預(yù)防PICC置管時異位入頸內(nèi)靜脈的改進方法

黎逢弟 陳其欣 練國香 梁紅梅

預(yù)防PICC置管時異位入頸內(nèi)靜脈的改進方法

黎逢弟 陳其欣 練國香 梁紅梅

目的：探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管時預(yù)防導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的有效方法。方法：將2012年10月～2014年3月我院160例行PICC置管患者隨機等分為對照組和試驗組，對照組采用常規(guī)的患者上肢外展與軀干呈90°體位，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達肩部時采用偏頭法；試驗組送管前對導(dǎo)管進行塑形、當(dāng)導(dǎo)管頭端送至肩峰時再采用舉臂貼頭體位。置管后比較導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率。結(jié)果：試驗組導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在PICC置管時采用對導(dǎo)管塑形和舉臂貼頭法能明顯降低導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管異位；頸內(nèi)靜脈

化療是治療腫瘤的重要手段之一。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為化療提供了安全的輸注管道，但在PICC置管時，容易發(fā)生導(dǎo)管異位。據(jù)報道導(dǎo)管異位的發(fā)生率為 6.63%～24.6%，其中頸內(nèi)靜脈的異位為3.31%～12.3%[1]，而臨床工作中在非B超引導(dǎo)下置管，頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率比報道數(shù)據(jù)要高。2013年1月至今，我們對PICC置管的方法進行了改進，明顯降低了導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年10月～2014年3月行PICC置管160例患者為研究對象，男89例，女71例。年齡27～63歲，平均年齡49.2歲。乳腺癌67例，肺癌30例，胃癌29例，結(jié)腸癌27例，鼻咽癌3例，淋巴瘤2例，骨髓瘤2例。經(jīng)貴要靜脈穿刺置管101例，正中靜脈42例，頭靜脈17例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上肢淺靜脈(貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈)穿刺者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺者，上腔靜脈壓迫綜合征患者，乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)穿刺患者，頸部疾患、意識不清或無法配合偏頭法者。將患者隨機等分為對照組和試驗組，兩組患者在性別、年齡、疾病等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均選相同廠家提供的4F成人瓣膜式PICC導(dǎo)管，該導(dǎo)管的正面標(biāo)識有刻度，背面沒有標(biāo)識刻度，其瓣膜開口在導(dǎo)管的背面，瓣膜的前段為導(dǎo)管的頭端，瓣膜的后段為導(dǎo)絲的頭端。兩組的操作者條件：(1)接受過正規(guī)的PICC專題培訓(xùn)。(2)取得廣東省護理學(xué)會置管認證資格。(3)既往進行過60例以上PICC置管操作。(4)護師以上職稱。

1.2.1 對照組 置管方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作流程進行。患者取平臥位，穿刺時及送導(dǎo)管時均保存穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90°，當(dāng)導(dǎo)管頭端進入肩部時，由助手協(xié)助患者采取偏頭法，即患者的頭轉(zhuǎn)向穿刺一側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈，將導(dǎo)管送到預(yù)測的長度。

1.2.2 試驗組 置管方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作流程進行?；颊呷∑脚P位，穿刺時穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90°，并進行以下改進：(1)除了測量上臂圍和預(yù)計置管長度外，還要測量穿刺點至肩峰的長度。(2)建立最大無菌區(qū)域： 消毒范圍較常規(guī)擴大，包括整個上肢，鋪無菌巾范圍包括肩下。(3)對導(dǎo)管塑形。進行導(dǎo)管預(yù)沖后，用左手示指和拇指固定導(dǎo)管前端5 cm刻度處，右手示指在導(dǎo)管的正面、拇指放在導(dǎo)管的背面，相當(dāng)于瓣膜后導(dǎo)絲的頭端2～3 cm處，使導(dǎo)絲頭端向?qū)Ч鼙趁鎻澫?，然后再用生理鹽水浸泡導(dǎo)管。(4)舉臂貼頭。當(dāng)導(dǎo)管頭端送至肩峰長度時，由助手握住患者的腕部，囑患者配合將上肢上舉，使上肢與軀干成平行，再把患者頭部靠近上肢，使耳朵緊貼上臂，在助手移動患者上肢時，操作者須固定好導(dǎo)管，并在無菌區(qū)內(nèi)操作，然后操作者將導(dǎo)管送到預(yù)測的長度，恢復(fù)至穿刺時的位置。

1.3 評價指標(biāo) 兩組患者置管后均進行胸部X線檢查確認導(dǎo)管頭端的位置，胸部X線結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈內(nèi)，而進入頸內(nèi)靜脈即為導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，統(tǒng)計兩組導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈情況比較

3 討 論

3.1 導(dǎo)管異位的原因 PICC導(dǎo)管異位是指置管后拍攝胸片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈，而進入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟其他部位[2]。PICC導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的原因：與穿刺血管的選擇、患者血管的個體差異、送管時患者的體位、 穿刺者的操作經(jīng)驗和靜脈的解剖特點有關(guān)。文獻報道[3]，導(dǎo)管異位與患者體位配合不佳，達不到有效阻斷頸內(nèi)靜脈有關(guān)。另一方面，頸內(nèi)靜脈的解剖特點為導(dǎo)管誤入提供了有利條件。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)頸靜脈角為79.4°[4]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時，有進入頸內(nèi)靜脈的可能。

3.2 導(dǎo)管異位的后果 PICC導(dǎo)管頭端的位置直接影響到化療的持續(xù)性。導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈后不及時正位或正位不成功，可導(dǎo)致顱內(nèi)神經(jīng)損傷、靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，不但增加了患者的痛苦，而且降低了患者對護士的信任度，增加了操作者的心理壓力。在進行導(dǎo)管正位時，不斷調(diào)整導(dǎo)管位置可對血管造成機械性刺激和損傷，引起機械性靜脈炎的發(fā)生，導(dǎo)管未到達上腔靜脈，也容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生[6]。

3.3 預(yù)防導(dǎo)管異位的方法 置管靜脈的選擇原則：首選貴要靜脈，次選肘正中，最后選頭靜脈；而左右上肢，應(yīng)首選右側(cè)，再選左側(cè)。采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，能降低導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈[7]。但指壓時容易刺激頸靜脈竇，引起患者不適，操作者手法不熟練時未能達到預(yù)期目的。傳統(tǒng)的方法是，當(dāng)導(dǎo)管頭端送至肩部時，采用“偏頭法”來阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，采用傳統(tǒng)的體外送管，導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率仍高。據(jù)張紅等[8]報道，72.73%的導(dǎo)管異位發(fā)生在頸內(nèi)靜脈。因此，在PICC置管過程中，主要是預(yù)防導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。本研究中，試驗組在送導(dǎo)管前對導(dǎo)管進行塑形，使導(dǎo)絲順勢向下，當(dāng)導(dǎo)管頭端送至肩峰時，再采用舉臂貼頭體位，其目的是使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角，而加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度、形成較大的鈍角，使導(dǎo)管更容易進入頭臂靜脈，最終順利到達上腔靜脈。結(jié)果顯示，試驗組導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率為3.75%，明顯低于對照組13.75%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在PICC置管時采用對導(dǎo)管塑形和舉臂貼頭法能明顯降低導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 何明霞.PICC導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防和正位的相關(guān)研究[J].醫(yī)藥前沿，2013(29)：47-48.

[2] 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志，2009，44(6):526-528.

[3] 王春蘭,張美英,張婉萍，等.PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進[J].中華護理雜志,2010,45(6):560-561.

[4] 張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：883-884.

[5] 王 巖，乙蘇北，康 娜，等.1例PICC導(dǎo)管2次異位的護理[J].護理研究，2008，22(5B):1292.

[6] 石 英,李艷華，易健華，等.PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防與正位處理研究進展[J].護理學(xué)報，2012,19(2A):21-24.

[7] 付艷枝,戴德蘭,張海霞,等.指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2011,26(4):348-349.

[8] 張 紅，馬淑玲，董 靜，等.PICC置管導(dǎo)管異位的發(fā)生情況及相關(guān)因素分析[J].護理管理雜志,2011,11(3):203-204.

(本文編輯 馮曉倩)

The improvement method of preventing PICC catheter heterotopia into the internal jugular vein

LI Feng-di,CHEN Qi-xin,LIAN Guo-xiang,et al

(Gaoyao People′s Hospital of Zhaoqing City Guangdong Province,Gaoyao 526040)

Objective:To explore the effective method of preventing tube ectopic into the internal jugular vein for Peripherally inserted central catheters (PICC).Methods:160 patients with PICC were randomly divided into the control group and experimental group,80 cases of each group.In the control group,a position of 90° abduction was adopted between upper limb and the trunk，when the catheter tip reached the shoulders,the patients were turned over with their heads to the side.While in the experimental group,the catheter was shaping before intubation,and the patients raise their arms and close the heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.After catheter,the comparison was made with the incidence of catheter ectopic.Results:The incidence of catheter heterotopia in experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:It can reduce the incidence of heterotopia into the internal jugular vein catheter with shaping the catheter before intubation,and raise the patients′ arms and close their heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.It is worthy of clinical application.

Peripherally inserted central catheter；Catheter heterotopia;Internal jugular vein

526040 高要市 廣東省肇慶市高要人民醫(yī)院腫瘤科

黎逢弟：女，本科,副主任護師

2014-04-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.005