shí)患者是被動(dòng)地接受治療師手法的刺激， 目的是先把過高的肌張力降下來。此時(shí)，治療師宜用重手法點(diǎn)按手陽明經(jīng)和其主要的穴位， 以強(qiáng)刺激為主，每個(gè)穴位點(diǎn)按必須使患者“得氣”，使之產(chǎn)生酸、脹、麻、攛的感覺，直至治療師感覺到患者相關(guān)的肌肉張力明顯下降為止。 之后患者進(jìn)行主動(dòng)的肢體活動(dòng)時(shí)，如伸肘，此時(shí)，點(diǎn)按穴位的目的是提高伸肌的興奮性，誘導(dǎo)肌肉產(chǎn)生收縮。 所以，此時(shí)點(diǎn)按手法應(yīng)快速、短促、準(zhǔn)確，同時(shí)可配合一些針對(duì)肌腱的彈撥手法。在患者伸肘同時(shí)，不斷地點(diǎn)按穴位，保持肱三頭肌興奮。

綜上所述，2 種方法均可緩解偏癱上肢屈肘肌群痙攣， 點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴在即刻療效上與Bobath 壓手法相似，在臨床應(yīng)用時(shí)，2 種方法可以相互補(bǔ)充。 在中期療效上點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴優(yōu)于Bobath 壓手法，同時(shí)本研究證實(shí)上肢痙攣的緩解與運(yùn)動(dòng)功能的提高是同步的。因此，點(diǎn)按手陽明經(jīng)經(jīng)穴結(jié)合以Bobath 技術(shù)為核心的上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練， 對(duì)緩解偏癱上肢屈肘肌群痙攣有顯著的療效和治療價(jià)值，值得臨床推廣。

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